جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Kurinchi Selvan Gurusamy, Charnelle Lusuku, Constantine Halkias, Brian R Davidson. Duodenum-preserving pancreatic resection versus pancreaticoduodenectomy for chronic pancreatitis. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-1790-fa.html
پیشینه
اکسزیون جراحی با برداشت سر پانکراس به‌منظور برداشتن فشار از روی داکت مسدودشده یک گزینه درمانی برای افراد مبتلا به پانکراتیت مزمن علامت‌دار است. اکسزیون جراحی سر پانکراس می‌تواند با اکسزیون دئودنوم به همراه سر پانکراس (پانکراتیکودئودنکتومی (PD)) یا بدون اکسزیون دئودنوم (رزکسیون پانکراس با حفظ دئودنوم (DPPHR)) باشد. در حال حاضر، هیچ توافقی در مورد روش برداشتن سر پانکراس در افراد مبتلا به پانکراتیت مزمن وجود ندارد.
اهداف
ارزیابی مزایا و مضرات برداشتن سر پانکراس با حفظ دئودنوم در مقابل پانکراتیکودئودنکتومی در افراد مبتلا به پانکراتیت مزمن که برای آن‌ها رزکسیون پانکراس به‌عنوان درمان اصلی در نظر گرفته شده است.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE ،EMBASE ،Science Citation Index Expanded، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا جون 2015 برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده جست‌وجو کردیم. ما همچنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCT) را برای ورود به این مطالعه در نظر گرفتیم که در افراد مبتلا به پانکراتیت مزمن که تحت رزکسیون سر پانکراس قرار گرفته بودند؛ انجام شده بودند. صرف نظر از زبان، کورشدگی، وضعیت انتشار.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر نسبی (RR)، تفاوت میانگین (MD)، نسبت میزان (RaR)، یا نسبت خطر (HR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) براساس آنالیزهای مورد در دسترس محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
5 کارآزمایی با 292 شرکت‌کننده واجد شرایط ورود به این مرور بودند. پس از خروج 23 شرکت‌کننده، عمدتا به دلیل ابتلا به سرطان پانکراس یا به دلیل آن‌که درمان برنامه‌ریزی شده را دریافت نکرده بودند، در مجموع 269 شرکت‌کننده (مبتلا به پانکراتیت مزمن علامت‌دار که سر پانکراس را درگیر کرده بود و نیاز به جراحی داشتند) به‌طور تصادفی به دو گروه DPPHR (135 شرکت‌کننده) یا PD (134 شرکت‌کننده) تقسیم شدند. کارآزمایی‌ها وضعیت شرکت‌کنندگان را از نظر جامعه متخصصین بیهوشی آمریکا (ASA) بررسی نکرده بودند. همه کارآزمایی‌ها تک‌مرکزی بودند و دربرگیرنده افراد با یا بدون زردی انسدادی و افراد با یا بدون تنگی دئودنوم؛ اما اطلاعات را جداگانه برای افراد با یا بدون زردی یا افراد با یا بدون تنگی دئودنوم گزارش نکرده بودند. روش‌های جراحی در 5 کارآزمایی شامل DPPHR (Beger یا Frey، یا اکسزیون لوکال پهن در سر پانکراس) و PD (پانکراتیکودئودنکتومی با حفظ پیلور یا روش Whipple)، با هم مقایسه شده بودند. شرکت‌کنندگان با دوره‌های زمانی مختلف از یک تا 15 سال پیگیری شدند. کارآزمایی‌ها در معرض خطر نامشخص تا بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. کیفیت کلی شواهد کم تا بسیار کم بود.
تفاوت‌ها در مرگ‌ومیر کوتاه‌مدت (تا 90 روز پس از جراحی) (RR: 2.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 26.87؛ 369 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ DPPHR؛ 2/135 (1.5%) در مقابل PD؛ 0/134 (0%)؛ کیفیت شواهد بسیار کم) یا مرگ‌ومیر بلندمدت (حداکثر دوره پیگیری) (HR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.34؛ 229 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار کم)، مرگ‌ومیر میان‌مدت (3 ماه تا 5 سال) (فقط یک خلاصه توصیفی موجود بود؛ 229 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار کم)، یا کیفیت زندگی طولانی‌مدت (بیش از 5 سال) (MD: 8.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27- تا 17.18؛ 101 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ کیفیت شواهد کم)، نسبت افراد مبتلا به عوارض جانبی (RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.35؛ 226 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ DPPHR؛ 23/113 (نسبت تعدیل‌شده: 20%) در مقابل PD؛ 41/113 (36.3%)؛ شواهد با کیفیت بسیار کم)، تعداد افراد مبتلا به عوارض جانبی (RaR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 2.12؛ 43 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ DPPHR؛ 12/22 (54.3 مورد عارضه جانبی در هر 100 شرکت‌کننده) در مقابل PD؛ 12/21 (57.1 مورد عارضه جانبی در هر 100 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار کم)، نسبت افرادی که به سر کار بازگشتند (حداکثر دوره پیگیری) (RR: 1.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 2.37؛ 189 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ DPPHR: 65/98 (نسبت تعدیل شده: 69.4%) در مقابل PD؛ 41/91 (45.1%)؛ کیفیت شواهد کم)، نسبت بروز دیابت ملیتوس (حداکثر دوره پیگیری) (RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.22؛ 269 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ DPPHR؛ 25/135 (نسبت تعدیل شده: 18.6%) در مقابل PD؛ 32/134 (23.9%)؛ کیفیت شواهد بسیار کم)، و نسبت شیوع نارسایی اگزوکرین پانکراس (حداکثر دوره پیگیری) (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.02؛ 189 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ DPPHR؛ 62/98 (نسبت تعدیل شده: 62.0%) در مقابل PD؛ 68/91 (74.7%)؛ کیفیت شواهد بسیار کم)، مبهم بودند.
طول مدت بستری در بیمارستان با روش DPPHR در مقایسه با PD کوتاه‌تر و در محدوده کاهش یک روزه و 5 روزه (208 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ کیفیت شواهد کم) در کارآزمایی‌ها قرار داشتند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی کوتاه‌مدت (4 هفته تا 3 ماه)، فیستول‌های پانکراس که از نظر بالینی مهم بودند، عوارض جانبی جدی، زمان بازگشت به فعالیت‌های طبیعی، زمان بازگشت به کار، و نمره‌های درد را براساس مقیاس آنالوگ بصری گزارش نکردند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد کم کیفیت نشان داد که DPPHR ممکن است در مقایسه با PD مدت بستری را در بیمارستان کوتاه کند. بر اساس شواهد کم یا بسیار کم کیفیت، در حال حاضر هیچ شواهدی از تفاوت در مرگ‌و‌میر، عوارض جانبی یا کیفیت زندگی بین DPPHR و PD وجود ندارد. با این حال، نتایج مبهم بودند و RCT های بیشتری در این موضوع مورد نیاز است. RCT های آینده با مقایسه DPPHR با PD باید شدت و همچنین بروز عوارض پس از عمل و تاثیر آن را بر بهبودی بیمار گزارش کنند. در چنین کارآزمایی‌هایی، کورسازی مشارکت‌کنندگان و ناظران باید انجام شود و تجزیه‌و‌تحلیل باید بر مبنای قصد درمان به منظور کاهش سوگیری انجام شود. علاوه بر مزایای کوتاه‌مدت و عوارضی مانند مرگ‌و‌میر، عوارض مربوط به جراحی، کیفیت زندگی، طول مدت بستری در بیمارستان، بازگشت به فعالیت عادی و بازگشت به کار، کارآزمایی‌های آینده باید ارتباط شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها را با بانک‌های اطلاعاتی سلامت، پایگاه‌های ثبت مرگ‌ومیر مدنظر داشته باشند تا مزایا و مضرات درمان‌های مختلف مشخص شوند.
خلاصه به زبان ساده
رزکسیون پانکراس با حفظ دئودنوم در مقابل پانکراتیکودئودنکتومی برای پانکراتیت مزمن
سوال مطالعه مروری
آیا در هنگان برداشتن سر پانکراس در افراد مبتلا به علایم پانکراتیت مزمن، دئودنوم هم باید برداشته شود؟

پیشینه
پانکراس یک عضو در شکم است که برخی از آنزیم‌های گوارشی را به درون سیستم مجاری لوزالمعده (لوله‌هایی که شیره پانکراس ترشح شده توسط سلول‌های پانکراس را هدایت می‌کنند) ترشح می‌کند و که به روده کوچک خالی می‌شوند. همچنین شامل جزایر لانگرهانس است که هورمون‌های متعددی را از جمله انسولین ترشح می‌کند (به تنظیم قند خون کمک می‌کند). پانکراتیت مزمن التهاب طولانی‌مدت و پیشرفته پانکراس است که منجر به تخریب و جایگزینی مواد پانکراس (بافت) با بافت فیبروزی می شود. این امر ممکن است منجر به کمبود آنزیم‌های گوارشی (کمبود) و کمبود انسولین منجر به دیابت شود (شرایط درازمدتی که موجب افزایش سطح قند خون در فرد می‌شود). الکل عامل اصلی پانکراتیت حاد است. درد مزمن شکمی علامت اصلی پانکراتیت مزمن است. درد معمولا در شکم فوقانی قرار دارد و به‌عنوان عمیق، نفوذی و با انتشار به پشت توصیف می‌شود. نظریه‌های مختلفی در مورد علت درد در پانکراتیت مزمن وجود دارد. یکی از نظریه‌ها این است که پروسه بیماری باعث تخریب مجاری لوزالمعده می‌شود. بنابراین، جراحی برای برداشتن سر پانکراس (بخشی که توسط دوازدهه محاصره می‌شود) برای برخی از افراد مبتلا به درد که با دارو کنترل نشده، توصیه می‌شود. عوارض عمده جراحی عبارتند از: مرگ‌ومیر و جراحی مجدد. با این حال، معلوم نیست که آیا دوازدهه باید همراه با سر پانکراس برداشته شود (رزکسیون جراحی). بنابراین، ما مطالعات موجود را در مورد این موضوع جست‌وجو کردیم. ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (مطالعات بالینی که افراد در آن‌ها به‌طور تصادفی در یکی از دو گروه یا بیشتر قرار داده می‌شوند) را وارد کردیم که نتایج آن‌ها تا 22 جون 2015 گزارش شده بود.

ویژگی‌های مطالعه
پنج کارآزمایی شامل 292 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را به این مرور داشتند. پس از حذف 23 نفر از شرکت‌کنندگان به دلایل مختلف، 269 نفر (با پانکراتیت مزمن علامت‌دار شامل سر پانکراس و تحت عمل جراحی قرار گرفتند)، تحت رزکسیون سر پانکراس با حفظ دئودنوم (DPPHR) (سرطان پانکراس بدون بیرون کشیدن دوازدهه حذف می‌شود) (135 شرکت کننده) یا پانکراتیکودئودنکتومی (PD) (سر پانکراس همراه با دوازدهه‌ای که آن را محاصره می‌کند درآورده می شود) (134 شرکت کننده) در این کارآزمایی‌ها قرار گرفتند. این کارآزمایی‌ها خطر بیهوشی (احتمال عوارض ناشی از بیهوشی) را گزارش نکردند. تمام کارآزمایی‌ها تک‌مرکزی بودند (فقط در یک مرکز پزشکی یا بالینی اتفاق افتاد). شرکت‌کنندگان برای دوره‌های گوناگون از یک تا 15 سال پیگیری شدند قرار گرفتند. تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری بودند.

نتایج اصلی
تفاوت‌ها در مرگ‌ومیر کوتاه‌مدت (تا 90 روز پس از عمل جراحی) یا درازمدت (حداکثر دوره پیگیری)، کیفیت‌زندگی، درصد و تعداد افراد مبتلا به عوارض جانبی، درصد افراد شاغل (حداکثر دوره پیگیری) درصد افراد مبتلا به دیابت (حداکثر دوره پیگیری)، و درصد افرادی که کمبود آنزیم گوارشی پانکراس داشتند (حداکثر دوره پیگیری) میان‌مدت (سه ماه تا پنج سال) یا طولانی‌مدت (بیش از پنج سال) درصد نامشخص بود . طول مدت اقامت در بیمارستان در روش DPPHR در مقایسه با PD تفاوت معنی‌داری داشته و در محدوده کاهش یک روزه و 5 روزه کمتر بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی کوتاه‌مدت (چهار هفته تا سه ماه)، فیستول پانکراس قابل‌توجه از نظر بالینی (تخلیه غیر طبیعی شیره پانکراس به‌صورت داخلی و خارجی)، عوارض جانبی جدی، زمان بازگشت به فعالیت طبیعی، زمان بازگشت به کار، و نمره درد با استفاده از یک مقیاس آنالوگ بصری (یک ابزار اندازه‌گیری برای مقایسه مقیاس‌های ذهنی مانند درد که نمی‌تواند مستقیما اندازه‌گیری شود؛ سطح درد بین 0 تا 10 یا 0 و 100) گزارش نشد.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد کم یا بسیار کم بود. در نتیجه، انجام مطالعات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است. چنین مطالعات باید شدت عوارض بعد از عمل و تأثیر آن را بر بهبودی بیمار گزارش کنند و باید تمام شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌های را در این نتایج بگنجانند. علاوه بر مزایای کوتاه‌مدت و عوارض مانند مرگ‌ومیر، عوارض مربوط به جراحی، کیفیت زندگی، طول مدت بستری در بیمارستان، بازگشت به فعالیت عادی و بازگشت به کار، کارآزمایی‌های آینده باید ارتباط شرکت‌کنندگن کارآزمایی‌ها را با بانک‌های اطلاعاتی سلامت، پایگاه‌های ثبت مرگ‌ومیر مدنظر داشته باشند تا مزایا و مضرات درمان‌های مختلف مشخص شوند.
(853 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (34 دریافت)    

پذیرش: 1394/4/1 | انتشار: 1394/11/14