جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Kayleigh M Kew, Karen Dahri. Long-acting muscarinic antagonists (LAMA) added to combination long-acting beta2-agonists and inhaled corticosteroids (LABA/ICS) versus LABA/ICS for adults with asthma. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-182-fa.html
پیشینه
درمان نگهدارنده با آگونیست‌های بتا 2 و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (LABA/ICS) می‌تواند علائم آسم را بهبود بخشد و باعث کاهش موارد عود بیماری شود، اما گزینه‌های درمانی محدودی برای افرادی که کنترلی با ترکیبات LABA/ICS ندارند، در دسترس است. آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر کلاسی از داروهای استنشاقی هستند که در افراد مبتلا به بیماری‌های انسدادی ریوی مزمن موثر هستند و حال برای افراد آسمی هم در دسترس قرار گرفته‌اند تا همراه LABA/ICS استنشاقی استفاده شوند.
اهداف
بررسی تاثیرات اضافه کردن آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر (LAMA) به ترکیب آگونیست‌های بتا 2 و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (LABA/ICS) در بزرگسالانی که آسم آنها با LABA/ICS به خوبی کنترل نشده است.
روش های جستجو
کارآزمایی‌هایی را در مرکز ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی کاکرین (CAGR؛ Cochrane Airways Review Group Specialised Register) تا ژانویه 2016 بررسی کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov، پورتال سازمان جهانی بهداشت (WHO) و فهرست‌های مرجع سایر مطالعات مروری را جست‌وجو کردیم، و با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای دریافت اطلاعات اضافی تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) موازی را با حداقل دوره زمانی 12 هفته در نظر گرفتیم. مطالعات اگر آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر را به عنوان اضافه شونده به LABA/ICS یا LABA/ICS را به تنهایی برای بزرگسالان مبتلا به آسم مقایسه کرده بودند، معیارهای ورود به مطالعه پیدا می‌کردند. ما مطالعاتی را که گزارششان به صورت کامل بود، مواردی که فقط خلاصه مطالعه را گزارش کرده بودند و اطلاعات منتشر نشده را هم در این بررسی گنجاندیم. نتایج اولیه عودهای نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی (OCS)، اقدامات معتبر کنترل آسم، و عوارض جانبی جدی (شامل مرگ) بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری جست‌وجوها را غربالگری و به طور جداگانه جزییات مربوط به احتمال سوگیری (bias) و داده‌های عددی استخراج کردند. ما داده‌های دوتایی را با نسبت شانس (OR) و داده‌های پیوسته را با میانگین تفاوت (MD) و با استفاده از مدل تاثیر تصادفی آنالیز و نتایج را با استفاده از GRADE معیاربندی کردیم.
نتایج اصلی
چهار کارآزمایی دوسوکور-دو پلاسبو، یافتیم که LAMA را با پلاسبو مقایسه کرده بودند. این مطالعات شامل 1197 فرد مبتلا به آسم بودند که ترکیب LABA/ICS دریافت می‌کردند. یکی از کارآزمایی‌ها طراحی شده بود تا گلیکوپیرونیوم بروماید را مطالعه کند اما قبل از ثبت‌نام خارج شده بود، و هر سه کارآزمایی دیگر تیوتروپیوم بروماید (غالبا با دوز 5 میکروگرم یک بار در روز از طریق رسمیپات) را تا حدود 48 تا 52 هفته مطالعه کرده بودند. افراد حاضر در این کارآزمایی‌ها فشار متوسط بازدمی در یک ثانیه (FEV1)به میزان 55% حد مورد انتظار داشتند که نشانگر وخامت آسم آن‌ها بود.
افرادی که به طور تصادفی انتخاب شدند تا تیوتروپیوم را به رژیم درمانی خود اضافه کنند، نسبت به کسانی که فقط LABA/ICS دریافت می‌کردند، تعداد عودهای کمتری داشتند که نیاز به درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی پیدا کند، اما فاصله اطمینان هیچ تفاوتی را منتفی نمی‌کرد (OR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.02؛ شواهد با کیفیت متوسط). در طول 48 هفته، 328 نفر از هزار نفری که LABA/ICS معمول خود را مصرف می‌کردند، برای کنترل یک عود حاد نیازمند کورتیکواستروئید خوراکی شدند، در حالی که در مصرف کنندگان تیوتروپیوم همراه، این تعداد 271 نفر بود (95% فاصله اطمینان (CI): از 218 تا 333 در هر 1000). آنالیز مقایسه‌ای تعداد عودها به ازای هر بیمار در هر گروه (نسبت خطر) و زمان تا بروز اولین عود (خطر نسبی) هماهنگ با نتیجه اصلی بودند. کیفیت زندگی، اندازه‌گیری شده با پرسشنامه کیفیت زندگی با آسم (AQLQ) برای افرادی که تیوتروپیوم همراه مصرف می‌کردند، بهتر از بیمارانی نبود که فقط LABA/ICS مصرف می‌کردند. البته در زمانی که انحراف معیار حداقل بالین 0.5 در نظر گرفته می‌شد (MD: 0.09، 95% CI: 0.03 - تا 0.2). شواهد برای این مورد که تیوتروپیوم عوارض جانبی جدی را در این گروه کاهش یا افزایش می‌داد، ناسازگار بود (OR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.47؛ I2 = 76%).
در مورد اهداف ثانویه، عودهای نیازمند بستری شدن در بیمارستان آنقدر معدود بودند که نمی‌شد گفت تیوتروپیوم بر LABA/ICS مزیتی دارد. شواهد با کیفیت بالا نشانگر سودمند بودن روی عملکرد ریوی (حجم هوای بازدمی در ثانیه اول و ظرفیت حیاتی با فشار (FVC)) و فواید کوچک در کنترل آسم بودند. افرادی که تیوتروپیوم دریافت می‌کردند احتمال کمتری داشت که دچار عوارض جانبی غیرجدی شوند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
تیوتروپیوم همراه ممکن است فوایدی بیشتر از LABA/ICS به تنهایی در کاهش نیاز به استروئیدهای خوراکی در افراد مبتلا به آسم شدید داشته باشد. تاثیرات البته مبهم است و شواهدی هم در مورد آماده‌سازی سایر آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر در دسترس نیست. فواید احتمالی در کیفیت زندگی ناچیز بوده و شواهد در مورد تاثیر بر عوارض جانبی جدی ناسازگار بودند. منفعت اندک احتمالی در مورد تیوتروپیوم رسپیمات با دوز 5µg روزانه در مقایسه با LABA/ICS به تنهایی روی عملکرد ریوی و کنترل آسم وجود دارد و عوارض جانبی غیرجدی هم احتمال کمتری دارند. به‌رغم اینکه کارآزمایی‌ها طولانی‌تر از یک سال بودند، تاثیر همراه کردن تیوتروپیوم بر تعداد دفعات بستری شدن در بیمارستان هنوز مشخص نیست.
کارآزمایی‌های در حال انجام و کارآزمایی‌های آینده باید به طور شفاف سابقه دارویی شرکت‌کنندگان را توصیف کنند تا به پزشکان در قضاوتشان در مورد اینکه یافته‌ها چه رابطه‌ای با مراقبت گام به گام دارند، کمک کنند. اگر مطالعات، آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثری غیر از تیوتروپیوم رسپیمات را برای آسم امتحان کنند، باید حداقل شش ماه طول زمان انجامشان باشد و از نتایج معتبر و پذیرفته شده استفاده کنند تا امکان مقایسه ایمنی و تاثیر ترکیبات مختلف را فراهم کنند.
خلاصه به زبان ساده
آیا اضافه کردن تیوتروپیوم، یک آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر (LAMA)، به درمان ترکیبی (LABA/ICS) برای کنترل آسم کمک کننده است؟
اضافه کردن تیوتروپیوم رسپیمات استنشاقی به ترکیب LABA/ICS استنشاقی ممکن است نیاز به استروئیدهای خوراکی نجات‌بخش را کاهش دهد. تاثیر مثبت قابل ذکر بر کیفیت زندگی احتمال کمی دارد، و ما نمی‌توانیم بگویم بستری در بیمارستان کاهش خواهد یافت، اما اضافه کردن تیوتروپیوم تاثیرات مثبتی بر عملکرد ریه، کنترل آسم و عوارض جانبی غیرجدی دارد.

جزئیات بیشتر در مورد مطالعات و نتایج
استفاده از ترکیب استنشاقی روزانه یک بتا 2 آگونیست و یک کورتیکواستروئید استنشاقی (LABA/ICS) می‌تواند باعث بهبود علائم و کاهش احتمال وقوع حملات آسم شود. اگر این درمان موثر نبود، تیپ دارویی استنشاقی دیگری به نام آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر (LAMA)، که برای افراد با سایر مشکلات تنفسی موثر است، حالا برای افراد آسمی در دسترس است تا همراه دستگاه‌های استنشاقی LABA/ICS خود استفاده کنند.
ما می‌خواستیم ببینیم آیا در بزرگسالان مبتلا به آسم، اضافه کردن یک آنتاگونیست‌ موسکارینی طولانی‌اثر (LAMA) به LABA/ICS بهتر از LABA/ICS به تنهایی است.
ما چهار مطالعه مرتبط یافتیم، اما یکی از آن‌ها قبل از اینکه کسی داوطلب شود، متوقف شده بود. سه مطالعه دیگر یک آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر (LAMA) را به نام تیوتروپیوم رسپیمات، با پلاسبو برای مدتی حدودا یک ساله مقایسه کرده بودند، در حالی که شرکت‌کنندگان هر دو گروه به مصرف LABA/ICS استنشاقی معمول خود ادامه می‌دادند. افراد عموما در زمان ورود به مطالعات شرایط بد ریوی داشتند که پیشنهاد دهنده این موضوع است که آسم آن‌ها خوب کنترل نشده بود. در طب تنفسی این حالت را به نام «آسم وخیم» می‌شناسند.
طی 48 هفته، 328 نفر از هزار نفر LABA/ICS استنشاقی معمول خود را مصرف می‌کردند، در حالی که اگر تیوتروپیوم همراه آن استفاده می‌کردند، این میزان 271 بود. با این حال، عدم قطعیت در نتایج به این معنی است که بجای اینکه 271 نفر استروئیدهای خوراکی مصرف کنند، ممکن است در هر هزار نفر بین 218 تا 333 نفر به استروئید خوراکی نیاز پیدا کنند، بنابراین ما در مورد فواید آن مطمئن نیستیم. در کیفیت زندگی، آن‌هایی که تیوتروپیوم همراه استفاده کرده بودند، تفاوتی با آن‌هایی که استفاده نکرده بودند، نداشتند. مطالعات نتایج متفاوتی را در مورد اینکه آیا افرادی که از تیوتروپیوم استفاده کرده بودند احتمال بیشتری دارد که دچار عوارض جانبی جدی شوند، داشتند، اما تعداد کمتری از افراد استفاده کننده از تیوتروپیوم دچار عوارض جانبی غیرجدی شده بودند.
ما نمی‌توانیم بگوییم که همراه کردن تیوتروپیوم با LABA/ICS تعداد افرادی را که به دلیل حمله آسم بستری می‌شوند کاهش می‌دهد، چرا که این اتفاق به اندازه کافی رخ نداده تا ما از نتایج مطمئن باشیم. شواهد با کیفیت بالای نشانگر سودمندی در عملکرد ریه و سودمندی مختصر در نمره کنترل آسم وجود دارد.

(1211 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (63 دریافت)    

پذیرش: 1394/10/18 | انتشار: 1394/11/1