جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Karen Head, Lee Yee Chong, Patorn Piromchai, Claire Hopkins, Carl Philpott, Anne GM Schilder et al . Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-199-fa.html
پیشینه
این بررسی یکی از بررسی‌های شش‎گانه درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است که منجر به گرفتگی بینی، ترشحات بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌شود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. از آنتی بیوتیک سیستمیک و موضعی با هدف بین بردن عفونت در کوتاه‌مدت (و گاه برای کاهش التهاب در درازمدت)، به منظور طبیعی کردن موکوس بینی و بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‎شود.
اهداف
بررسی تأثیرات آنتی‌بیوتیک سیستمیک و موضعی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.
روش های جستجو
متخصص اطلاعات مرکز تخصصی گوش و حلق و بینی کاکرین (The Cochrane ENT) وظیفه جست‌وجوی اطلاعات را در این مراکز به شرح زیر بر عهده داشت: کارآزمایی‌های ثبت‌شده در مرکز ENT؛ مرکز ثبت‌نام کارآزمایی‌های کنترل‌شده (CENTRAL 2015، شماره 8)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و سایر منابع برای کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده.
تاریخ جست‌وجو: 29 سپتامبر 2015.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی کنترل شده (RCT) با دوره پیگیری حداقل سه‌ماهه که درمان با آنتی‌بیوتیک سیستمیک یا موضعی را با (الف) دارونما یا (ب) بدون درمان یا (ج) سایر مداخلات دارویی مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما روندهای روش‌شناختی استاندارد مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: کیفیت زندگی سلامت‌محور (HRQL) مرتبط با یک بیماری خاص، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و شایع‌ترین عارضه جانبی یعنی اختلال در دستگاه گوارش. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، درجه و نمره سی‌تی اسکن و عوارض جانبی مانند واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا التهاب پوستی) و آنافیلاکسی یا سایر واکنش‌های بسیار جدی. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از GRADE استفاده کردیم. این موارد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.
نتایج اصلی
ما 5 کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل‌شده (293 شرکت‌کننده) را بررسی کردیم که در همه آنها آنتی‌بیوتیک سیستمیک با دارونما یا مداخله دارویی دیگر مقایسه شده بود.
تنوع در ویژگی‌های این مطالعه کار مقایسه را دشوار ساخته بود. چهار مطالعه تنها به بزرگسالان و یک مطالعه نیز به کودکان اختصاص داشت. در سه مطالعه، از ماکرولید، در یک مطالعه از تتراسایکلین و در یک مطالعه دیگر نیز از یک آنتی‌بیوتیک نوع سفالوسپورین استفاده شده بود. سه مطالعه صرفا به بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی اختصاص داشت. در یک مطالعه، بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی و در یک مطالعه دیگر نیز آمیزه‌ای از بیماران با پولیپ و بدون پولیپ بینی حضور داشتند. در سه مطالعه، بررسی وضعیت بیماران به مدت 10 تا 12 هفته پس از پایان درمان ادامه یافت.
آنتی‌بیوتیک سیستمیک در مقایسه با دارونما
در سه مطالعه، استفاده از آنتی‌بیوتیک در مقایسه با دارونما بررسی شده بود (176 شرکت‌کننده).
در یک مطالعه (64 شرکت‌کننده، بدون پولیپ) کیفیت زندگی سلامت‌محور مرتبط با یک بیماری خاص با استفاده از SNOT-20 (صفر تا 5، صفر برابر با بهترین کیفیت زندگی) گزارش شد. در پایان مدت درمان (سه ماه) نمره SNOT-20 در گروه دریافت‌کننده آنتی‌بیوتیک ماکرولید کمتر از گروه دریافت‌کننده دارونما (تفاضل میانگین (MD): 0.54 - امتیاز؛ 95٪ فاصله اطمینان (Cl): 0.98 - تا 0.10 - ) و متناظر با اندازه اثر متوسط به نفع آنتی‌بیوتیک بود (شواهد با کیفیت متوسط). سه ماه پس از درمان، اینکه آیا تفاوتی بین دو گروه پدید آمد یا خیر، نامعلوم بود.
با انجام یک مطالعه (33 شرکت‌کننده با پولیپ) اطلاعات مربوط به اختلالات گوارشی و واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا سوزش و التهاب پوست) پس از یک دوره کوتاه مصرف آنتی‌بیوتیک تتراسایکلین در مقایسه با دارونما به دست آمد. ما چندان اطمینان نداریم که آیا آنتی‌بیوتیک‌ها ارتباطی با افزایش اختلالات گوارشی (خطر نسبی (RR): 1.36؛ 95٪ فاصله اطمینان (Cl): 0.22 تا 8.50) یا سوزش پوست (RR: 6.67؛ 95٪ فاصله اطمینان (Cl): 0.34 تا 128.86) داشتند یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
آنتی‌بیوتیک سیستمیک همراه با شست‌وشو با آب نمک و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دارونما همراه با شست‌وشو با آب نمک و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی
در یک مطالعه (60 شرکت‌کننده، برخی با پولیپ و برخی بدون پولیپ) مصرف یک دوره سه‌ماهه آنتی‌بیوتیک ماکرولید با دارونما مقایسه شده بود. همه شرکت‌کنندگان از شستشو با آب نمک و 70% آنان نیز از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند. کیفیت زندگی سلامت‌محور مرتبط با یک بیماری خاص طبق SNOT-22(صفر تا 110، صفر برابر با بهترین کیفیت زندگی) گزارش شده بود. تفسیر داده‌ها کار دشواری بود (انحراف شدید و عدم تعادل پایه) و معلوم نیست که آیا در هر نقطه زمانی تفاوت چشمگیری وجود داشت یا خیر (شواهد با کیفیت پایین). به منظور ارزیابی شدت بیماری طبق گزارش بیمار، شرکت‌کنندگان براساس مقیاس پنج امتیازی درجه‌بندی شدند (از 2- برای «به شدت بد» تا 2 برای «درمان‌شده») و به این ترتیب تأثیر درمان در پایان دوره درمان (سه ماه) سنجیده شد. برای بهبود نشانه‌های بیماری تفاوتی بین گروه مصرف‌کننده آنتی‌بیوتیک‌ و گروه مصرف‌کننده دارونما مشاهده نشد (RR: 1.50؛ 95٪ فاصله اطمینان (Cl): 0.81 تا 2.79) و کیفیت شواهد بسیار پایین بود، هرچند افرادی نیز بودند که پس از درمان با آنتی‌بیوتیک احساس بدتری داشتند. هیچ تفاوت قابل‌توجه‌ای در میزان اختلالات گوارشی بین دو گروه مشاهده نشد (RR: 1.07؛ 95٪ فاصله اطمینان (Cl): 0.16 تا 7.10). HRQL عمومی با استفاده از پرسشنامه SF-36 اندازه‌گیری شد. نویسندگان اظهار داشتند که در پایان دوره درمان (12 هفته) یا دو هفته پس از آن، هیچ تفاوتی بین دو گروه دیده نشد.
آنتی‌بیوتیک سیستمیک در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای داخل بینی
در یک مطالعه (43 شرکت‌کننده بدون پولیپ)، یک دوره سه ماهه مصرف آنتی‌بیوتیک ماکرولید با مصرف کورتیکواستروئیدهای داخل بینی مقایسه شد. شدت بیماری طبق گزارش بیمار با استفاده از نمره نشانه ترکیبی (صفر تا 40؛ صفر برابر با بدون نشانه) ارزیابی شد. بسیار نامشخص است که بگوییم چنانچه شدت بیماری طبق گزارش بیمار، بین گروه‌ها مشابه باشد، آیا این نشانه وجود تفاوت است یا خیر (MD: 0.32 - ؛ 95٪ فاصله اطمینان (Cl): ‌2.11 تا 1.47؛ شواهد با کیفیت پایین).
مصرف آنتی‌بیوتیک سیستمیک در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی
در یک مطالعه (28 شرکت‌کننده با پولیپ)، دوره کوتاه‌مدت مصرف آنتی‌بیوتیک تتراسایکلین (مدت زمان مشخص نیست، حدود 20 روز) با یک دوره 20 روزه مصرف کورتیکواستروئیدهای خوراکی مقایسه شد. ما نمی‌توانستیم داده‎های مربوط به هر یک از پیامدهای اثربخشی اولیه را استخراج کنیم. با توجه به اینکه نتایج به دست آمده از این پیامدها در بین گروه‌ها مشابه بودند (شواهد با کیفیت پایین)، معلوم نیست که آیا در اختلالات گوارشی (RR: 1؛ 95٪ فاصله اطمینان (Cl): ‌0.16 تا 6.14) یا التهاب پوستی (RR: 2؛ 95٪ فاصله اطمینان (Cl): 0.20 تا 19.62) تفاوتی وجود داشت یا خیر.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما به شواهد کافی دست نیافتیم که نشان دهد در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن مصرف آنتی‌بیوتیک سیستمیک مؤثر است. ما شواهد موجود را درباره بهبود نسبی در کیفیت زندگی مرتبط با بیماری خاص در بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ که به مدت سه ماه آنتی‌بیوتیک ماکرولید مصرف کرده بودند، با کیفیت متوسط ارزیابی کردیم. میزان بهبود، متوسط بود (0.5 امتیاز در مقیاس پنج امتیازی) و تنها در پایان دوره سه ماهه درمان دیده شد. تا سه ماه بعد از آن، هیچ تفاوتی مشاهده نشد.
با وجود این درک کلی که آنتی‌بیوتیک‎ها می‌توانند عوارض جانبی مانند اختلالات گوارشی داشته باشند، نتایج در این بررسی بسیار نامشخص بودند، زیرا مطالعات در ابعاد کوچک صورت گرفته و تنها به گزارش چند رویداد بسنده شده بود.
هیچ‌یک از کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده مربوط به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، معیارهای مورد نظر را برآورده نکردند.
در این زمینه، به تحقیقات بیشتر به ویژه ارزیابی پیامدهای درازمدت و عوارض جانبی نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
تجویز آنتی‌بیوتیک سیستمیک و موضعی برای درمان رینوسینوزیت مزمن
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به منافع و مضرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (از طریق خوراکی) و موضعی (از طریق بینی) را در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بررسی کردیم.

پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل 12 هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند که مشخصه آن بروز تورم‌های انگورمانند در دیواره بینی طبیعی در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است.

ویژگی‌های مطالعه
ما تعداد 5 کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده را جمعا با 293 شرکت‌کننده بررسی کردیم. مطالعات انجام شده در ابعاد کوچک انجام شده بودند (43 تا 79 شرکت‌کننده). چهار مطالعه به بزرگسالان و پنجمین مطالعه به کودکان اختصاص داشت. سه مطالعه فقط شامل افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، یک مطالعه شامل ترکیبی از افراد با پولیپ و بدون پولیپ و مطالعه آخر فقط شامل افراد با پولیپ بود. در همه این مطالعات از انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی استفاده شده بود. هیچ‌کدام از این مطالعات به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی اختصاص نداشت. آنتی‌بیوتیک‌های ارائه‌شده به بیماران یا عوامل ضد میکروبی بودند یا ضدالتهابی و برای دوره‌های زمانی متفاوت به‌کار رفته بودند، هر چند در تمام موارد توانستیم پیامدهای پس از دوره سه‎ماهه را بررسی کنیم. آنتی‌بیوتیک‌ها با دارونما، با استروئیدهای داخل بینی یا با استروئیدهای خوراکی مقایسه شدند. در یک مطالعه، از آنتی‌بیوتیک به‌مثابه درمان مکمل علاوه بر شست‌وشوی بینی با آب نمک استفاده شد و اکثر افراد حاضر در این مطالعه نیز استروئید داخل بینی را به کار بردند.

نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
هنگام مقایسه با یک دارونما (سه مطالعه)، کیفیت شواهد در یک مطالعه در حد متوسط بود. این امر یعنی اینکه ممکن است در کیفیت زندگی سلامت‌محور مرتبط با یک بیماری خاص (HRQL) همراه با تجویز آنتی‌بیوتیک خوراکی به افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن (بدون پولیپ) در پایان مدت درمان (سه ماه) بهبود حاصل شده باشد، اما مشخص نیست که آیا HRQL همچنان سه ماه پس از آن نیز بهبود یافته یا خیر. ممکن است مصرف آنتی‌بیوتیک موجب افزایش میزان اختلالات گوارشی و واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا التهاب پوست) شده باشد، اما ما در این‌باره‌ بسیار نامطمئن هستیم و کیفیت شواهد بسیار پایین است.
در یک مطالعه، آنتی‌بیوتیک به همراه شست‌وشوی بینی با آب نمک و مصرف استروئیدهای داخل بینی (در مقایسه با دارونما به اضافه شست‌وشوی بینی با آب نمک و مصرف استروئیدهای داخل بینی) استفاده شده بود. معلوم نیست که آیا تفاوت مهمی در کیفت زندگی سلامت‌محور مرتبط با یک بیماری خاص پس از درمان (سه ماه) یا در سه ماه پس از پایان درمان وجود داشته یا خیر (شواهد با کیفیت پایین). ممکن است افراد بیشتری در گروه مصرف‌کننده آنتی‌بیوتیک باشند که در پایان دوره درمان احساس «بهبود» کرده باشند، اما افراد دیگری هم وجود داشته‌اند که نشانه‌های بدتری را در هر دو گروه از خود بروز داده‎اند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). بسیار نامشخص است که آیا تفاوتی در اختلالات گوارشی بین دو گروه وجود داشته یا خیر.
با مقایسه استروئید داخل بینی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن (بدون پولیپ)، نمی‌توان با قطعیت گفت که آیا تفاوتی در شدت بیماری (با استفاده از نمره ترکیبی برای چهار نشانه متفاوت) بین گروه‌های مصرف‌کننده آنتی‌بیوتیک‌ و استروئید داخل بینی در یک مطالعه وجود داشته یا خیر (شواهد با کیفیت پایین). درباره عوارض جانبی نیز هیچ‌گونه اطلاعاتی ارائه نشد.
با انجام یک مطالعه که طی آن به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها با استروئیدهای خوراکی پرداخته شده بود (در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ) هیچ‌گونه نتیجه اثربخشی که بتوان آن را به کار گرفت، ارائه نشد. معلوم نبود که آیا تغییری در اختلالات گوارشی یا تحریک پوست در گروه مصرف‌کننده آنتی‌بیوتیک پدید آمده یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در هیچ یک از این مطالعات، گزارشی درباره هرگونه عوارض جانبی جدی مشاهده نشد.

نتیجه‌گیری
در خصوص مؤثر بودن آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن، به شواهد بسیار اندکی دست یافتیم. ما کیفیت شواهد مربوط به بهبود نسبی را در کیفیت زندگی سلامت‌محور مرتبط با یک بیماری خاص در بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ که به مدت سه ماه آنتی‌بیوتیک ماکرولید دریافت کرده بودند، در حد متوسط ارزیابی کردیم. میزان بهبود، در حد متوسط بود (0.5 امتیاز در مقیاس پنج امتیازی) و همین مقدار نیز تنها در پایان سه ماه درمان دیده شد. تا سه ماه بعد از پایان دوره درمان هیچ تغییری مشاهده نشد.
با وجود اجماع کلی از اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها عوارض جانبی مانند اختلالات گوارشی به همراه دارند، نتایج به دست آمده در این بررسی بسیار نامشخص بودند، زیرا مطالعات در ابعاد کوچک انجام شده و تنها به گزارش چند رویداد بسنده شده بود.
در این زمینه به تحقیقات بیشتر به ویژه ارزیابی پیامدهای درازمدت و عوارض جانبی نیاز است.

(2591 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (79 دریافت)    

پذیرش: 1394/7/7 | انتشار: 1395/2/7