جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Jo C Dumville, Benjamin A Lipsky, Christopher Hoey, Mario Cruciani, Marta Fiscon, Jun Xia. Topical antimicrobial agents for treating foot ulcers in people with diabetes. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1586-fa.html
پیشینه
افراد مبتلا به دیابت در معرض خطر بالای ابتلا به زخم‌های پا قرار دارند که اغلب عفونت می‌کنند. این زخم‌ها، به‌ویژه هنگامی که عفونت می‌کنند، منجر به موربیدیتی قابل‌ توجهی می‌شوند. درمان زخم باید به‌منظور کاهش علائم، پیشرفت التیام، و جلوگیری از پیامدهای جانبی، به‌ویژه قطع عضو اندام تحتانی انجام شوند. درمان ضد میکروبی موضعی در زخم‌های پای دیابتی، به‌عنوان درمانی برای زخم‌های عفونی شده از نظر بالینی، یا برای جلوگیری از عفونت در زخم‌های بالینی غیر عفونی استفاده شده‌اند.
اهداف
ارزیابی اثرات درمان با داروهای ضد میکروبی موضعی بر: از بین بردن علائم و نشانه‌های عفونت؛ التیام زخم‌های پای دیابتی عفونی‌شده؛ و جلوگیری از عفونت و بهبود التیام در زخم‌های پای دیابتی بالینی غیر عفونی.
روش های جستجو
ما ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، CENTRAL ،Ovid MEDLINE ،Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations) ،Ovid Embase، و EBSCO CINAHL Plus را در آگوست 2016 جست‌وجو کردیم. ما همچنین در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشرنشده جست‌وجو کردیم، و فهرست منابع را برای شناسایی مطالعات بیشتر کنترل کردیم. ما هیچ‌گونه محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار، یا شرایط مطالعه اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده انجام شده را در هر محیطی (بستری یا سرپایی) انتخاب کردیم که به مقایسه درمان موضعی با هر نوع داروی ضد میکروبی جامد یا مایع (به عنوان مثال، کرم، ژل، پماد)، از جمله ضد عفونی کننده‌ها (آنتی‌سپتیک‌ها)، آنتی‌بیوتیک‌ها، و پانسمان‌های ضد میکروبی، در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس که مبتلا به زخم یا زخم باز پا، عفونی‌شده از نظر بالینی یا غیر عفونی، تشخیص داده شدند پرداحتند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (Bias)» و استخراج داده‌ها را انجام دادند. اختلافات اولیه از طریق بحث کردن، یا در صورت لزوم با انتخاب نویسنده سوم مطالعه مروری حل شد.
نتایج اصلی
ما 22 کارآزمایی را یافتیم که با مجموع بیش از 2310 شرکت‌کننده (1 مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان را گزارش نکرد) معیار ورود ما را داشتند. مطالعات انتخاب‌شده اغلب تعداد کمی شرکت‌کننده (از 4 تا 317) و دوره‌های پیگیری نسبتا کوتاهی داشتند (4 تا 24 هفته). در ابتدای کار، شش کارآزمایی فقط افراد مبتلا به زخم‌هایی را انتخاب کردند که از نظر بالینی عفونی بودند؛ یک کارآزمایی افراد مبتلا به زخم‌های عفونی و غیر عفونی را انتخاب کرد؛ دو کارآزمایی افراد مبتلا به زخم‌های غیر عفونی را انتخاب کردند؛ و 13 مطالعه باقی‌مانده وضعیت عفونت را گزارش نکردند.
مطالعات انتخاب‌شده درمان‌های ضد میکروبی موضعی مختلفی را به کار گرفتند، از جمله پانسمان‌های ضد میکروبی (مانند نقره، یدید (iodides))، محلول‌های آب سوپر اکسیدشده (super-oxidised aqueous solutions)، هیالورونات زینک (zinc hyaluronate)، سولفادیازین نقره (silver sulphadiazine)، ترتینوئین (tretinoin)، کرم پکسی‌گانان (pexiganan cream)، و کلورامین (chloramine). ما پنج مقایسه زیر را براساس مطالعات انتخاب‌شده انجام دادیم:
پانسمان‌های ضد میکروبی در مقایسه با پانسمان‌های غیر ضد میکروبی
داده‌های ترکیب شده از پنج کارآزمایی با مجموع 945 شرکت‌کننده (بر اساس میانگین اثر درمان به‌دست آمده از یک مدل اثر تصادفی) نشان می‌دهند، هنگامی که زخم‌ها با پانسمان‌های ضد میکروبی درمان شوند، در مقایسه با پانسمان‌های غیر ضد میکروبی، زخم‌های بیشتری ممکن است التیام یابند: (خطر نسبی (RR): 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا (1.45. این نتایج با 119 رویداد التیام یافته در بازوی پانسمان ضد میکروبی در هر 1000 شرکت‌کننده مرتبط بود (95% فاصله اطمینان (CI): 51 تا بیش از 191). ما این شواهد با اطمینان پائین را بررسی می‌کنیم (دو بار به علت خطر سوگیری کاهش یافت). شواهد مربوط به عوارض جانبی یا سایر پیامدها نامطمئن بودند (شواهد با اطمینان بسیار پائین، اغلب به علت خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت).
درمان‌های موضعی ضد میکروبی (بدون پانسمان) در مقایسه با درمان موضعی غیر ضد میکروبی (بدون پانسمان)
در این مقایسه چهار کارآزمایی با 132 شرکت‌کننده وجود داشت که به‌صورت متفاوتی به برآورد داده‌های پیامد کمک می‌کردند. شواهد به‌طور کلی دارای اطمینان پائین یا بسیار پائین بودند، و فواصل اطمینان منفعت و آسیب را اندازه‌گیری کردند: نسبت زخم‌های بهبود یافته: (RR: 2.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 14.23؛ 112 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین)؛ دست‌یابی به بهبود عفونت (RR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 2.51؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان پائین)؛ جراحی قطع عضو (RR: 1.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 5.90؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان پائین)؛ و وجود یک عارضه جانبی (بدون عوارض در بازوها؛ 81 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین).
مقایسه درمان‌های ضد میکروبی موضعی مختلف
ما هشت مطالعه را با مجموع 250 شرکت‌کننده انتخاب کردیم، اما همه مقایسه‌ها متفاوت بودند و نتوانستیم هیچ داده‌ای را به درستی ترکیب کنیم. داده‌های گزارش شده از پیامد محدود بودند و ما در مورد اثرات نسبی داروهای ضد میکروبی موضعی مربوط به هر یک از پیامدهای مطالعه مروری ما در این مقایسه، که شامل التیام زخم، برطرف شدن عفونت، برش جراحی، و عوارض جانبی بود، نامطمئن بودیم (تمام شواهد دارای اطمینان بسیار پائین).
ضد میکروب‌های موضعی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک
ما چهار مطالعه را با مجموع 937 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. این مطالعات داده‌های مربوط به التیام زخم را گزارش نکردند، و شواهد مربوط به اثرات نسبی بهبود عفونت بر زخم‌های عفونی و برش جراحی نامطمئن بودند (اطمینان بسیار پائین). به‌طور متوسط، احتمالا تفاوت کمی از نظر خطر عوارض جانبی بین درمان‌های ضد میکروبی موضعی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک وجود دارد (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.06؛ شواهد با اطمینان متوسط ؛یک‌بار به دلیل تناقض کاهش یافت).
داروهای ضد میکروبی موضعی در مقایسه با فاکتور رشد
ما یک مطالعه را با 40 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. تنها پیامد مرتبط با مطالعه مروری گزارش شده، تعداد زخم‌های بهبود یافته بود، و این داده‌ها نامطمئن بودند (شواهد با اطمینان بسیار پائین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
داده‌های به دست آمده از کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده درباره اثربخشی و ایمنی درمان‌های ضد میکروبی موضعی بر زخم‌های پای دیابتی به دلیل در دسترس بودن کارآزمایی‌های نسبتا کم، اغلب کوچک و اغلب ناقص طراحی شده، محدود هستند. بر اساس مطالعه مروری نظام‌مند و تجزیه‌وتحلیل متون پیشنهاد می‌کنیم که: 1) استفاده از یک پانسمان ضد میکروبی به جای پانسمان غیر ضد میکروبی، ممکن است تعداد زخم‌های پای دیابتی را که در طول یک دوره پیگیری متوسط بهبود یافتند افزایش دهد (شواهد با اطمینان پائین)؛ و 2) بر اساس مطالعات موجود احتمالا تفاوت کمی از نظر خطر عوارض جانبی مرتبط با درمان بین آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و درمان‌های ضد میکروبی موضعی وجود دارد (شواهد با اطمینان متوسط).
برای هر کدام از پیامدهای دیگری که ما بررسی کردیم، داده‌ای گزارش نشد یا داده‌ای وجود نداشت، و ما را در مورد اینکه آیا تفاوتی بین درمان‌های مقایسه شده وجود دارد یا خیر، ناامید کرد. با توجه به فرکانس بالا و افزایش یافته زخم‌های پای دیابتی، ما محققان را تشویق می‌کنیم تا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده به درستی طراحی شده‌ای را در این زمینه انجام دهند تا اثرات درمان‌های ضد میکروبی موضعی را هم بر پیشگیری و هم بر درمان عفونت این زخم‌ها و در نهایت اثرات آن بر التیام زخم بررسی کنند.
خلاصه به زبان ساده
داروهای ضد میکروبی موضعی (محصولات آنتی‌باکتریال که به‌طور مستقیم روی زخم‌ها استفاده می‌شوند) برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اینکه آیا مصرف موضعی (که به‌طور مستقیم روی منطقه آسیب‌دیده استفاده می‌شود) داروهای ضد میکروبی (محصولات آنتی‌باکتریال) می‌توانند از عفونت‌های پا در افراد مبتلا به دیابت جلوگیری کرده یا آن را درمان کنند، مورد بررسی قرار دادیم. ما می‌خواستیم بدانیم که آیا درمان‌های آنتی‌باکتریال می‌توانستند به التیام زخم‌های عفونی و غیر عفونی کمک کرده، و از عود عفونت زخم‌های غیر عفونی جلوگیری کنند.

پیشینه
افراد مبتلا به دیابت در معرض خطر بالای گسترش زخم‌های پا قرار دارند. این زخم‌ها ممکن است ایجاد ناراحتی کرده و اغلب عفونت کنند. زخم‌های پای دیابتی که بهبود نمی‌یابند ممکن است منجر به قطع بخش یا تمام پا یا حتی پائین پا شود. داروهای ضد میکروبی مانند ضد عفونی کننده‌ها و آنتی‌بیوتیک‌ها باعث از بین رفتن یا پیشگیری از رشد باکتری‌ها می‌شوند، و گاهی اوقات برای درمان زخم‌های پای دیابتی استفاده می‌شوند. ضد میکروب‌ها ممکن است برای کاهش عفونت یا پیشرفت التیام در زخم‌های عفونی، یا برای جلوگیری از عفونت یا پیشرفت التیام در زخم‌هایی که عفونت در آن‌ها شناسایی نشده، استفاده شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که آیا درمان‌های ضد میکروبی در هر یک از این موارد موثر بودند؛ کدام درمان موثرتر بود؛ و آیا اگر درمان شده‌اند، دچار عوارض جانبی مضری می‌شوند.

ویژگی‌های مطالعه
در آگوست 2016 ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را جست‌وجو کردیم که از هر گونه درمان ضد میکروبی برای زخم‌های پا یا سایر زخم‌های باز پا برای افراد مبتلا به دیابت استفاده کرده بودند. ما در مجموع 22 کارآزمایی را شامل بیش از 2310 شرکت‌کننده بزرگسال یافتیم (یک کارآزمایی تعداد شرکت‌کنندگان را گزارش نکرد). تعداد شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی بین 4 تا 317 شرکت‌کننده متغیر بود و زمان پیگیری در حین و بعد از درمان بین 4 تا 24 هفته گزارش شد. بعضی از کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان مبتلا به زخم‌های عفونی را انتخاب کردند، در حالی‌که سایر کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان مبتلا به زخم‌های غیر عفونی را انتخاب کردند. این کارآزمایی‌ها انواع مختلف پانسمان‌های ضد میکروبی، محلول‌ها، ژل‌ها، کرم‌ها، یا پمادها را مقایسه کردند.

نتایج اصلی
بسیاری از کارآزمایی‌ها داده‌های مهمی را گزارش نکردند، که این بدین معنی است که اعتبار نتایج نامطمئن هستند. نتایج حاصل از پنج کارآزمایی شامل 945 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که استفاده از بعضی از انواع پانسمان‌های ضد میکروبی ممکن است تعداد زخم‌های بهبودیافته را در پیگیری‌های میان‌مدت (4 تا 24 هفته) در مقایسه با پانسمان‌های غیر ضد میکروبی افزایش دهد (شواهد با اطمینان پائین). با توجه به اطلاعات محدود، ما قادر به ارزیابی اثربخشی درمان‌ها در پیشگیری یا رفع عفونت زخم نبودیم. چهار کارآزمایی شامل 937 شرکت‌کننده به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (از طریق دهان مصرف می‌شوند یا از طریق تزریق، از راه جریان خون در سراسر بدن پخش می‌شود)، با درمان‌های ضد میکروبی که به‌طور مستقیم روی زخم استفاده می‌شوند، پرداختند. این کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به التیام یا عفونت را ارائه نکردند، اما به نظر می‌رسد که تفاوتی در اثرات جانبی تجربه‌شده توسط شرکت‌کنندگانی که زخم‌های آن به‌طور سیستمیک یا موضعی درمان شده بودند وجود نداشت (شواهد با اطمینان متوسط).

کیفیت شواهد
به‌طور کلی، اطمینان شواهد ارائه‌شده توسط کارآزمایی‌ها بسیار پائین‌تر از آن بود که بتوانیم از منافع و آسیب‌های درمان‌های ضد میکروبی موضعی برای درمان زخم‌های پا در افراد مبتلا به دیابت اطمینان حاصل کنیم. در این زمینه باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتر، بزرگ‌تر و با طراحی بهتر انجام شود.

(606 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (48 دریافت)    

پذیرش: 1395/5/11 | انتشار: 1396/3/24