جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

‎ 10.1002/14651858.CD010709.pub2

XML Print

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Pietro Ravani, Robert R Quinn, Matthew J Oliver, Divya J Karsanji, Matthew T James, Jennifer M MacRae, et al . Pre-emptive correction for haemodialysis arteriovenous access stenosis. 3 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-168-fa.html
اصلاح پیشگیرانه برای تنگی مجرای دسترسی وریدی در همودیالیز
Pietro Ravani* , Robert R Quinn , Matthew J Oliver , Divya J Karsanji , Matthew T James , Jennifer M MacRae , Suetonia C Palmer , Giovanni FM Strippoli
پیشینه
راهنماهای بالینی شناسایی زودهنگام و اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرا پیش از آنکه دسترسی دچار ناکارآمدی شود، مراقبت روتین از فیستول (fistula) و گرافت (graft) وریدی (AV) (غربالگری مبتنی بر تکنولوژی) را در کنار پایش بالینی (معاینه فیزیکی) توصیه می‌کنند. باوجود این، عوارض ایجاد شده روی پیامدهای مربوط به بیمار، زمانی که اصلاح پیشگیرانه روی یک تنگی مجرا با دسترسی درست صورت می‌گیرد، نسبت به زمانی که اصلاح به تعویق انداخته می‌شود (برای مثال، زمانی که اصلاح تا ناکارآمد شدن راه دسترسی وریدی به تعویق انداخته شود)، با عدم قطعیت همراه است.
اهداف
ما می‌خواهیم به ارزیابی موارد زیر بپردازیم:
.1 اینکه آیا اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرای دسترسی وریدی، پیامدهای مربوطه به لحاظ بالینی را بهبود می‌بخشد یا خیر.
.2 اینکه آیا اثرات اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرای دسترسی وریدی، بسته به نوع دسترسی (فیستول در مقابل گرافت)، هدف (پروفیلاکسی اولیه و ثانویه)، و روش مراقبت برای پروفیلاکسی (سنوگرافی داپلر برای ارزیابی و بررسی تغییرات عملکردی و تشریحی در مقابل اندازه‌گیری جریان دسترسی) تفاوت می‌کند یا خیر.
.3 اینکه آیا دیگر عوامل (طول مدت دیالیز، موقعیت دسترسی، ساختار و مواد، الگوریتم ارجاع برای مداخله، راهبردهای مداخله (جراحی در مقابل رادیولوژی یا سایر راهبردها)، یا طراحی مطالعه) ناهمگونی‌ای را که ممکن است در برآورد اثر وجود داشته باشد، توضیح می‌دهد یا خیر.
روش های جستجو
در مرکر ثبت تخصصی پیوند و کلیه در کاکرین (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) با استفاده از کلیدواژه‌های مرتبط با این مطالعه مروری تا 30 نوامبر 2015 به جست‌وجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
ما تمامی مطالعاتی را که انواع روش‌های مراقبت از مجاری دسترسی را برای شناسایی زودهنگام و درمان پیشگیرانه تنگی مجرای دسترسی وریدی دربرمی‌گرفتند، وارد این مطالعه مروری کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌های مربوط به شکست (failure) قابل درمان و غیرقابل درمانِ دسترسی که به طور بالقوه احتمال وقوع دارند (مانند ترومبوزیس و از دست رفتن دسترسی، به ترتیب)، عفونت‌زایی و مرگ‌و پمیر، و استفاده از منابع (بستری شدن در بیمارستان، رویه‌های مداخله‌ای و تشخیصی) را استخراج کردیم. تحلیل با استفاده از مدل اثرات تصادفی صورت گرفت و نتایج بر مبنای خطر نسبی (RR)، نسبت خطر (HR) یا نسبت نرخ وقوع (IRR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند.
نتایج اصلی
ما 14 مطالعه (شامل 1390 شرکت‌کننده)، 9 مطالعه که بزرگسالان بدون تنگی مجرای دسترسی وریدی شناخته شده (پروفیلاکسی اولیه، 3 مطالعه شامل افرادی که از فیستول استفاده می‌کردند) و 5 مطالعه که بزرگسالان شرکت‌کننده با تنگی مجرای ثبت شده با یک دسترسی غیرناکارآمد (پروفیلاکسی ثانویه، 3 مطالعه در افرادی که از فیستول استفاده می‌کردند) را وارد کرده بودند، پیدا کردیم. دوره پیگیری مطالعه بین 6 تا 38 ماه و حجم نمونه مطالعه بین 58 تا 189 شرکت‌کننده متغیر بود. بر اساس شواهد با کیفیت پایین تا متوسط (بر مبنای معیارهای GRADE) در بزرگسالان تحت درمان با همودیالیز، مراقبت از تنگی مجرای وریدی با اصلاح پیشگیرانه، نسبت به اعمال هیچ نوع مراقبت و اصلاح به تعویق افتاده، ریسک ترومبوزیس را کاهش داد (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 0.65؛ I2 = 30%؛ 18 مقایسه مطالعاتی؛ 1212 شرکت‌کننده)، اما اثر نامشخصی بر خطر از دست رفتن دسترسی داشت (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 02/1 تا 0.65؛ I2 = 0%؛ 11 مقایسه مطالعاتی؛ 972 شرکت‌کننده). در تحلیل‌هایی که بر اساس نوع دسترسی گروه‌بندی شده بودند، اصلاح تنگی مجرای پیشگیرانه خطر ترومبوزیس (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 0.8؛ I2 = 0%؛ 11 مقایسه مطالعاتی؛ 697 شرکت‌کننده) یا از دست رفتن دسترسی در گرافت‌های وریدی (RR: 0.9؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 0.71؛ I2 = 0%؛ 7 مقایسه مطالعاتی؛ 662 شرکت‌کننده) را کاهش نداد، اما خطر ترومبوزیس (RR: 0.5؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 0.35؛ I2 = 0%؛ 7 مقایسه مطالعاتی؛ 515 شرکت‌کننده) و خطر از دست رفتن دسترسی را در فیستول‌ها (RR: 0.5؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 0.29؛ I2 = 0%؛ 4 مطالعه؛ 310 شرکت‌کننده) کاهش داد. 3 مورد از 4 مطالعه‌ای که داده‌های مربوط به از دست رفتن دسترسی در فیستول‌ها را گزارش کرده بودند (199 شرکت‌کننده) در یک مرکز مشابه به اجرا درآمده بودند. داده‌های در دسترس در رابطه با فیستول‌ها، برای ارزیابی اینکه آیا مزایا بر اساس هدف پروفیلاکسی متنوع خواهند بود یا نه، کافی نبودند (برای مثال پروفیلاکسی اولیه و ثانویه). اگرچه دامنه اثرات اصلاح تنگی مجرای پیشگیرانه روی پیامدهای مرتبط با بیمار قابل‌توجه بود، نتایج ناهمگون یا غیرمشخص بودند. در حالی که اصلاح تنگی مجرای وریدی پیشگیرانه ممکن است نرخ بستری در بیمارستان (IRR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 0.31؛ I2 = 67%؛ 4 مقایسه مطالعاتی؛ 219 شرکت‌کننده) و استفاده از کاتترها (IRR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 0.35؛ 53% = I2؛ 6 مقایسه مطالعاتی؛ 394 شرکت‌کننده) را کاهش دهد، ممکن است نرخ رویه‌های تشخیصی (IRR: 1.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.67 تا 1.18؛ I2 = 62%؛ 7 مقایسه مطالعاتی؛ 539 شرکت‌کننده)، عفونت‌زایی (IRR: 1.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.91 تا 0.78؛ I2 = 0%؛ 3 مطالعه؛ 248 شرکت‌کننده) و مرگ‌ومیر (RR: 1.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.11 تا 0.91؛ I2 = 0%؛ 5 مطالعه؛ 386 شرکت‌کننده) را نیز افزایش دهد.
در مجموع، خطر سوگیری (bias) در اغلب مطالعات برای بسیاری از حیطه‌هایی که ما ارزیابی کردیم، بالا یا نامشخص بود. 4 مطالعه بعد از سال 2005 میلادی منتشر شده بودند و تنها یک مطالعه شواهد مربوط به ثبت را در داخل یک پایگاه ثبت کارآزمایی داشت. هیچ یک از مطالعات اطلاعات مربوط به مالکیت و/ یا مشارکت حامیان مطالعه در گردآوری داده‌ها، تحلیل و تفسیر نتایج را گزارش نکرده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
اصلاح پیشگیرانه تنگی‌های ناشناخته یا به تازگی شناسایی شده مجرایی در یک دسترسی وریدی کارآمد، طول عمر کارآمد دسترسی را بهبود نمی‌دهد. اگرچه اصلاح تنگی پیشگیرانه ممکن است در رابطه با فیستول‌ها امیدوارکننده باشد، شواهد موجود برای راهنمایی عملکرد بالینی و سیاست سلامت کافی نیستند. در حالی که اصلاح تنگی مجرای پیشگیرانه ممکن است خطر بستری شدن را در بیمارستان کاهش دهد، این مزیت قطعیت ندارد، در حالی که ممکن است استفاده از پروسیجرهای مربوط به ایجاد دسترسی و عوارض جانبی مربوط به این قبیل از پروسیجرها (مانند عفونت‌زایی و مرگ) را به میزان قابل‌توجهی افزایش دهد (برای مثال 80%)، بنابراین برآیند اثرات اصلاح پیشگیرانه روی آسیب‌ها (harm) و استفاده از منابع نامشخص هستند.
خلاصه به زبان ساده
اصلاح پیشگیرانه تنگی‌های مجرای دسترسی وریدی برای همودیالیز
دسترسی وریدی عبارتست از یک اتصال مستقیم ایجاد شده از طریق جراحی بین یک شریان (سرخرگ) و یک ورید (سیاهرگ) در ساعد (فیستول) یا یک مجرای پلاستیکی که یک شریان و یک ورید را به هم متصل می‌کند (گرافت). اگر این شکل از دسترسی‌ها دچار ناکارآمدی شوند، از مطلوبیت دیالیزدرمانی کاسته می‌شود. شایع‌ترین علت ناکارآمدی دسترسی، ایجاد یک محدودیت یا باریک شدن مجرا است که اصطلاحا به آن «تنگی مجرا» می‌گویند. به دلیل آنکه اصلاح زودهنگام تنگی مجرا برای حفظ باز نگه داشتن دسترسی و طولانی کردن عمر استفاده از آن حیاتی است، راهنماهای بالینی به منظور شناسایی و درمان ضایعات اولیه، مراقبت منظم از این دسترسی (مانند ارزیابی بر اساس آزمون‌های تشخیصی) را به همراه یا به جای بررسی فیزیکی (پایش بالینی) توصیه می‌کنند.
در این مطالعه مروری 14 مطالعه را که در آن‌ها 1390 شرکت‌کننده به صورت تصادفی در یکی از گروه‌های اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرای دسترسی (برای مثال پیش از آنکه دسترسی ناکارآمد شود) یا اصلاح به تعویق افتاده تنگی مجرای دسترسی (برای مثال اگر، و زمانی که یک دسترسی ناکارآمد می‌شود) قرار گرفته بودند، وارد مطالعه کردیم. این مطالعه نشان داد که در مجموع اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرای دسترسی وریدی طور عمر کارآمد دسترسی را بهبود نمی‌بخشد. در افرادی که از گرافت‌ها استفاده می‌کنند اصلاح پیشگیرانه، خطر ترومبوزیس یا از دست رفتن دسترسی را کاهش نمی‌دهد. در افرادی که از فیستول‌ها استفاده می‌کنند، اصلاح تنگی مجرای پشگیرانه ریسک ترومبوزیس را کاهش داده و ممکن است طول عمر کارآمد دسترسی را افزایش دهد.
با وجود این، این مراقبت و راهبرد اصلاح پیشگیرانه ممکن است تعداد پروسیجرهای مرتبط با ایجاد دسترسی و عوارض جانبی مرتبط با پروسیجرها را افزایش دهد.
این مطالعه مروری نظام‌مند، به پزشکان و بیماران داده‌های مبتنی بر شواهدی را عرضه می‌کند که از استفاده از مراقبت دسترسی و اصلاح پیشگیرانه تنگی مجرا در رابطه با گرافت‌ها حمایت نمی‌کند. اگرچه مراقبت و اصلاح پیشگیرانه از تنگی مجرا ریسک ترومبوزیس را در فیستول‌ها کاهش داده و ممکن است خطر از دست رفتن دسترسی در آن‌ها را کاهش دهد، از سویی ممکن است خطر عوارض جانبی مرتبط با پروسیجرها و هزینه خدمات سلامت را افزایش دهد. برای شفاف کردن آسیب‌های بالقوه و مزایای موردانتظار از مراقبت روتین و اصلاح پیشگیرانه از تنگی مجرای فیستول، اجرای کارآزمایی‌های بالینی چندمرکزی بزرگ در میان این جمعیت از بیماران ضروری است.

(1037 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (74 دریافت)    

پذیرش: 1394/9/9 | انتشار: 1394/10/17