پیشینه
زخمهای فشاری، که به نام زخم بستر، زخمهای دکوبیتوس (decubitus ulcers) و آسیبهای فشاری نیز شناخته میشوند، در نواحی پوست آسیبدیده یا بافت زیرین، یا هر دو جای میگیرند. پانسمانها برای درمان زخمهای فشاری و ارتقا بهبودی بهطور گسترده استفاده میشوند. گزینههای بسیاری برای انتخاب وجود دارد که عبارت هستند از پانسمانهای آلژینات (alginate)، هیدروکلوئید (hydrocolloid) و پروتئاز مدولاسیون (protease-modulating). داروهای موضعی نیز بهعنوان جایگزینی برای پانسمانها بهمنظور ارتقا بهبودی استفاده میشوند.
یک بررسی اجمالی کلی و دقیق از تمام شواهد برای تسهیل تصمیمگیری در مورد استفاده از پانسمانها یا داروهای موضعی برای درمان زخمهای فشاری مورد نیاز است. چنین مطالعه مروری بهطور ایدهآل به افراد مبتلا به زخمهای فشاری و متخصصان مراقبتهای بهداشتی برای ارزیابی و انتخاب بهترین گزینههای درمانی کمک خواهد کرد. این مطالعه مروری یک متاآنالیز شبکهای (NMA ؛network meta-analysis) است که احتمالا التیام زخم را در ارتباط با پانسمانهای جایگزین و داروهای موضعی کامل میکند.
اهداف
ارزیابی اثرات پانسمانها و داروهای موضعی بر التیام زخمهای فشاری در هر شرایط/محیط مراقبتی. بهطور کلی، هدف ما بررسی شواهد پایه برای تعیین احتمالاتی است که نشان دهد هر درمانی، با ارزیابی کامل عدم اطمینان و کیفیت شواهد بهترین است.
روش های جستجو
ما در جولای 2016 پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جستوجو کردیم. ما همچنین ثبت کارآزماییهای بالینی را برای مطالعات در حال انجام و منتشرنشده جستوجو کردیم، و فهرست منابع مطالعات انتخاب شده مرتبط و همچنین مطالعات مروری، متاآنالیزها، دستورالعملها و گزارشهای تکنولوژی سلامت را غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs) منتشر شده یا منتشر نشده که به مقایسه اثرات حداقل یکی از مداخلات زیر با هر مداخله دیگری در درمان زخمهای فشاری (درجه 2 یا بالاتر) پرداخته باشند: هر پانسمان یا هر داروی موضعی که به طور مستقیم روی زخم فشاری باز استفاده شود و در محل زخم رها شود. ما از این مطالعه مروری پانسمانهایی را که به دستگاههای خارجی متصل هستند مانند درمان زخمهای فشاری منفی، گرافتهای پوست، درمان فاکتورهای رشد، ژلهای پلاکتی و درمان با شستوشو، حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج دادهها را انجام دادند. ما متاآنالیز شبکهای را با استفاده از روشهای متارگرسیون مکرر برای اثربخشی پیامد، احتمال التیام کامل انجام دادیم. ما اثربخشی نسبی هر دو نوع درمان را به عنوان عملکرد هر درمان نسبت به درمان مرجع (گاز سالین) مطرح کردیم. ما فرض کردیم که اثرات درمان در انواع پانسمان (مانند هیدروکلوئید، فوم) مشابه بودند. ما برآوردهای اثر را با 95% فواصل اطمینان برای درمانهای فردی در مقایسه با هر یک از درمانهای دیگر ارائه کرده، و رتبهبندی احتمالات را برای هر مداخله (احتمال بهترین بودن، بهترین گزینه بعدی و سایر درمانها) گزارش میکنیم. ما اطمینان (کیفیت) بدنه شواهد را با استفاده از GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای هر مقایسه شبکهای و برای شبکه بهطور کلی ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 51 مطالعه (2947 شرکتکننده) را در این مطالعه مروری انتخاب کردیم و NMA را در یک شبکه از مداخلات مرتبط برای تنها پیامد احتمالی التیام کامل انجام دادیم. این شبکه شامل 21 مداخله متفاوت (13 پانسمان؛ 6 داروی موضعی؛ 2 مداخله مکمل مرتبط) میشد. ما این شبکه را تُنُک (sparse) قضاوت کردیم: بهطور کلی، هم برای تعداد مداخلات و هم برای تعداد کنتراستهای درمان ترکیبی، تعداد نسبتا کمی شرکتکننده و تعداد کمی عوارض وجود داشت؛ بیشتر مطالعات کوچک یا بسیار کوچک بودند. نتیجه این تُنُک بودن، عدم دقت بالا در شواهد است، و این موضوع (بهطور عمده) در مطالعاتی که به شبکه اطلاعرسانی میکنند، با خطر بالای سوگیری همراه است، بدین معنی که ما اکثریت قریب به اتفاق شواهد را دارای اطمینان پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. ما به یافتههای مربوط به رتبهبندی مداخلات در این مطالعه مروری اطمینان نداریم (شواهد با اطمینان بسیار پائین)، اما ما در اینجا خلاصهای را از نتایج برخی از مقایسههای مربوط به مقایسه مداخلات با گاز سالین گزارش کردیم. ما در اینجا فقط یافتههای حاصل از شواهدی را ارائه میکنیم که اطمینان آنها را بسیار پائین در نظر نگرفتیم، اما بهطور کلی، این نتایج گزارش شده هنوز هم باید در چارچوب اطمینان بسیار پائین شبکهای تفسیر شوند.
مشخص نیست که آیا رژیمهای حاوی پانسمانهای پروتئاز مدولاسیون در مقایسه با گاز سالین، احتمال التیام زخم فشاری را افزایش میدهند (خطر نسبی (RR): 1.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 2.94؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ خطر پائین سوگیری، به دلیل عدم دقت کاهش یافت). این خطر نسبی 1.65 مربوط به تفاوت مطلق بیش از 102 فرد بهبود یافته با پانسمانهای پروتئاز مدولاسیون در هر 1000 فرد درمان شده با گاز سالین به تنهایی است (95% فاصله اطمینان (CI): کمتر از 13 تا بیشتر از 302).
مشخص نیست که مداخلات زیر در مقایسه با گاز سالین احتمال بهبودی را افزایش دهند (شواهد با اطمینان پائین): پماد کلاژناز (collagenase ointment) (RR: 2.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 4.22)؛ پانسمانهای فومی (RR: 1.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 2.26)؛ پانسمانهای تماسی اولیه زخم (RR: 1.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 2.58) و پلیوینیل پیرولیدون به همراه زینک اکساید (RR: 1.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 4.62)؛ دو مداخله بعدی هر دو دارای فواصل اطمینان مطابق با هر دو منفعت بالینی مهم و یک آسیب بالینی مهم بودند، و دو مداخله اولیه هر کدام در معرض خطر بالای سوگیری و همچنین عدم دقت قرار داشتند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
یک متاآنالیز شبکهای (NMA) از دادههای بهدست آمده از 39 مطالعه (که به ارزیابی 21 نوع پانسمان و عوامل موضعی برای ارزیابی زخمهای فشاری پرداختند) تُنُک (sparse) بوده و شواهد (عمدتا به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت) دارای اطمینان پائین یا بسیار پائین هستند. در نتیجه ما نمیتوانیم تعیین کنیم که کدام پانسمان یا داروهای موضعی بیشتر احتمال دارد که زخمهای فشاری را بهبود ببخشند، و عموما نامشخص است که آیا درمانهای ارزیابیشده موثرتر از گاز سالین باشند.
تحقیقات بیشتری برای تعیین اینکه پانسمانهای خاص یا داروهای موضعی احتمالا التیام زخمهای فشاری را بهبود میبخشند، مورد نیاز است. NMA درباره اینکه کدام مداخلات برای انتخاب و استفاده در یک کارآزمایی بزرگ بهترین هستند، اطلاعات کافی ارائه نمیدهد و ممکن است این تحقیق به سمت پیشگیری هدایت شود، و پزشکان براساس علائم زخم، تجربه بالینی، اولویت/ترجیح بیمار و هزینه تصمیم بگیرند که از کدام درمان استفاده کنند.
خلاصه به زبان ساده
کدام پانسمانها یا داروهای موضعی برای التیام زخمهای فشاری موثرتر هستند؟
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثرات پانسمانها یا داروهای موضعی (مانند پمادها، کرمها و ژلها) را بر التیام زخم فشاری مورد بررسی قرار دادیم. پانسمانها یا داروهای موضعی بسیار مختلفی در دسترس هستند، ما میخواستیم بدانیم که کدام یک موثرترین هستند.
پیشینه
زخمهای فشاری، که تحت عنوان زخم بستر، زخمهای دکوبیتوس و آسیبهای فشاری نیز شناخته میشوند، زخمهایی هستند که پوست و گاهی اوقات بافتی را که در زیر آن قرار دارد نیز در برمیگیرند. زخمهای فشاری ممکن است دردناک باشند، عفونی شده و بر کیفیت زندگی افراد تاثیر بگذارند. افرادی که در معرض ابتلا به زخمهای فشاری قرار دارند شامل افرادی هستند که تحرک محدود دارند - مانند افراد مسن و افراد دارای شرایط کوتاهمدت یا بلندمدت پزشکی- و افراد مبتلا به آسیبهای نخاعی. در سال 2004، هزینه کل سالانه درمان زخمهای فشاری در انگلستان 1.4 تا 2.1 GBP برآورد شد، که برابر با 4% کل مخارج خدمات ملی بهداشتی ارائه شده بود.
داروهای موضعی مانند پمادها، کرمها یا ژلها برای زخمهای بهبودنیافته استفاده شده و برای درمان زخم روی محل باقی میمانند؛ آنها ممکن است با یک پانسمان پوشانده شوند. بعضی از این درمانها در کارآزماییهای مختلف با یکدیگر مقایسه شدهاند، معمولا دو روش درمان در هر بار مقایسه شدهاند. ما از روشی به نام متاآنالیز شبکهای استفاده کردیم تا تمام نتایج کارآزماییهای مربوط به درمانهای مختلف را با روشی قابل اعتماد ترکیب کنیم. ما امیدوار بودیم که این روش، که تمام گزینههای درمانی را مقایسه میکند، به ما کمک خواهد کرد تا بدانیم که بهترین درمان برای بهبود زخمهای فشاری کدام است.
ویژگیهای مطالعه
ما در جولای 2016، کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را جستوجو کردیم که به بررسی پانسمانها و داروهای موضعی برای درمان زخمهای فشاری پرداختند و نتایج مربوط به التیام کامل زخم را ارائه دادیم. ما در مجموع 51 مطالعه را شامل 2947 فرد یافتیم. سی و نه مطالعه از این مطالعات که شامل 2127 فرد بودند، نتایجی را که میتوانستیم در یک متاآنالیز شبکهای برای مقایسه 21 درمان مختلف به دست آوریم، را ارائه کردند. اکثر شرکتکنندگان در کارآزمایی، افراد مسن بودند؛ سه کارآزمایی از 39 کارآزمایی تشکیل میشد که شامل شرکتکنندگان مبتلا به آسیبهای نخاعی بودند.
نتایج اصلی
بهطور کلی، مطالعاتی را که یافتیم شرکتکنندگان زیادی نداشتند و نتایج اغلب قاطع نبودند. این مشکل به متاآنالیز شبکهای منتقل شد و یافتهها را نامشخص کرد. در نتیجه، اینکه یک داروی موضعی یا پانسمان بهتر از دیگری باشد، نامشخص بود. برخی از یافتهها برای مقایسههای فردی ممکن است کمی قابل اعتمادتر باشند. پانسمان مدولاسیون پروتئاز، پانسمانهای فوم یا پماد کلاژناز ممکن است در بهبودی بهتر از گاز باشند؛ اما حتی این شواهد به اندازه کافی مطمئن نیستند که راهنمای مناسبی برای انتخاب درمان باشند.
اطمینان شواهد
ما اطمینان شواهد را بسیار پائین یا پائین قضاوت کردیم. گام بعدی ممکن است انجام تحقیقات بیشتر با کیفیت بهتر برای دانستن این موضوع باشد که کدام پانسمان یا داروی موضعی میتواند زخمهای فشاری را بهتر بهبود ببخشد.
این خلاصه به زبان ساده: تا جولای 2016 بهروزرسانی شد.