جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Carina Benstoem, Christian Stoppe, Oliver J Liakopoulos, Julia Ney, Dirk Hasenclever, Patrick Meybohm et al . Remote ischaemic preconditioning for coronary artery bypass grafting (with or without valve surgery). 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1943-fa.html
پیشینه
با وجود پیشرفت‌های قابل توجه در راهبردهای محافظت از میوکارد، بای‌پس گرافت عروق کرونر (CABG ؛Coronary Artery Bypass Grafting) همچنان با عوارض شدیدی همراه است. گزارش شده که پیش‌شرط ایسکمیک دوردست (RIPC ؛Remote Ischaemic Preconditioning) آسیب‌های رپرفیوژن (Reperfusion) را در افراد تحت جراحی قلب کاهش و پیامد بالینی را بهبود می‌بخشد. بااین‌حال، کمبود اطلاعات ترکیب شده و نیاز به مرور شواهد فعلی به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) وجود دارد.
اهداف
ارزیابی منافع و آسیب‌های پیش‌شرط ایسکمیک دوردست در افراد تحت بای‌پس گرافت عروق کرونر، با یا بدون عمل جراحی دریچه قلب.
روش های جستجو
در می سال 2016، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و Web of Science را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین ClinicalTrials.gov و ICTRP و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP ؛International Clinical Trials Registry Platform) را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین فهرست منابع مطالعات انتخاب شده را کنترل کردیم. ما محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما RCTهایی را انتخاب کردیم که در آن‌ها افراد برای CABG (با یا بدون عمل جراحی دریچه قلب) به صورت تصادفی برای دریافت مداخله RIPC یا درمان ساختگی قبل از عمل جراحی برنامه‌ریزی شده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود پرداختند، داده‌ها را استخراج و آن‌ها را از نظر دقت بررسی کردند. ما میانگین تفاوت (MD)، میانگین تفاوت استاندارد شده (SMDs) و خطر نسبی (RR) را با استفاده از مدل اثرات تصادفی محاسبه کردیم. با استفاده از روش‌شناسی سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها)، کیفیت شواهد حاصل از کارآزمایی‌ها را برای تمام پیامدهای اولیه ارزیابی کردیم. ما ارزیابی «خطر سوگیری» (bias) را برای تمام مطالعات کامل کرده و تجزیه‌وتحلیل حساسیت را با حذف مطالعاتی که در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری برای تولید توالی، پنهان‌سازی تخصیص و داده‌های ناقص پیامد قضاوت شدند، انجام دادیم. ما برای داده‌های گمشده با نویسندگان تماس گرفتیم. نقاط پایانی اولیه ما عبارت بودند از: 1) نقطه پایانی ترکیبی (از جمله مرگ‌ومیر به هر علت، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده یا هر نوع استروک جدید، یا هر دو) 30 روز پس از عمل جراحی ارزیابی شد، 2) تروپونین T قلبی (ng/L، cTnI) در 48 ساعت و 72 ساعت و سطح زیر منحنی (AUC) به مدت 72 ساعت (μg / L) پس از عمل جراحی، و 3) تروپونین I قلبی (ng/L، cTnI) در 48 ساعت، 72 ساعت و سطح زیر منحنی (AUC) در 72 ساعت (μg / L) پس از عمل جراحی.
نتایج اصلی
ما 29 مطالعه را شامل 5392 شرکت‌کننده انتخاب کردیم (میانگین سنی 64 سال، محدوده سنی 23 تا 86 سال، 82% مرد). بااین‌حال، به دلیل تناقض موجود در تعریف پیامد و گزارش‌دهی، مطالعات اندکی داده‌ها را برای متاآنالیز به اشتراک گذاشتند. به‌طور کلی، خطر سوگیری از پایین تا خطر بالای سوگیری در مطالعات انتخاب شده متفاوت بود، و جزئیات ناکافی برای قضاوت در چندین مورد ارائه شد. با توجه به وجود ناهمگونی آماری متوسط یا بالا، عدم دقت نتایج یا محدودیت در طراحی مطالعات فردی، کیفیت شواهد پیامدهای کلیدی از متوسط تا پایین بود.
در مقایسه با بدون RIPC، ما متوجه شدیم که RIPC هیچ اثر درمانی بر نرخ نقطه پایانی کامپوزیت (ترکیبی) ندارد، RR: 0.99 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.25)؛ 2 مطالعه؛ 2463 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط. تصادفی‌سازی شرکت‌کنندگان برای RIPC اثر معادل یا بهتری بر میزان آزاد شدن cTnTدر 72 ساعت پس از جراحی با ​SMD: 0.32- نشان داد (95% فاصله اطمینان (CI): 0.65- تا 0.00)؛ 3 مطالعه؛ 1120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط، و به عنوان AUC 72 ساعت با SMD: 0.49- بیان شد (95% فاصله اطمینان (CI): 0.96- تا 0.02-)؛ 3 مطالعه؛ 830 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط. ما نتایج مشابهی را به نفع RIPC برای انتشار cTnI اندازه‌گیری شده در 48 ساعت با SMD: -0.21 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.40- تا 0.02-)؛ 5 مطالعه؛ 745 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ و اندازه‌گیری شده در 72 ساعت پس از جراحی با ​SMD: 0.37- یافتیم (95% فاصله اطمینان (CI): 0.59- تا 0.15-)؛ 2 مطالعه؛ 459 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط. تمام پیامدهای اولیه دیگر تفاوتی را بین گروه‌ها نشان ندادند (انتشار cTnT اندازه‌گیری شده در 48 ساعت با SMD: 0.14-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33- تا 0.06؛ 4 مطالعه؛ 1792 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین و انتشار cTnT اندازه‌گیری شده در AUC 72 ساعت با SMD: 0.17-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48- تا 0.14؛ 2 مطالعه؛ 159 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ما هم‌چنین تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر مرگ‌ومیر به هر علت پس از 30 روز، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده پس از 30 روز، هر نوع استروک جدید پس از 30 روز، نارسایی حاد کلیوی پس از 30 روز، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (روزها)، هر گونه عوارض و اثرات جانبی مربوط به پیش‌شرط ایسکمیک نیافتیم. ما بسیاری از پیامدهای بیمارمحور / متمرکز بر سالوتوژنیک (Salutogenic) را ارزیابی نکردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما شواهدی را مبنی بر این‌که RIPC اثر درمانی بر پیامدهای بالینی دارد، نیافتیم (به عنوان یک نقطه پایانی ترکیبی شامل مورتالیتی به هر علت، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده یا هر نوع استروک جدید، یا هر دو، که در 30 روز پس از عمل جراحی ارزیابی شد، اندازه‌گیری شد). شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد RIPC اثر درمانی بر نرخ نقطه پایان کامپوزیت، از جمله مرگ‌ومیر به هر علت، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده یا هر نوع استروک جدیدی که در 30 روز پس از عمل جراحی بررسی شد یا هر دو، ندارد. ما شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان داد RIPC، انتشار (آزادسازی) cTnT را که در 72 ساعت پس از عمل جراحی اندازه‌گیری و به عنوان AUC (72 ساعت) بیان شد، کاهش می‌دهد. شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد RIPC میزان انتشار cTnI را در 48 ساعت کاهش می‌دهد و 72 ساعت پس از عمل جراحی اندازه‌گیری می‌شود. انجام مطالعات طراحی شده با اندازه کافی، به ویژه مطالعات متمرکز بر عوامل موثر، به عنوان مثال با توجه به مدیریت بی‌حسی، تشویق می‌شوند و باید به‌طور سیستماتیک داروهای رایج مصرف شده را توسط افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی تجزیه‌وتحلیل کند.
خلاصه به زبان ساده
اثرات پیش‌شرط ایسکمیک دوردست در بیماران تحت بای‌پس گرافت عروق کرونر (با یا بدون عمل جراحی دریچه قلب)
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی پیش‌شرط ایسکمیک دوردست (RIPC، انسداد موقت جریان خون شریانی در یک بازو یا یک پا قبل از عمل جراحی پس از القای بیهوشی) را در افراد تحت بای‌پس گرافت عروق کرونر با یا بدون عمل جراحی بیشتر دریچه قلب مورد بررسی قرار دادیم.

پیشینه
بیماری عروق کرونر (CAD) ناشی از انسداد پیشرفته عروق کرونر است. اگر عروق کرونر به صورت جزئی یا کامل مسدود شوند، نمی‌توانند اکسیژن کافی به قلب برسانند. علائم CAD عبارتند از: تنگی نفس، درد در قسمت فوقانی بدن (مانند بازوها، شانه چپ، پشت و غیره). CAD ممکن است از طریق درمان پزشکی، مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) یا بای‌پس گرافت عروق کرونر (CABG) درمان شود. با وجود پیشرفت‌های قابل توجه در راهبردهای جراحی، عمل جراحی قلب با عوارض شدیدی همراه است. روش‌های متعددی برای کاهش خطر در حین عمل جراحی انجام شده است (هیپوترمی (hypothermia)، راه‌حل‌های کاردیوپلژی (cardioplegic solutions) و محدودیت‌های زمان اجرا). این استراتژی‌ها منجر به کاهش شدید مرگ‌ومیر و موربیدیتی شده است، بااین‌حال بیومارکرهای ایسکمی ‌نشان می‌دهند که آسیب‌های میوکارد پس از عمل جراحی پایدار است. گزارش شده که RIPC این بیومارکرهای ایسکمی ‌را در افراد تحت جراحی قلب کاهش می‌دهد. هدف از این مرور سیستماتیک ارزیابی این موضوع بود که آیا این عمل پیامدهای بالینی را بهبود می‌بخشد یا خیر؟

ویژگی‌های مطالعه
 
ما پایگاه‌های اطلاعاتی علمی ‌را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده بررسی کردیم که در آنها افراد برای CABG (با یا بدون جراحی دریچه قلب) برنامه‌ریزی شده بودند، و به‌طور تصادفی برای دریافت RIPC یا مداخله ساختگی قبل از عمل جراحی اختصاص داده شدند. شواهد تا می 2016 موجود است. ما هیچ منبعی را از سوگیری مرتبط با بودجه مطالعات انتخاب شده شناسایی نکردیم.

نتایج اصلی
ما 29 مطالعه را شامل 5392 شرکت‌کننده شناسایی کردیم (میانگین سنی: 64 سال، محدوده سنی از 23 تا 86 سال، 82% مرد). RIPC پیامدهای بالینی را در افراد تحت درمان با CABG با یا بدون عمل جراحی دریچه قلب بهبود نمی‌بخشد (به عنوان نقطه پایانی کامپوزیت شامل مرگ‌ومیر به هر علت، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده یا هر نوع استروک، یا هر دو، در 30 روز پس از عمل جراحی ارزیابی شد، شواهد با کیفیت متوسط). شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد RIPC میزان انتشار تروپونین T قلبی را که در 72 ساعت و به صورت AUC (72 ساعت) اندازه‌گیری شد، کاهش می‌دهد. شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد میزان انتشار تروپونین I قلبی اندازه‌گیری شده در 48 ساعت و 72 ساعت پس از جراحی در گروه RIPC کمتر از گروه کنترل است. در مورد تروپونین T اندازه‌گیری شده در 48 ساعت و تروپونین I اندازه‌گیری شده به عنوان AUC در 72 ساعت پس از جراحی تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت (شواهد با کیفیت پایین و متوسط). بااین‌حال، این اثر بر بیومارکرها منجر به بهبود پیامد بالینی نمی‌شود.

کیفیت شواهد
 
ما از روش‌های معتبری برای ارزیابی کیفیت شواهد کارآزمایی استفاده کردیم. با توجه به وجود ناهمگونی آماری متوسط یا بالا، عدم دقت نتایج یا به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعات فردی، کیفیت شواهد پیامدهای کلیدی متوسط تا پایین بود.

(531 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (32 دریافت)    

پذیرش: 1395/2/12 | انتشار: 1396/2/15