جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Bhupendrasinh F Chauhan, Maya M Jeyaraman, Amrinder Singh Mann, Justin Lys, Ahmed M Abou-Setta, Ryan Zarychanski et al . Addition of anti-leukotriene agents to inhaled corticosteroids for adults and adolescents with persistent asthma. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1624-fa.html
پیشینه
دستورالعمل‌های مدیریت آسم استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) را با دوز کم به‌عنوان درمان خط اول برای بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به آسم پایدار توصیه می‌کنند. اضافه کردن داروهای آنتی‌لکوترین به ICS یک گزینه درمانی را در موارد کنترل نامناسب آسم با ICS روزانه فراهم می‌آورد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی افزودن داروهای آنتی‌لکوترین به ICS در مقایسه با دوز مشابه، افزایش دوز یا کاهش دوز ICS (در هر دو بازوی مطالعه) برای بزرگسالان و نوجوانان 12 سال و بالاتر با آسم پایدار. همچنین، برای تعیین این‌که آیا مشخصات شرکت‌کنندگان یا درمان‌ها ممکن است بر میزان پاسخ دهی تاثیر بگذارد یا خیر.
روش های جستجو
ما مطالعات مربوطه را از طریق جست‌وجو در گروه راه‌های هوایی در کاکرین به دست آوردیم، که از جست‌وجوهای نظام مند پایگاههای کتاب‌شناختی شامل پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE ،Embase ،PsycINFO، پایگاه اطلاعات طب مکمل و وابسته (AMED)، Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و مراکز ثبت کارآزمایی clinicaltrials.gov و ICTRP از زمان آغاز تا آگوست 2016 به‌دست آمده‌اند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) مربوط به بزرگسالان و نوجوانان 12 ساله و بالاتر را که دوز نگهدارنده ICS دریافت می‌کردند مد نظر قرار دادیم که برای آن‌ها محققین آنتی‌لکوترین‌ها را به ICS اضافه کردند، و آن را با درمان با همان دوز، افزایش دوز یا کاهش دوز ICS طی حداقل چهار هفته مقایسه کرده باشند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌های استاندارد مد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه، تعداد شرکت‌کنندگانی بود که دچار حملاتی می‌شدند که نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی داشتند (به جز زمانی که دو گروه دوز ICS را به تدریج کاهش می‌دادند؛ که در این موارد پیامد اولیه درصد کاهش در دوز ICS از ابتدای شروع درمان کنترل آسم بود). پیامدهای ثانویه شامل نشانه‌های حمله، عملکرد ریه، کنترل آسم، کیفیت زندگی، قطع درمان و عوارض جانبی است.
نتایج اصلی
ما در این مرور 37 مطالعه را با 6128 شرکت‌کننده بزرگسال و نوجوان انتخاب کردیم (که اکثر آن‌ها آسم خفیف تا متوسط داشتند). محققان در این مطالعات از سه آنتاگونیست گیرنده‌ لکوترین (LTRA) استفاده کردند: مونته‌لوکاست (montelukast) (تعداد: 24)، زفیرلوکاست (zafirlukast) (تعداد: 11) و پرنلوکاست (pranlukast) (تعداد: 2)؛ طول مطالعات از چهار هفته تا پنج سال بود.
آنتی‌لکوترین‌ها و ICS در مقایسه با همان دوز ICS به‌تنهایی
از 16 مطالعۀ واجد شرایط، 10 مطالعه، که 2364 بزرگسال و نوجوان را تشکیل می‌دادند، داده‌ها را در اختیار داشتند. داروهای آنتی‌لکوترین که به‌عنوان درمان کمکی به ICS اضافه شده بودند؛ تعداد شرکت‌کنندگان را با حملاتی که نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی داشتند به نصف کاهش دادند (نسبت خطر (RR): 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.86؛ 815 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ کیفیت متوسط) ؛ این معادل تعداد بیمارانی است که برای بیش از شش تا 16 هفته از 22 هفته، باید درمان شوند تا یک سود اضافی حاصل شود (NNTB) (95% فاصله اطمینان (CI): 16 تا 75). فقط یک کارآزمایی شامل 368 نفر از شرکت‌کنندگان مرگ‌ومیر و عوارض جانبی جدی را گزارش کرده بود؛ اما رویدادها برای انجام نتیجه‌گیری توسط محققان بسیار کمیاب و ناشایع بودند. در چهار کارآزمایی، تمام عوارض جانبی گزارش شده بود، و ادغام نتایج به‌دست آمده نشان داد تفاوت کمی بین گروه‌ها وجود دارد (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 22.1؛ 1024 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ کیفیت متوسط). محققان دریافتند اختلافی که بین گروه‌ها از نظر میزان حداکثر هوای بازدمی (PEFR) هنگام صبح، حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1)، علائم آسم و بیداری شبانه وجود دارد به نفع اضافه‌کردن آنتی‌لکوترین‌ها است؛ اما در رابطه با کاهش در مصرف آگونیست‌های بتا2 یا PEFR هنگام عصر این مسئله صادق نبود.
آنتی‌لکوترین‌ها و ICS در مقایسه با دوز بالاتر ICS
از 15 مطالعۀ واجد شرایط، هشت مطالعه، با 2008 شرکت‌کننده بزرگسال و نوجوان، داده‌ها را در اختیار داشتند. نتایج نشان داد که از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار حملات نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌شوند (RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.39؛ 1779 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ کیفیت متوسط)، و نه در مورد تمامی موارد عوارض جانبی بین گروه‌ها اختلاف آماری معنی‌داری وجود ندارد (RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 03.1؛ 1899 شرکت کننده؛ 6 مطالعه؛ کیفیت پائین). در سه کارآزمایی از میان 834 نفر شرکت‌کننده هیچ مورد مرگی گزارش نشده بود. نتایج به‌دست آمده حاکی از آن بود که تفاوت معنی‌داری در رابطه با تست‌های عملکرد ریه از جمله PEFR صبح‌گاهی و FEV1 و همچنین درمورد عوامل نشان دهنده کنترل آسم، از جمله استفاده از داروهای نجات‌بخش آگونیست‌های β2 یا علائم آسم، وجود ندارد.
آنتی‌لکوترین‌ها و ICS در مقایسه با کاهش تدریجی دوز ICS
هفت مطالعه با 1150 بزرگسال و نوجوان، داده‌های مربوط به ترکیب آنتی‌لکوترین‌ها و کاهش تدریجی دوز ICS را در مقایسه با کاهش تدریجی دوز ICS به‌تنهایی مورد بررسی قرار داده بودند. محققان هیچ اختلاف آماری معنی‌داری را در درصد تغییرات در دوز اولیه ICS (اختلاف میانگین (MD): 3.05 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.13 - تا 2.03؛ 930 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ کیفیت متوسط)، تعداد شرکت کنندگانی که دچار حملات نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی می‌شوند (RR: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 1.04؛ 542 شرکت کننده؛ 5مطالعه؛ کیفیت پائین)، یا همه عوارض جانبی (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.08؛ 1100 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ کیفیت متوسط) مشاهده نکردند. میزان بروز عوارض جانبی جدی در میان کسانی که در کنار کاهش تدریجی دوز ICS از داروهای آنتی‌لکوترین استفاده می‌کردند، بیشتر از افرادی بود که ICS با کاهش تدریجی دوز به‌تنهایی استفاده کرده بودند (RR: 2.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.52 تا 3.92؛ 621 شرکت کننده؛ 2 مطالعه؛ کیفیت متوسط)، اما میزان موارد مرگ‌و‌میر آن‌قدر اندک بود که محققان نتوانستند در مورد آن به هیچ‌گونه نتیجه‌گیری برسند. داده‌ها بهبودی را در عملکرد ریه و کنترل آسم نشان ندادند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برای نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آسم پایدار، که با استفاده روزانه از ICS آسم آن‌ها به خوبی کنترل نمی‌شود، اضافه کردن آنتی‌لکوترین‌ها در کاهش حملات متوسط و شدید آسم و برای بهبود عملکرد ریه و کنترل آسم، در مقایسه با دوز مشابه ICS، سودمند است. ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که افزودن آنتی‌لکوترین‌ها بهتر، بدتر یا برابر با دوز بیشتر ICS باشد. اندک شواهد موجود از استفاده از آنتی‌لکوترین‌ها به‌عنوان یک عامل برای کاهش دوز ICS حمایت نمی‌کنند، و استفاده از LTRAها خطر قطع درمان یا عوارض جانبی را افزایش نمی‌دهد، اما زمانی که دوز ICS به تدریج کاهش پیدا کند؛ احتمال عوارض جانبی جدی افزایش پیدا می‌کند. اطلاعات برای ارزیابی مرگ‌ومیر ناکافی بود.
خلاصه به زبان ساده
آیا اضافه کردن آنتی‌لکوترین به کورتیکواستروئید استنشاقی برای آسم پایدار بهتر از استفاده از یک کورتیکواستروئید استنشاقی به‌تنهایی است؟
پیشینه
دوز کم کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) روزانه به‌عنوان درمان پیشگیرانه برای بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به آسم توصیه شده است. بیمارانی که آسم‌شان به خوبی کنترل نشده، اغلب با اضافه کردن یک آنتی‌لکوترین (LTRA)، یا یک آگونیست β2 طولانی‌اثر، یا با افزایش دوز ICS درمان می‌شوند.

سوال مطالعه مروری
آیا اضافه کردن یک آنتی‌لکوترین به ICS برای بزرگسالان و نوجوانان 12 ساله و بالاتر با آسم پایدار بهتر از استفاده از یک ICS به‌تنهایی است؟

ویژگی‌های مطالعه
ما 37 مطالعه (که شامل 6128 بزرگسال و نوجوان بود) را شناسایی کردیم. افرادی که در این کارآزمایی‌ها شرکت کرده بودند آسم خفیف تا متوسط داشتند. بیشتر مطالعات (24) از نوعی LTRA به نام مونته‌لوکاست استفاده کرده بودند، در 11 مطالعه زفیرلوکاست استفاده شد و فقط دو مطالعه از پرنلوکاست استفاده کردند.
ما مطالعات را به سه دسته تقسیم کردیم تا بتوانیم شواهد را بهتر تفسیر کنیم.
• استفاده از آنتی‌لکوترین‌ها همراه با ICS در مقایسه با همان دوز ICS به‌تنهایی
ده مطالعه (با 2364 بزرگسال و نوجوان) داده‌ها را برای تجزیه‌و‌تحلیل دربرداشتند. مصرف آنتی‌لکوترین‌ها همراه با ICS، تعداد بیمارانی را که دچار حملات نیازمند به استروئیدهای خوراکی شدند به نصف کاهش داد (از 9% به 5% در طول سه ماه)؛ اما ما در مورد اثرات این درمان بر کیفیت زندگی یا عوارض جانبی جدی مطمئن نیستیم. مصرف آنتی‌لکوترین همراه با ICS توانست عملکرد ریه و کنترل آسم را بهبود بخشد.
• استفاده از آنتی‌لکوترین‌ها همراه با ICS در مقایسه با دوز بالاتر ICS
هشت مطالعه (با 2008 بزرگسال و نوجوان) داده‌ها را برای تجزیه‌و‌تحلیل در این رابطه فراهم آورده بودند. نتایج هیچ کاهشی در تعداد بیماران با حملات نیازمند به استروئیدهای خوراکی نشان نداد و هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی و عوارض جانبی وجود نداشت. داده‌ها حاکی از آن بود عملکرد ریه و کنترل آسم بهبودی پیدا نکرده بود.
• استفاده از آنتی‌لکوترین‌ها همراه با کاهش تدریجی دوز ICS در مقایسه با کاهش تدریجی دوز ICS به‌تنهایی
هفت مطالعه (شامل 1150 بزرگسال و نوجوان) به ارزیابی استفاده از آنتی‌لکوترین‌ها همراه با کاهش تدریجی دوز ICS در مقایسه با کاهش تدریجی ICS بدون استفاده از داروهای آنتی‌لکوترین پرداخته بودند. این روش در درصد کاهش مقدار ICS در طول زمان تاثیری نداشت. بیشتر افرادی که آنتی‌لکوترین و ICS دریافت کرده بودند، در مقایسه با ICS به‌تنهایی، دچار عوارض جانبی جدی شده و هیچ پیشرفتی را در عملکرد ریه و کنترل آسم نشان ندادند.

نتیجه‌گیری
برای نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به آسم که با دوز کم ICS روزانه کنترل نمی‌شوند، اضافه کردن داروهای آنتی‌لکوترین به ICS، تعداد بیمارانی را که دچار حملات نیازمند به کورتیکواسترویید خوراکی شدند به نصف کاهش داد. استفاده از آنتی‌لکوترین‌ها همراه با ICS همچنین عملکرد ریه و کنترل آسم را بهبود بخشید. با این حال، ما مطمئن نیستیم که آیا ترکیب آنتی‌لکوترین‌ها و ICS بهتر از ICS با دوز بالاتر باشد. شواهد محدود موجود، از استفاده از آنتی‌لکوترین‌ها به عنوان راهی برای کاهش دوز ICS حمایت نمی‌کند. به‌طور کلی، افزودن آنتی‌لکوترین به درمان ICS در صورتی که دوز ICS حفظ شود، با افزایش عوارض جانبی همراه نبود.

کیفیت نتایج
اطمینان ما در مورد شواهد، برای اکثر پیامدها متوسط یا پائین بود.

(762 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (69 دریافت)    

پذیرش: 1395/5/11 | انتشار: 1395/12/26