جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Carisa Petris, Don Liu. Probing for congenital nasolacrimal duct obstruction. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1841-fa.html
پیشینه
انسداد مادرزادی مجرای نازولاکریمال (NLDO ؛congenital nasolacrimal duct obstruction) وضعیت شایعی است که منجر به خروج اشک اضافی در اولین سال زندگی می‌شود. نوزادان به دلیل انسداد سیستم مجرای نازولاکریمال (nasolacrimal duct system)، دچار اشک‌ریزش اضافی یا خروج موکوئید (mucoid discharge) از چشم‌ها شده و این وضعیت منجر به شکنندگی (maceration) پوست پلک‌ها (eyelids) و عفونت‌های موضعی (local infections)، از جمله کنژوکتیویت (conjunctivitis) می‌شود که در این صورت ممکن است نیاز به مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها (antibiotics) باشد. بروز انسداد مجرای نازولاکریمال در اوایل دوران کودکی از 5% تا 20% متغیر است و اغلب بدون نیاز به جراحی برطرف می‌شود. گزینه‌های درمانی برای این وضعیت عبارتند از هریک از درمان‌های محافظه‌کارانه (conservative therapy)، شامل مشاهده (observation) (یا پروب زدن تاخیری (deferred probing))، ماساژ کیسه لاکریمال (lacrimal sac) و آنتی‌بیوتیک‌ها، یا پروب زدن (Probing) مجرای نازولاکریمال برای بازکردن انسداد غشایی (membranous obstruction) در دیستال مجرای نازولاکریمال (distal nasolacrimal duct). عمل پروب زدن ممکن است بدون بیهوشی (anesthesia) در مطب پزشک (office setting) یا تحت بیهوشی عمومی (general anesthesia) در اتاق عمل انجام شود. پروب زدن ممکن است بواسطه باز کردن انسداد غشایی، برای رفع علائم به کار رود؛ با وجود این، این روش در صورتی‌که انسداد ناشی از بیرون‌زدگی استخوانی توربین پایینی (bony protrusion of the inferior turbinate) به داخل مجرای مازولاکریمال باشد یا زمانی که مجرا به دلیل عفونت از جمله داکریوسیستیت‌ (dacryocystitis) دچار ادم (edematous) (تورم (swollen)) شده باشد، ممکن است موفقیت‌آمیز نباشد. به‌علاوه، پیامدهای بالقوه به دنبال پروب زدن عبارت است از ایجاد مسیر اشتباه و آسیب به مجرای نازولاکریمال، درست کردن کانال (canaliculi) و سوراخ‌شدگی (puncta)، خونریزی، لارنگوسپاسم (laryngospasm) یا آسپیراسیون (aspiration).
اهداف
ارزیابی اثرات عمل پروب زدن برای رفع NLDO.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)، که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی است (2016، شماره 8)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 30 آگوست 2016)؛ Embase.com (1947 تا 30 آگوست 2016)؛ PubMed (1948 تا 30 آگوست 2016)؛ LILACS (منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب) (1982 تا 30 آگوست 2016)؛ متارجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده (mRCT) (www.controlled‐trials.com) (تاریخ آخرین جست‌وجو: 14 آگوست 2014)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ (جست‌وجو شده در 30 آگوست 2016) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/search/en)؛ (جست‌وجو شده در 30 آگوست 2016) جست‌وجو کردیم. ما در جست‌وجوی الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، از هیچ‌گونه محدودیت زبانی یا زمانی استفاده نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCTs ؛randomised controlled trails) را وارد مرور کردیم که به مقایسه عمل پروب زدن (در مطب پزشک (office‐based) یا محیط بیمارستان (hospital‐based) تحت بیهوشی عمومی) در مقابل عدم پروب زدن (یا پروب زدن تاخیری) یا سایر مداخلات (مشاهده به‌تنهایی، استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک به تنهایی، یا قطره‌های آنتی‌بیوتیک به‌علاوه ماساژ کیسه نازولاکریمال) پرداخته بودند. ما مطالعاتی را که به مقایسه تکنیک‌های پروب زدن مختلف یا پروب زدن در مقایسه با سایر پروسیجرهای جراحی پرداخته بودند، وارد مرور نکردیم. ما مطالعات صورت گرفته را روی کودکان 3 هفته‌ تا 4 ساله‌ای که ممکن بود مبتلا به اشک‌ریزش و کنژنکتیویت باشند وارد مرور کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به غربالگری مطالعات برای ورود به مرور، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات وارد شده به مرور پرداختند. ما داده‌ها را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager تجزیه‌و‌تحلیل کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما دو RCT را شناسایی کردیم. ما نتوانستیم هیچ‌گونه مطالعه در حال اجرایی را شناسایی کنیم؛ یکی از RCT های واردشده به مرور ثبت شده بود. مطالعات، داده‌های مربوط به 303 چشم متعلق به 242 شرکت‌کننده‌ای را گزارش کرده بودند که دارای انسداد یک‌طرفه (unilateral) یا دوطرفه (bilateral) مادرزادی مجرای نازولاکریمال بودند. برای هر دو مطالعه وارد شده به مرور، مداخلات مقایسه شده عبارت بودند از پروب زدن فوری در مطب پزشک (immediate office‐based probing) برای رفع انسداد مجرا در مقابل پروب زدن تاخیری (deferred probing)، در صورت نیاز، بعد از 6 ماه مشاهده دقیق یا بعد از رسیدن کودک به سنی خاص.
پیامد اولیه مطالعه مروری، موفقیت درمان بعد از 6 ماه، به صورت جزئی در یک مطالعه گزارش شده بود. موفقیت درمان در این مقطع زمانی برای تمامی کودکان در گروه پروب زدن فوری گزارش نشده بود؛ با وجود این 77 چشم از 117 چشمی (66%) که به صورت تصادفی تحت عمل پروب زدن تاخیری قرار گرفته بودند، مشکل آن‌ها بعد از 6 ماه از تصادفی‌سازی رفع شده بود و انسداد 40 چشم (34%) بدون انجام عمل پروب زدن رفع نشده بود. در رابطه با کودکانی که دارای NLDO یک‌طرفه بودند، موفقیت درمان در افرادی که به صورت تصادفی تحت عمل پروب زدن فوری قرار گرفته بودند، نسبت به آن‌هایی که به صورت تصادفی در گروه پروب زدن تاخیری قرار داده شده بودند، اغلب بیش‌تر بود (RR: 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 1.78؛ 163 کودک؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). موفقیت درمان در این مطالعه برای تمامی کودکان 18 ماهه ارزیابی شده بود؛ به عنوان تجزیه‌و‌تحلیل ویژه (ad hoc analysis) در مطالعه وارد شده به مرور، نتایج مربوط به کودکان مبتلا به NLDO یک‌طرفه و دوطرفه به صورت جداگانه ارائه شده بودند (به ترتیب RR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.28 و RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI):: 0.70 تا 1.06؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پایین).
در مطالعه کوچک دیگر (26 چشم از 22 کودک)، تعداد چشم‌های بهبود یافته در طول یک ماه بعد از عمل جراحی پروب زدن فوری در مقایسه با تعداد چشم‌هایی که به صورت تصادفی تحت عمل پروب زدن تاخیری قرار گرفته و بعد از 15 ماه تجزیه‌و‌تحلیل شده بودند، بیش‌تر بود (RR: 2.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.16 تا 5.64). ما اینگونه استنباط کردیم که قطعیت شواهد به دلیل عدم دقت ناشی از کوچک بودن اندازه مطالعه و نگرانی‌های مربوط به خطر ناشی از سوگیری ریزش (attrition bias) پایین بود.
یک مطالعه تعداد کودکانی را که به عمل مجدد نیاز داشتند، گزارش کرده بودند؛ با وجود این، این داده‌ها فقط در مورد گروه پروب زدن فوری گزارش شده بود. 9% از کودکان مبتلا به NLDO یک‌طرفه و 13% از کودکان مبتلا به NLDO دوطرفه به پروسیجرهای درمانی ثانویه (secondary procedures) نیاز داشتند.
یک مطالعه هزینه‌-اثربخشی پروب زدن فوری را در مقابل پروب زدن تاخیری گزارش کرده بود. متوسط هزینه درمان برای پروب زدن فوری کمتر از پروب زدن تاخیری بود؛ با وجود این، این‌که آیا این اختلاف هزینه درست است یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (اختلاف میانگین: USD -139؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 377- تا 94؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط).
عواقب گزارش‌شده ناشی از درمان جدی نبودند. یک مطالعه گزارش کرده بود که هیچ‌گونه عواقبی برای هیچ‌نوع جراحی و هیچ‌گونه رویدادهای جانبی جدی وجود ندارند، در حالی که مطالعه دیگر گزارش کرده بود که خونریزی از سوراخ (punctum) در 20% از تمامی پروب زدن‌ها اتفاق افتاده بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
اثرات و هزینه‌های پروب زدن فوری در مقابل پروب زدن تاخیری برای درمان NLDO با عدم قطعیت همراه است. کودکانی که دارای NLDO یک‌طرفه هستند، ممکن است عمل پروب زدن فوری موفقیت‌آمیزی در مطب پزشک داشته باشند، اگرچه تعداد کودکان کمی در این کارآزمایی‌ها مشارکت کرده و پژوهشگران پیامدها را در مقاطع زمانی متفاوتی بررسی کرده بودند. تعیین ضرورت اجرای این پروسیجر درمانی و زمان بهینه آن برای کمک به درک ما از این مقایسه، نیازمند انجام مطالعات اضافی با قدرت بالاتر و بزرگ‌تر و کارآزمایی‌های بالینی با طرح خوب است.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از پروب برای رفع انسداد مجرای اشک کودک
هدف این مطالعه مروری چیست؟
برخی مواقع کودکان با مجرای اشک مسدود شده (blocked tear duct) به دنیا می‌آیند. هدف از این مطالعه مرور کاکرین این بود که بدانیم آیا برای رفع انسداد مجرای اشک بهتر است با استفاده از یک پروب (probe) به صورت فوری (immediately) اقدام کنیم یا تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد منتظر بمانیم. نویسندگان مطالعه مروری تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیه‌و‌تحلیل کرده و دو مطالعه به دست آورند.

پیام‌های کلیدی
این‌که آیا پروب زدن فوری (immediate probing) نسبت به منتظر ماندن تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد، منجر به موفقیت درمانی بیش‌تری می‌شود یا خیر، شفاف نیست. در کودکانی که فقط یک چشم آن‌ها دارای انسداد است، پروب زدن فوری ممکن است مزایای بیش‌تری نسبت به منتظر ماندن تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد داشته باشد.

چه موضوعی در این مرور مطالعه شد؟
در چشم‌های نوزادان سالم، مجرای اشک یا نازولاکریمال (nasolacrimal) امکان درناژ (drainage) اشک‌ها را فراهم می‌کند. برخی کودکان با مجرای نازولاکریمال مسدودشده متولد می‌شوند که منجر به ایجاد اشک‌ریزان اضافی می‌شود. این وضعیت با عنوان انسداد مادرزادی مجرای نازولاکریمال (NLDO ؛congenital nasolacrimal duct obstruction) شناخته می‌شود. اگرچه این وضعیت اغلب با گذر زمان به صورت خودبه‌خود رفع می‌شود، شانس بروز انواع عفونت‌ها در ناحیه چشم و پلک در کودکان مبتلا به NLDO بیش‌تر است. گزینه‌های درمانی برای NLDO عبارت است از مشاهده مستمر تا فرا رسیدن زمان رفع خودبه‌خودی انسداد، ماساژ مجرای اشکی (زاویه داخلی چشم، با بینی) یا پروب زدن، که کارگذاری یک پروب را در داخل مجرا برای رفع انسداد دربرگیرد. پروب زدن یک پروسیجر درمانی جزئی است که می‌تواند با یا بدون بیهوشی به اجرا درآید. در جالی که پروب زدن ممکن است علائم NLDO را رفع کند، عواقب بالقوه‌ای وجود دارد. هدف از این مطالعه مروری ارزیابی ایمنی و موفقیت‌آمیز بودن عمل پروب زدن برای درمان NLDO مادرزادی و بررسی نتایج آن در حصول موفقیت درمانی بهتر در مقایسه با منتظر ماندن تا رفع خودبه‌خودی انسداد است.

نتایج کلیدی این مطالعه مروری چیست؟
این مطالعه مرروی شامل دو مطالعه با 303 چشم در 242 کودک بود. هر دو مطالعه پروب زدن فوری را در مقابل مشاهده منظم انسداد تا رفع کامل و خودبه‌خودی آن مقایسه کرده بودند. مطالعه اول کودکانی را بررسی کرده بودند که از ناحیه یک یا هر دو چشمشان دچار انسداد بودند. در کودکانی که فقط یکی از چشم‌هایشان دچار انسداد بود، پروب زدن فوری در درمان NLDO بعد از 6 ماه پس از درمان موفقیت‌آمیزتر بود. در کودکانی که هر دو چشم آن‌ها دچار انسداد بود، اثربخشی بیش‌تر پروب زدن فوری در مقایسه با مشاهده (و پروب زدن تاخیری (delayed probing) در صورت عدم رفع خودبه‌خودی انسداد)، شفاف نبود. مطالعه دوم نشان داد کودکانی که تحت عمل پروب زدن فوری قرار گرفته بودند تا 1 تا 3 ماه بعد از پروسیجر درمانی، نسبت به کودکانی که تحت مشاهده منظم و پروب زدن تاخیری قرار گرفته بودند، اغلب بیش‌تر درمان شده بودند. این ممکن است نشان‌دهنده این باشد که پروب زدن نسبت به منتظر ماندن تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد در کودکان مبتلا به NLDO گزینه درمانی بهتری است.
این مطالعه مروری دربرگیرنده دو مطالعه بود که به روش متفاوتی به اجرا درآمده بودند، بنابراین موفقیت‌آمیز بودن بیش‌تر پروب زدن نسبت به منتظر ماندن تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد، قطعی نیست. به نظر نمی‌رسید که استفاده از پروب زدن برای درمان NLDO به طور ذاتی توام با خطر باشد، با وجود این، مطالعات مربوطه کوچک بودند و ممکن است اثرات جانبی نادر بالقوه را شناسایی نکرده باشند. هزینه پروب زدن ممکن است کم‌تر باشد اما به نیاز کودک به استفاده از آنتی‌بیوتیک بعد از درمان بستگی دارد. برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی تطبیقی پروب زدن به عنوان یک گزینه درمانی برای کودکان مبتلا به NLDO مادرزادی به انجام مطالعات بیش‌تری نیاز است.

این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین برای شناسایی مطالعاتی که تا 30 آگوست 2016 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردند.

(882 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (36 دریافت)    

پذیرش: 1395/6/9 | انتشار: 1396/4/21