پیشینه
بسیاری از مبتلایان به اسکیزوفرنی در درمان با داروهای آنتیسایکوتیکشان به نتیجه رضایتبخش و مطلوب نمیرسند. گاهی در این شرایط یک آنتیسایکوتیک دوم در ترکیب با داروی اول تجویز میشود.
اهداف
برای بررسی اینکه آیا:
1. درمان با ترکیب چند آنتیسایکوتیک برای اسکیزوفرنی موثر است؛ و
2. درمان با ترکیب چند آنتیسایکوتیک برای چنین بیمارانی بیخطر است.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه اسکیزوفرنی کاکرین که بر اساس جستوجوهای منظم در MEDLINE ،CINAHL ،PubMed ،Embase ،BIOSS ،AMED ،PsychINFO و پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی است، جستوجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ، نوع مقاله یا وضع انتشار، برای ثبت دادههای واردشده به مرور وجود نداشت. ما در ماه سپتامبر 2010، آگوست 2012 و ژانویه 2016 جستوجو کردیم. ما در فهرست منابع کارآزماییهای واردشده به دنبال کارآزماییهای اضافی بودیم.
معیارهای انتخاب
ما همه کارآزماییهای تصادفیسازی شده و نیمهتصادفی کنترلشده (RCT) را وارد این مرور کردیم که مصرف ترکیب چند آنتیسایکوتیک را با درمان تکدارویی برای درمان اسکیزوفرنی و اختلالات سایکوتیک شبیه آن مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما دادهها را بهطور جداگانه از مطالعات وارد شده استخراج کردیم. ما برای تحلیل دادههای دوحالتی نسبت خطر (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن را به کار بردیم. برای دادههای پیوسته، میانگین تفاوت (MD) و فواصل اطمینان آنها را برآورد کردیم. برای متاآنالیز ما از مدل اثر تصادفی random-effects model استفاده کردیم. ما با استفاده از GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) یک جدول «خلاصه یافتهها» تهیه و خطر سوگیری را برای مطالعات واردشده سنجیدیم.
نتایج اصلی
شصتودو مطالعه به این مرور وارد شدند که در 31 مطالعه، درمان تکدارویی با کلوزاپین (clozapine) با ترکیب کلوزاپین با داروهای دیگر مقایسه شده بود. ما خطر سوگیری را در مطالعات وارد شده متوسط تا بالا درنظرگرفتیم. اکثر کارآزماییها، تخصیص پنهانی، روش تصادفیسازی و کورسازی (blinding) مبهمی داشتند و از گزارش انتخابی مبرا نبودند.
شواهد محدودی وجود دارد که درمان ترکیبی ممکن است در کاهش خطر عدم پاسخ به درمان، بهتر از درمان تک دارویی باشد (RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 0.83؛ 2398 شرکتکننده؛ 29 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین)، تحلیل زیرگروهها نشان میدهد که نتایج مثبت بهخاطر مطالعه با کلوزاپین در هردوگروه تک دارویی و درمان ترکیبی (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 0.83؛ 1127 شرکتکننده؛ 17 مطالعه) و تیپیکال در در دو گروه (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.84؛ 597 شرکتکننده؛ 5 مطالعه) است. زیرگروه تحت درمان با آنتیسایکوتیکهای آتیپیک در هر دو گروه تفاوت معنیداری را بین دو مداخله نشان نداند (RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.09؛ 674 شرکتکننده؛ 7مطالعه). سه مطالعه دادههای مربوط به عود را ارائه دادند، اطلاعات جمعشده نشاندهنده ناهمگونی شدید (I2 = ٪82) بود و بنابراین نتایج قابل جمعبندی نبودند. دو مطالعه تفاوتی را بین مداخلات نشان نداد و یک مطالعه نشان داد که ترکیب آنتیسایکوتیکها ممکن است خطر عود را کاهش دهند. ترکیبی از آنتیسایکوتیکها در مقایسه با درمان تکدارویی در کاهش تعدادی از شرکتکنندگان که در اوایل کار درمان را قطع میکنند بهتر یا بدتر عمل نمیکند (RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.07؛ 3137 شرکتکننده؛ 43 مطالعه؛ کیفیت شواهد پائین). تفاوتی در میزان بستری در بیمارستان، میان گروههای درمانی، یافت نشد (RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 2.55؛ 202 شرکتکننده؛ 3 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین). ما شواهدی برای تفاوت بین گروههای درمانی در عوارض جانبی مهم و کسانی که نیاز به قطع دارو دارند پیدانکردیم (RR: 0.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.69؛ 2398 شرکتکننده؛ 30 مطالعه؛ کیفیت شواهد بسیار پائین). در مورد تغییرات مهم بالینی در کیفیت زندگی شواهدی وجود ندارد، و فقط چهار مطالعه میانگین نمره پایانی یا تغییر دادههای مربوط به این نتیجه را در سه مقیاس مختلف نشان میدادند، که هیچکدام از آنها تفاوتی را بین گروههای درمان نشان نمیدادند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر اکثر شواهد در مورد استفاده از ترکیبات آنتیسایکوتیک، از کارآزماییهای کوتاهمدت، با محدودیت ارزیابی اثربخشی درازمدت و بیخطر بودن، حاصل میشود. ما شواهدی با کیفیت بسیار پائین پیدا کردیم که ترکیب آنتیسایکوتیکها ممکن است پاسخ بالینی را بهبود بخشند. ما همچنین شواهدی با کیفیت بسیار پائین پیدا کردیم که ترکیب آنتیسایکوتیکها ممکن است تفاوتی را در پیشگیری از خروج از مطالعه، پیشگیری از عود یا ایجاد عوارض جانبی نسبت به درمان تکدارویی ایجاد نکنند.
خلاصه به زبان ساده
ترکیب داروهای آنتیسایکوتیک برای درمان اسکیزوفرنی.
پیشینه
داروهای آنتیسایکوتیک در دهه 1950 برای کاهش یا تسکین علائم اسکیزوفرنی معرفی شدند، از جمله حالتهای سایکوتیک شنیدن صداها، توهمهای بینایی و افکار عجیب و غریب مانند پارانویا (احساس جدا شدن یا طعمه قرار داده شدن توسط دیگران) هستند. درمانهای دارویی برای بیماریهای روانی به تنظیم مراقبت در جامعه کمک میکند؛ زیرا افراد میتوانند داروهای خود را در خانههای خود یا با ویزیتهای مرتب توسط بیمارستان دریافتکنند. اما این امر منجر به مسائل جدیدی نظیر اثربخشی داروهای مختلف (بهتنهایی یا ترکیبی) و انطباق (تمایل استفادهکنندگان از خدمات به مصرف داروهای آنها بدون نظارت) شد.
طیف وسیعی از داروهای آنتیسایکوتیک موجود در دسترس بوده و اثربخشی آنها نیز فرد به فرد متفاوت است. علاوه بر این، تمام بیماران بهطور کامل به یک آنتیسایکوتیک پاسخ نمیدهند، و در این موارد، ترکیبی از آنتیسایکوتیکها اغلب تجویز میشود. شواهد در مورد مزایای استفاده از یک یا ترکیب چند آنتیسایکوتیک اغلب ناواضح است. همچنین پروفایلهای متفاوتی از داروهای تیپیکال (نسل اول) و آتیپیکال (نسل دوم) وجود دارد که به یک آرایه گیجکننده از اصطلاحات و معضلات دامن میزند که بهترین دارو برای مصرفکنندگان چه میتواند باشد.
جستوجوها
این مرور به بررسی تاثیر ترکیب آنتیسایکوتیکهای مختلف در مقایسه با درمان تکدارویی با آنها برای درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی میپردازد. جستوجو برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده توسط متخصص اطلاعات گروه کاکرین در اسکیزوفرنی در سالهای 2010، 2012 و 2016 انجام شده است. شصتودو کارآزمایی، دادههای قابل استفادهای را گزارش کردهبودند که در این مرور گنجاندهشد.
نتایج اصلی
مرور شواهد موجود نشان داد که ترکیب داروهای آنتیسایکوتیک در درمان علائم اسکیزوفرنی در مقایسه با مصرف یک آنتیسایکوتیک موثرتر است. مخصوصا، ترکیبی که شامل کلوزاپین و آنتیسایکوتیکهای تیپیکال بود، در هر دو گروه اثربخشی نشان میداد. مطالعات کمی در مورد مسئله مهم میزان عود بیماری گزارشکردهاند (کسانی که از خدمات بهره بردهاند دوباره ناتوان میشوند)، اما این به آن دلیل بود که بیشتر مطالعات کوتاهمدت بودند (درحالیکه اسکیزوفرنی یک مشکل درازمدت است که مستلزم انجام مطالعات طولانیمدت است). تفاوت حقیقی بین ترکیب داروهای آنتیسایکوتیک و درمان تکدارویی با آنها، برای جلوگیری از عود، وجود نداشت و تعداد تقریبا مساوی از افراد در هر دو گروه درمانشان را قطع کردند. همچنین تفاوتی بین درمان ترکیبی و تکدارویی در مورد بستری در بیمارستان یا وقوع عوارض جانبی جدی وجود ندارد. تعداد افرادی که ابتدای کار مطالعه را ترک کردند نیز مشابه بود. دادههای بالقوه معنیدار درمورد کیفیت زندگی گزارش نشده است.
نتیجهگیریها
این نتایج نشان میدهد که ممکن است درمان ترکیبی مزایایی داشته باشد، به همین دلیل بیشتر افرادی که ترکیبی از آنتیسایکوتیکها را دریافت میکنند، بهبود علائم را نشان میدهند. برای سایر پیامدهای مهم مانند عود علایم، بستری شدن، عوارض جانبی، قطع درمان یا ترک آن در اوایل کار، هیچ تفاوت واضحی بین دو روش درمان، مشاهده نشد. با اینحال، این نتایج بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار کم یا کم بهدست آمدهاند و تحقیقات بیشتری قبل از نتیجهگیریهای سازمانی، برای ارائه مدارک با کیفیت بالا لازم است که انجامشوند.
این خلاصه به زبان ساده، از یک خلاصه اصلی نوشته شده توسط بنجامین گری، کارشناس کاربر و کارشناس در سرویس (Service User and Service User Expert, Rethink Mental Illness)، اقتباس شده است. پست الکترونیک: ben.gray@rethink.org.