پیشینه
استفاده از دخانیات بزرگ‌ترین تک‌عامل قابل پیشگیری مرگ‌ومیر و بیماری در سراسر جهان است. بسته‌بندی استاندارد دخانیات، مداخله‌ای با هدف کاهش جذابیت تبلیغاتی بسته‌ها است و می‌تواند به عنوان بسته‌بندی با رنگ یکنواخت (و در برخی موارد با شکل و اندازه) بدون لوگو یا برند، جدای از هشدارهای سلامت و سایر اطلاعات مجاز دولتی، و نام برند به شکل یک فونت، رنگ و اندازه معین تعریف شود. استرالیا اولین کشوری بود که بسته‌بندی استاندارد دخانیات را بین اکتبر و دسامبر 2012 به اجرا درآورد، فرانسه در 1 ژانویه 2017 بسته‌بندی استاندارد دخانیات را اجرا کرد و چندین کشور دیگر نیز در حال اجرا یا بسته‌بندی استاندارد دخانیات هستند.
اهداف
ارزیابی تاثیر بسته‌بندی استاندارد دخانیات بر مصرف، ترک و کاهش مصرف آن.
روش های جستجو
ما MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و شش بانک اطلاعاتی دیگر را از سال 1980 تا ژانویه 2016 جست‌وجو کردیم. اطلاعات کتاب‌شناختی را کنترل کردیم و برای شناسایی مطالعاتی که داوری همتا (peer‐review) داشتند با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
پیامدهای اولیه شامل تغییرات در شیوع مصرف دخانیات با لحاظ کردن جذب، ترک، مصرف و پیشگیری از عود مصرف دخانیات بود. پیامدهای ثانویه، پیامدهای متوسطی را تحت پوشش قرار می‌دهد که بتوان آنها را اندازه‌گیری کرد و با مصرف، ترک یا کاهش مصرف دخانیات مرتبط هستند. طرح‌های متعدد مطالعه را مورد بررسی قرار دادیم: کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، مطالعات شبه‐تجربی و تجربی، مطالعات مشاهده‌ای مقطعی و کوهورت (همگروهی). این مرور که متمرکز بر تمام جمعیت‌ها و افراد در هر سنی بود؛ باید شامل، مطالعاتی باشد که در مجلات با داوری همتا (peer‐review) منتشر شده باشد. مطالعاتی را بررسی کردیم که به ارزیابی تاثیر تغییرات در بسته‌بندی‌های دخانیات مانند رنگ، طراحی، اندازه و نوع هشدارهای سلامت بسته‌ها مربوط به بسته‌بندی برند پرداختند. در آزمایش‌ها، شرایط کنترل، بسته‌بندی برند دخانیات بود اما می‌توانست شامل تغییرات بسته‌بندی استاندارد باشد.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
غربالگری و استخراج داده‌ها با روش‌های استاندارد کاکرین انجام شد. از حوزه‌های مختلف «خطر سوگیری (bias)» برای انواع مختلف مطالعه استفاده کردیم. یافته‌ها را به صورت روایت‌گونه (narrative) خلاصه کردیم.
نتایج اصلی
پنجاه‌ویک مطالعه که معیارهای ورود ما را داشتند، شامل حدود 800,000 شرکت‌کننده بودند. مطالعات وارد شده با توجه به اینکه شامل مطالعات مشاهده‌ای، مطالعات تجربی بین شرکت‌کننده و درون شرکت‌کننده، مطالعات کوهورت و مقطعی، و تجزیه‌وتحلیل‌های سری زمانی بودند، متنوع بودند. تعداد کمی از مطالعات پیامدهای رفتاری در جوانان و افراد غیر‐سیگاری را مورد بررسی قرار دادند. پنج مطالعه پیامدهای اولیه را ارزیابی کردند: یک مطالعه مشاهده‌ای میزان شیوع مصرف سیگار را میان 700,000 شرکت‌کننده تا یک سال پس از بسته‌بندی استاندارد در استرالیا بررسی کرد؛ چهار مطالعه مصرف را در 9394 شرکت‌کننده، از جمله در مجموعه‌ای از بررسی‌های مقطعی ملی استرالیا از 8811 فرد سیگاری در حال حاضر، علاوه بر سه مطالعه کوچک‌تر ارزیابی کردند. هیچ مطالعه‌ای مصرف، ترک یا پیشگیری از عود را ارزیابی نکرد. دو مطالعه تلاش برای ترک را ارزیابی کردند. بیست مطالعه سایر پیامدهای رفتاری و 45 مطالعه پیامدهای غیر‐رفتاری را مورد بررسی قرار دادند (به عنوان مثال جذاب، ادراک آسیب). مطابق با چالش‌های ذکر شده در ارزیابی بسته‌بندی استاندارد دخانیات، تعدادی از شبیه‌سازی‌های روش‌شناسی در مطالعات وارد شده مشهود بود، در مجموع اکثر مطالعات را در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قضاوت کردیم. یک مطالعه وارد شده به ارزیابی تاثیر بسته‌بندی استاندارد دخانیات بر شیوع مصرف سیگار در استرالیا در مقایسه با پیش یا پس از تغییرات بسته‌بندی پرداخت و در مقایسه پیش و پس از تغییر بسته‌بندی 3.7% کاهش شانس یا 0.5 درصد کاهش در میزان شیوع سیگار کشیدن را هنگامی که اثر مخدوش‌کننده‌ها تعدیل شد، نشان داد. اطمینان به این یافته، به دلیل ماهیت شواهد موجود محدود است، و بنابراین با استانداردهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) پائین رتبه‌بندی شد. یافته‌ها میان چهار مطالعه‌ای که به ارزیابی مصرف پرداختند، با برخی از مطالعاتی که هیچ تفاوتی نیافتند و برخی از مطالعاتی که شواهدی از کاهش یافتند ترکیب شدند، اطمینان به این پیامد با توجه به محدودیت‌های طراحی مطالعه توسط استانداردهای GRADE بسیار پائین رتبه‌بندی شد. یک مطالعه کوهورت در مورد افراد بزرگسال سیگاری استرالیایی (5441 شرکت‌کننده) دریافت که تلاش برای ترک از 20.2% پیش از معرفی بسته‌بندی استاندارد به 26.6% در یک سال پس از اجرا افزایش یافت. مطالعه دوم مربوط به برقراری تماس با مرکز تلفن ترک، با 78% افزایش مشاهده شده در تعداد تماس‌ها پس از اجرای بسته‌بندی استاندارد، از این یافته حمایت غیر‐مستقیم کرد. در اینجا دوباره، قطعیت پائین است. مطالعات مربوط به سایر پیامدهای رفتاری، شواهدی از افزایش رفتارهای اجتناب‌ناپذیر هنگام استفاده از بسته‌های استاندارد، کاهش تقاضا برای بسته‌های استاندارد و کاهش میل به مصرف را یافتند. شواهد حاصل از مطالعات اندازه‌گیری ردیابی با چشم، افزایش توجه ویژه به هشدارهای سلامت روی استانداردسازی در مقایسه با بسته‌های مارک‌دار (دارای برند) نشان داد. شواهد تایید کننده برای یافته‌های اخیر از مطالعاتی برآمده که پیامدهای غیر‐اصولی را ارزیابی می‌کنند که عموما هنگام مشاهده بسته‌های استاندارد، از مارک‌های تجاری، اهمیت هشدار دهنده بیشتری یافت می‌شود. شواهد ترکیبی برای ترک نشانه‌ها وجود داشت، در حالی که یافته‌های مربوط به جوانان به طور کلی به بسته‌های استاندارد اشاره می‌کند که انگیزه شروع سیگار در آنها کمتر از بسته‌های مارک‌دار باشد. ما شواهدی بسیار هم‌سو و سازگار برای تجدید نظر، با بسته‌بندی استاندارد پائین‌تر از بسته‌های مارک‌دار یافتیم. دخانیات در بسته‌های استاندارد نیز به طور کلی به عنوان دارنده بدترین مزه و با کیفیت پائین‌تر نسبت به دخانیات در بسته‌بندی‌های مارک‌دار شناخته می‌شود. بسته‌بندی استاندارد نیز به نظر می‌رسد که باعث کاهش اشتباهاتی در مورد برخی از سیگارها نسبت به سایر سیگارها شود، اما فقط زمانی که رنگ‌های تیره برای رنگ یک‌پارچه استفاده می‌شود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد موجود نشان می‌دهد که بسته‌بندی استاندارد شده می‌تواند شیوع سیگار کشیدن را کاهش دهد. در زمان انجام این مرور فقط یک کشور بسته‌بندی استاندارد را انجام داده بود، بنابراین شواهد حاصل از یک مطالعه مشاهده‌ای بزرگ شواهدی را از این تاثیر نشان می‌دهد. کاهش رفتار سیگار کشیدن توسط داده‌های معمول توسط دولت استرالیا پشتیبانی می‌شود. داده‌های مربوط به تاثیرات بسته‌بندی استاندارد بر پیامدهای غیر‐رفتاری (مانند درخواست تجدید نظر) واضح‌تر است و مکانیسم‌های قابل اعتمادی را مطابق با کاهش مشاهده شده در شیوع نشان می‌دهد. به عنوان بسته‌بندی استاندارد شده در کشورهای مختلف، برنامه‌های پژوهشی باید برای تاثیر طولانی‐مدت بر شیوع، رفتار و مصرف دخانیات آغاز شود. ما هیچ شواهدی به دست نیاوردیم که نشان دهد بسته‌بندی استاندارد ممکن است مصرف دخانیات را افزایش دهد.
خلاصه به زبان ساده
آیا استفاده از بسته‌بندی استاندارد برای محصولات دخانیات، استفاده از دخانیات را کاهش می‌دهد؟
پیشینه
استفاده از دخانیات بیشتر از سایر علل قابل پیشگیری مرگ‌ومیر در سراسر جهان افراد را می‌کشد. بهترین راه کاهش مصرف دخانیات، پیشگیری افراد از شروع مصرف دخانیات و تشویق و کمک به افراد سیگاری موجود برای ترک است. این کار را می‌توان با معرفی سیاست‌هایی انجام داد که می‌تواند در دسترس تعداد زیادی از افراد یک کشور قرار بگیرد، همراه با ارائه درمان و حمایت فردی برای افرادی که از دخانیات استفاده می‌کنند تا به ترک سیگار افراد کمک کند. بسیاری از کشورها ممنوعیت تبلیغات دخانیات را مطرح کردند اما ظاهر بسته دخانیات را کنترل نکردند. بسته‌های دخانیات می‌توانند رنگی و جذاب، و دارای اشکال و اندازه‌های مهیج جدیدی باشند. بسته‌بندی استاندارد دخانیات یک سیاست دولتی است که این طرح‌های روشن و جذاب را از بین می‌برد، برای مثال، فقط اجازه می‌دهد که بسته‌های دخانیات در یک رنگ، شکل یا اندازه باشند. بسته‌بندی استاندارد به طور کلی شامل استفاده از همان رنگ یکنواخت در تمام بسته‌های دخانیات و بدون تصویر برند است که نام برند در فونت، رنگ و اندازه مشخص نوشته شده است. هشدارهای سلامت و سایر اطلاعاتی که دولت‌ها مایل به نوشتن آن روی بسته‌ها هستند می‌تواند باقی بماند. استرالیا اولین کشوری بود که تا دسامبر 2012 بسته‌بندی‌های استاندارد دخانیات را مطرح کرد. فرانسه تا ژانویه 2017 دومین کشور بود. چندین کشور دیگر بسته‌بندی استاندارد یا برنامه‌ریزی را برای انجام این کار ارائه می‌دهند. ما به بررسی این موضوع پرداختیم که بسته‌بندی استاندارد مصرف دخانیات را کاهش می‌دهد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
نه بانک اطلاعاتی را برای مقالاتی جست‌وجو کردیم که به ارزیابی بسته‌بندی استانداردی پرداختند که پیش از این توسط اعضای دانشگاهی مرور شده و پیش از ژانویه 2016 منتشر شدند. هم‌چنین منابع این مقالات را در سایر مطالعات کنترل کردیم و در صورت لزوم با نویسندگان تماس گرفتیم.
نتایج کلیدی
ما 51 مطالعه را شامل تقریبا 800,000 شرکت‌کننده یافتیم. این مطالعات به طور قابل توجهی متنوع بودند. برخی از مطالعات بر تاثیر بسته‌بندی استاندارد در استرالیا تمرکز داشتند، و شامل بررسی سطوح کلی مصرف سیگار بود، اینکه افراد سیگاری رفتار خود را، از جمله کاهش تعداد سیگارهایی که آنها می کشند، و اینکه افراد سیگاری تلاش بیشتری برای ترک انجام می‌دهند یا خیر را تغییر داده‌اند. ما هم‌چنین آزمایش‌هایی را برگزیدیم که در آن افراد از بسته‌های دخانیات استاندارد استفاده یا آنها را مشاهده می‌کردند و پاسخ‌های آنها را در مقایسه با زمانی که آنها بسته‌های مارک‌دار را مشاهده می‌کردند، مورد بررسی قرار دادند. هم‌چنین مطالعاتی را وارد کردیم که مربوط به حرکات چشمی افراد در زمانی بود که بسته‌های مختلف را در مقایسه با بسته‌های مارک‌دار استاندارد بررسی می‌کردند و اینکه چگونه مردم مایل به خرید بودند و چقدر مایل بودند پرداخت کنند.
فقط پنج مطالعه پیامدهای کلیدی ما را بررسی کردند. یک مطالعه در استرالیا داده‌های حاصل از 700,000 نفر را پیش و پس از مطرح شدن بسته‌بندی استاندارد بررسی کرد. این مطالعه نشان داد نیم درصد کاهش در نسبت افرادی که پس از معرفی بسته‌بندی استاندارد از دخانیات استفاده کردند، در مقایسه با پیش از آن، هنگام تعدیل عوامل دیگری که می‌توانست بر این موضوع تاثیر بگذارد، وجود داشت. چهار مطالعه دیگر این موضوع را بررسی کردند که افراد سیگاری فعلی تعداد سیگارهایی را که می‌کشند، تغییر دادند یا خیر. دو مطالعه در استرالیا این موضوع را مورد بررسی قرار دادند، یک مطالعه شامل نظرسنجی‌هایی (پیمایش) بود که 8811 فرد در حال حاضر سیگاری را وارد کرد، و هیچ تغییری در تعداد سیگارهای مصرف شده نیافت. سه مطالعه کوچک‌تر نتایج متفاوتی یافتند. دو مطالعه دیگر، تلاش برای ترک را بررسی کردند و افزایش میزان ترک را در استرالیا پس از مطرح شدن بسته‌بندی استاندارد مشاهده کردند. بقیه مطالعات پیامدهای دیگر را بررسی کردند، و یافته هم‌سو و سازگار این بود که بسته‌بندی استاندارد باعث کاهش میزان جذب افراد در مقایسه با بسته‌های مارک‌دار شد. هیچ مطالعه‌ای تعداد افرادی که استفاده از دخانیات را ترک کردند، تعداد افرادی که استفاده از دخانیات را آغاز کردند، یا تعداد افرادی که پس از ترک به استفاده از دخانیات بازگشتند را گزارش نکرد.
کیفیت شواهد
قطعیت این یافته‌ها به دلایل مختلف محدود شد، از جمله مشکلات مربوط به مطالعه سیاست‌های ملی مطالعه مانند بسته‌بندی استاندارد. با این حال، یافته‌ها نشان دادند که بسته‌بندی استاندارد ممکن است باعث کاهش استفاده از دخانیاتی شود که این یافته توسط داده‌های روتین به دست آمده از دولت استرالیا حمایت شده و مطالعات به دنبال پیامدهای دیگر هستند. برای مثال، در مطالعات وارد شده ما، افراد به طور مرتب بسته‌های استاندارد را نسبت به بسته‌های مارک‌دار کمتر جذاب یافتند. ما هیچ شواهدی به دست نیاوردیم که نشان دهد بسته‌بندی استاندارد ممکن است مصرف دخانیات را افزایش دهد.
, Shannon Gravely