جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Rebecca Normansell, Kayleigh M Kew, Elizabeth Stovold. Interventions to improve adherence to inhaled steroids for asthma. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1621-fa.html
پیشینه
علی‌رغم اثبات اثربخشی استروئیدهای اسنتشاقی در بهبود علائم و کاهش حملات، بسیاری از بیماران مبتلا به آسم به‌طور کامل به درمان خود پایبند نیستند. پایبندی ناکامل به درمان منجر به پیامدهای بالینی نامناسب و افزایش استفاده از خدمات سلامت می‌شود و به‌عنوان سومین عامل مسبب مرگ‌و‌میر ناشی از آسم در انگلستان شناخته شده است. دلیل عدم پایبندی به درمان متفاوت است، و مداخلات مختلفی برای کمک به افراد در جهت پایبند کردن آن‌ها به درمان پیشنهاد شده است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات در نظرگرفته‌شده برای بهبود پایبندی به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در افراد مبتلا به آسم.
روش های جستجو
ما کارآزمایی‌ها را از مرکز ثبت کارآزمایی‌های راه‌های هوایی در کاکرین شناسایی کردیم که شامل گزارش‌هایی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی به‌دست آمده از منابع مختلف الکترونیکی و جست‌وجوی دستی بود، ما در مراکز ثبت کارآزمایی‌ها و فهرست منابع مطالعات اولیه نیز جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجویی که انجام دادیم در 18 نوامبر 2016 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده موازی و خوشه‌ای را با هر طول مدت و انجام شده در هر شرایطی انتخاب کردیم. مطالعات انتخابی شامل متن کامل، آن‌ها که فقط به‌صورت چکیده منتشر شده بودند و داده‌های منتشرنشده بودند. کارآزمایی‌هایی در رابطه با بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم و تجویز فعلی برای کورتیکواسترویید استنشاقی (ICS) (به‌عنوان مونوتراپی یا در ترکیب با یک آگونیست بتا2 طولانی‌مدت (LABA)) انتخاب شدند. کارآزمایی‌های واجد شرایط به مقایسه مداخله‌ای پرداخته بودند؛ که عمدتا به‌منظور بهبود پایبندی به ICS صورت گرفته، و با مراقبت‌های معمول یا مداخلات جایگزین مقایسه شده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به غربال‌گری موارد جست‌وجو شده، استخراج داده‌های عددی و بررسی خصوصیات مطالعات و ارزیابی خطر وجود سوگیری (bias) در هر‌یک از مطالعات پرداختند. پیامدهای اولیه، عبارت بودند از پایبندی به ICS، حملاتی که حداقل به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نیاز پیدا کنند، و کنترل آسم. ما برای هر مقایسه پیامدها را ارزیابی کرده و شواهد را در جدول «خلاصه ای از یافته‌ها» ارائه کردیم.
داده‌های دوتایی (dichotomous) را به‌صورت نسبت شانس (odds ratios) و داده‌های پیوسته را به‌صورت تفاوت میانگین یا تفاوت میانگین استاندارد‌شده مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار دادیم و تمامی آن‌ها را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی تحلیل کردیم. داده‌های مبهم را به‌صورت روایی (narratively) توصیف کردیم. ما هیچ فرضیه از پیش تعیین‌شده‌ای درباره چگونگی دسته‌بندی کارآزمایی‌ها نداشتیم، اما فقط در صورتی دست به انجام متاآنالیز زدیم؛ که درما‌ن‌ها، شرکت کنندگان و مشکل بالینی زمینه‌ای به اندازه کافی برای جمع‌آوری اطلاعات مناسب بود.
نتایج اصلی
ما 39 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) موازی را شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم انتخاب کردیم، که 28 مورد از آن‌ها (16303 نفر) در بردارنده اطلاعاتی برای انجام حداقل یک متاآنالیز بودند. پیگیری‌ها از دو ماه تا دو سال متغیر بودند (به‌طور متوسط شش ماه)، و کارآزمایی‌ها عمدتا در کشورهای با درآمد بالا صورت گرفته بود. اکثر مطالعات تعدادی از اقدامات انجام‌شده را به‌منظور پایبندی به ICS و پیامدهای دیگری مانند کیفیت زندگی و کنترل آسم گزارش کرده بودند. به‌طور کلی خطر سوگیری انتخاب در مطالعات پائین یا نامشخص و خطر وجود سوگیری‌های مربوط به کورسازی در آن‌ها زیاد بود. طبق برآورد ما تقریبا نیمی از مطالعات در معرض خطر بالایی از سوگیری فرسایشی (attrition) و گزارش‌دهی انتخابی پیامدها قرار داشتند.
ما مطالعات را به چهار دسته تقسیم کردیم: مقایسه آموزش‌هایی برای پایبندی به درمان با کنترل (20 مطالعه)، استفاده از پیجر یا یادآورهای الکترونیکی در مقایسه با کنترل (11 مطالعه)، رژیم‌های دارویی ساده‌شده در مقایسه با رژیم‌های دارویی معمول (چهار مطالعه)، و درمان با پایش مستقیم در مدرسه (سه مطالعه). دو مطالعه به‌طور جداگانه توصیف شدند.
تمامی نتایج ادغام‌شده در رابطه با آموزش پایبندی، پیجر و یادآورهای الکترونیکی و رژیم‌های ساده‌شده، حاکی از آن بود که میزان پایبندی در آن‌ها بیشتر از گروه کنترل است. تجزیه‌و‌تحلیل محدود به مطالعاتی که از معیارهای عینی استفاده کرده بودند؛ نشان داد که آموزش‌ها برای پایبندی به درمان 20 درصد مفیدتر از گروه کنترل بود (95% فاصله اطمینان (CI): 7.52 تا 32.74؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ یادآورهای الکترونیکی میزان پایبندی را به درمان 19 درصد ارتقا دادند (95% فاصله اطمینان (CI): 14.47 تا 25.26؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ و رژیم‌های ساده‌شده منجر به پیروی برتری 4 درصد در میزان پایبندی به درمان شدند (95% فاصله اطمینان (CI): 1.88 تا 16.6؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). به‌دلیل خطر وجود سوگیری و ناسازگاری، اطمینان ما از این شواهد کاهش یافت.
پس از ادغام تجزیه‌و‌تحلیل‌ها، مشخص شد میزان بهبودی در پایبندی به درمان به‌صورت کاملا نامتناقضی به فواید قابل مشاهده برای پیامدهای بالینی تبدیل نمی‌شود. هیچ‌یک از انواع مداخلات نه برای پیامدهای بالینی اولیه مورد نظر ما (میزان حملات نیازمند به کورتیکواسترویید خوراکی (OCS) (شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین) و کنترل آسم (شواهدی با کیفیت پایین تا متوسط)؛ و نه برای پیامدهای ثانویه مورد نظر ما (ویزیت‌های خارج از برنامه (شواهد با کیفیت بسیار کم و متوسط) و کیفیت زندگی (شواهد با کیفیت کم تا متوسط) فواید مشخصی را در بر نداشت. با این حال، برخی از مطالعات فواید مشاهده‌شده را از OCS و استفاده از خدمات سلامت را نشان داده بودند. اکثر اطلاعات در مورد مدرسه یا کار نامشخص بودند، و تقسیم‌بندی آن‌ها دشوار بود (شواهدی با کیفیت پائین، در زمان درجه‌بندی)، و اکثر مطالعات به‌طور اختصاصی عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکرده، یا آن‌ها را گزارش نکرده بودند.
مطالعاتی که در رابطه با فواید احتمالی تجویز ICS در مدرسه تحقیق کرده بودند، میزان پایبندی را به درمان، حملاتی که نیاز به OCS داشته باشند، کنترل آسم یا عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکرده بودند. یک مطالعه کاهش میزان ویزیت‌های خارج از برنامه را نشان داد، و دیگری هیچ اختلافی را نشان نداده بود؛ اما امکان ترکیب داده‌ها وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ادغام نتایج به‌دست آمده نشان می‌دهد که ترکیبی از مداخلات گوناگون می‌تواند میزان پایبندی را به درمان بهبود بخشد. ارتباط بالینی این بهبود، با تاکید بر تأثیر نامطلوب و متناقض بر پیامدهای بالینی مانند کیفیت زندگی و کنترل آسم، زیاد مشخص نیست. به دلیل نگرانی‌ها در مورد خطر وجود سوگیری و ناهمگونی، ما اطمینان کم تا متوسطی به این یافته‌ها داریم. مطالعات آینده می‌تواند از یک تعریف از پیش تعیین‌شده برای یک حد مرز (cut-off) مبتنی بر شواهد برای میزان پایبندی قابل قبول و استفاده از اقدامات عینی به‌منظور پایبندی و ابزارهای معتبر و پرسش‌نامه‌ها بهره‌مند شوند. در صورت امکان، نظارت پنهانی و برخی از شکل‌های کورسازی یا کنترل فعال می‌تواند به جداسازی اثرات مربوط به مداخله از اثرات ناشی از ورود به یک کارآزمایی کمک کند.
خلاصه به زبان ساده
راهکارهایی برای کمک به افراد مبتلا به آسم تا استروئیدهای استنشاقی خود را به‌صورت تجویز شده مصرف کنند.
پیشینه
داروهای استنشاقی حاوی استروئیدها علائم آسم را بهبود می‌بخشند و در صورت استفاده منظم، حملات آسم را کاهش می‌دهند. اما بسیاری از افراد مبتلا به آسم آن‌ها را به‌صورت تجویز‌شده استفاده نمی‌کنند. این منجر به تشدید علائم و افزایش حملات می‌شود، که عامل یک سوم موارد مرگ‌و‌میر ناشی از آسم در انگلستان است.
گاهی اوقات دوزهای استفاده‌نشده به‌عنوان «عدم پایبندی به درمان» نامیده می‌شود. علت دوزهای استفاده‌نشده در افراد مختلف متفاوت است. به‌عنوان مثال، مردم اغلب فراموش می‌کنند که داروی استنشاقی خود را مصرف کنند یا سبک زندگی شلوغ و غیر قابل پیش‌بینی دارند که این امر را برای آن‌ها دشوار می‌سازد. بعضی از افراد مصرف این داروها را به‌صورت تجویز‌شده نیاز نمی‌دانند. بعضی از مردم تصمیم می‌گیرند مصرف استروئیدها را کاهش داده یا متوقف کنند. این مسئله ممکن است به دلایل بسیاری از جمله عوارض جانبی، ترس از عوارض جانبی یا تصور این‌که فواید آن از مضرات آن بیشتر نیست، رخ دهد.
هدف از این مرور این بود که مشخص کند آیا استراتژی‌هایی که برای کمک به افراد مبتلا به آسم به‌منظور مصرف داروی استنشاقی استروئیدی آن‌ها وجود دارد؛ واقعا کار می‌کند و این‌که آیا پایبندی بیشتر منجر به کسب منافع دیگر می‌شود یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه
ما 39 مطالعه را شناسایی کردیم که بیش از 16000 بزرگسال و کودکان مبتلا به آسم را مورد بررسی قرار داده بودند که یک داروی استنشاقی استروئیدی مصرف می‌کردند. اکثر مطالعات داده‌ها را در شش ماه جمع‌آوری کرده بودند، بنابراین ما درواقع فقط می‌توانیم پیام این مرور را تا شش ماه اعمال کنیم؛ به‌عنوان مثال نمی‌توانیم بگوییم که این روش‌ها تا چند سال موثر هستند. ما منابع مختلفی را برای مطالعات مربوطه جست‌وجو کردیم. این مرور از نوامبر 2016 آغاز شده است.
مطالعات مختلف روش‌های مختلفی را برای کمک به بیماران به‌منظور استفاده از داروی استنشاقی خود امتحان کرده‌اند. ما بر اساس چهار روش برای کمک به افراد جهت استفاده از داروی استنشاقی، مطالعات را دسته‌بندی کردیم: آموزش دادن در مورد پایبندی به درمان (20 مطالعه)؛ استفاده از پایش یا یادآورهای الکترونیک برای مصرف دارو (11 مطالعه)؛ ساختن دارو به‌طوری که مصرف آن راحت‌تر باشد (به‌عنوان مثال یک‌بار به جای دو‌بار در روز، یک داروی استنشاقی به جای دو دارو) (چهار مطالعه)؛ و دادن داروی استنشاقی در ساعات مدرسه (سه مطالعه).
ما عمدتا به دنبال این بودیم که آیا استراتژی‌ها به افراد کمک می‌کنند تا داروی تجویز‌شده خود را مصرف کنند و این‌که آیا روش‌ها منجر به کاهش حملات آسم و کنترل بهتر آسم می‌شوند یا خیر.

نتایج اصلی
افرادی که آموزش داده شده بودند، در مصرف داروی خود بهتر از گروه کنترل بودند؛ 20% افراد بیشتر داروی خود را مصرف کرده بودند (احتمالا بین 8 تا 33 درصد بیشتر). افرادی که به آن‌ها پیجر یا یادآور‌های الکترونیکی داده شده بود؛ 19% بهتر از گروه کنترل داروی استنشاقی خود را استفاده کرده بودند (14% و 25%). افرادی که به آن‌ها روش ساده‌تری برای مصرف دارو ارائه شده بود (مثلا، دفعات کمتری در روز)، فقط 4% بهتر از افرادی بودند که به روش معمول دارو را مصرف کرده بودند (2% و 6%).
متأسفانه، این تلاش‌ها برای کمک به مردم برای مصرف داروی استنشاقی‌شان، فواید زیادی در مورد مسائلی همچون کنترل آسم و تعداد حملات ندارد، اما در بیشتر موارد، ما نمی‌توانستیم یکی از این دو را بیان کنیم. ما همچنین تفاوتی را در کیفیت زندگی یا مدت زمانی را که افراد از کار یا مدرسه غیبت می‌کردند ندیدیم، هرچند شواهد غالبا نامطمئن بودند.
مطالعاتی که امکان سودمندی تجویز داروی کودکان را در ساعات مدرسه مورد بررسی قرار داده بودند، به‌درستی اندازه‌گیری نکرده بودند که اغلب تا چه میزان دوزهای دارو را مصرف نمی‌کنند.

کیفیت شواهد
مشکل است بگوییم که آیا این استراتژی‌های مختلف ارزش استفاده را دارند یا خیر، چرا که مطالعات کاملا متفاوت از یک‌دیگر بودند. این تفاوت‌ها بدین معنی است که ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم مزیت واقعی این روش‌ها، فراتر از بهبود پیروی از درمان، چیست. گاهی اوقات ما مطالعات کافی را برای تشخیص تفاوت بین گروه‌ها پیدا نمی‌کردیم. این واقعیت که اکثر افراد می‌دانستند در کدام گروه قرار دارند نیز میزان اطمینان ما را به این یافته‌ها کاهش می‌دهد، زیرا این امر می‌تواند بر چگونگی پاسخ‌دهی مثبت مردم به پرسش‌نامه‌ها تأثیر بگذارد. ما نگرانی‌هایی در مورد اینکه تا چه تعداد افراد از حدود نیمی از مطالعات خارج شدند داشتیم، و ما در رابطه با این‌که آیا مطالعات همه چیزهایی را که اندازه‌گیری کرده‌اند گزارش کرده باشند؛ اطمینان نداشتیم.

پیام کلیدی
مطالعات ما نشان دادند که در مقایسه با گروه «کنترل» (مثل مراقبت‌های معمول آسم)، استراتژی‌های مختلف می‌توانند به افراد مبتلا به آسم کمک کنند تا داروی استنشاقی خود را بهتر مصرف کنند. با این حال، بسیاری از این مطالعات کاملا متفاوت از یک‌دیگر بوده و ما مطمئن نیستیم که آیا افراد متوجه خواهند شد آسم آن‌ها در نتیجه این روش بهبود یافته یا خیر.

(540 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (45 دریافت)    

پذیرش: 1395/8/28 | انتشار: 1396/1/29