پیشینه
توصیههای تغذیهای راهکار اصلی مدیریت دیابت ملیتوس بارداری (GDM) است. اما هنوز مشخص نیست چه نوع توصیهای بهترین توصیه است.
اهداف
ارزیابی اثرات انواع متفاوت توصیههای رژیم غذایی برای زنان مبتلا به GDM در جهت بهبود پیامدهای سلامت زنان و کودکانشان.
روش های جستجو
ما مرکز ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (8 مارچ 2016) و مرکز ثبت کارآزماییهای PSANZ و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب ما کارآزماییهای تصادفی و کنترلشده بود که اثرات انواع متفاوت توصیههای رژیم غذایی را در زنان مبتلا به GDM با یکدیگر مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری مستقل از یکدیگر شایستگی مقالات را برای ورود به این بررسی ارزیابی کردند. آنها خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. کیفیت شواهد برای دو مقایسه با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) بررسی شد. پیامدهای اولیه برای مادر عبارت بودند از: اختلالات فشار خون حاملگی، عمل سزارین، نوع دو دیابت ملیتوس. پیامدهای اولیه برای نوزاد شامل این موارد بود: بزرگ بودن نسبت به سن حاملگی، مرگومیر حولوحوش زایمان (قبل و بعد از تولد) (پریناتال)، ترکیب مرگومیر یا موربیدیتی نوزادی، ناتوانیهای حسیعصبی (neurosensory disability). پیامدهای ثانویه برای مادر این موارد بود: القای زایمان، ترومای ناحیه پرینه، افسردگی پس از زایمان، افزایش وزن بعد از زایمان یا برگشت به وزن قبل از حاملگی. پیامدهای ثانویه برای نوزاد عبارت بود از: هیپوگلیسمی، چاقی دوران کودکی/بزرگسالی، دیابت ملیتوس نوع 2 دوران کودکی/بزرگسالی.
نتایج اصلی
ما 19 کارآزمایی را با تصادفیسازی 1398 زن مبتلا به GDM در این بهروزرسانی وارد کردیم. خطر سوگیری کلی نامشخص تا متوسط بود (10 مقایسه). کیفیت شواهد پیامدهایی که بهوسیله رویکرد GRADE ارزیابی شده بود، پایین در نظر گرفته شد (downgrading) و دلیل آن محدودیتهای مطالعه، عدم دقت و ناسازگاری دادهها بود. از آنجایی که هیچ دادهای توسط کارآزماییهای مندرج در این مرور بهدست نیامده بود، هیچ یافتهای نیز برای پیامدهای اولیه یا پیامدهای از پیشتعیینشده با رویکرد GRADE گزارش نشد.
پیامدهای اولیه
رژیم غذایی با شاخص گلایسمیک (GI) پایین تا متوسط در مقایسه با رژیم غذایی با GI بالا تا متوسط (چهار کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد مشاهده نشد: بزرگ بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی (خطر نسبی (RR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 2.34؛ 2 کارآزمایی؛ 89 شیرخوار؛ کیفیت شواهد پائین)، فشارخون شدید یا پرهاکلامپسی (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 15.86؛ 1 کارآزمایی؛ 95 زن؛ کیفیت شواهد خیلی پائین)؛ اکلامپسی (RR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 8.14؛ 1 کارآزمایی؛ 83 زن؛ کیفیت شواهد خیلی پائین) و عمل سزارین (RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 1.47؛ 1 کارآزمایی؛ 63 زن؛ کیفیت شواهد پائین).
رژیم غذایی با محدودیت انرژی در مقایسه با رژیم بدون محدودیت انرژی (سه کارآزمایی)
هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد مشاهده نشد: بزرگ بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی (RR: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 2.12؛ 1 کارآزمایی؛ 123 شیرخوار؛ کیفیت شواهد پائین)، مرگومیر پریناتال (هیچ رویداد؛ 2 کارآزمایی؛ 423 شیرخوار؛ کیفیت شواهد پائین)، پرهاکلامپسی (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.97؛ 1 کارآزمایی؛ 117 زن؛ کیفیت شواهد پائین) و عمل سزارین (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.56؛ 2 کارآزمایی؛ 420 زن؛ کیفیت شواهد پائین).
رژیم DASH (رویکردهای رژیم غذایی برای توقف فشارخون) در مقایسه با رژیم غذایی کنترل (سه کارآزمایی)
هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد مشاهده نشد: پرهاکلامپسی (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 3.26؛ 3 کارآزمایی؛ 136 زن)، در گروه رژیم DASH تعداد کمی سزارین وجود داشت (RR: 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.76؛ 2 کارآزمایی؛ 86 زن).
رژیم غذایی با کربوهیدرات پایین در مقایسه با رژیم با کربوهیدرات بالا (دو کارآزمایی)
هیچ تفاوت آشکاری بین این موارد دیده نشد: بزرگ بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 1.95؛ 1 کارآزمایی؛ 149 شیرخوار)، مرگومیر پریناتال (RR: 3.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 72.49؛ 1 کارآزمایی؛ 150 شیرخوار)؛ فشارخون مادری (RR: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 1.22؛ 1 کارآزمایی؛ 150 زن) و عمل سزارین (RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.99؛ دو کارآزمایی؛ 179 زن).
رژیم غذایی با چربیهای غیراشباع بالا در مقایسه با رژیم با چربیهای غیراشباع پایین (دو کارآزمایی)
هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد مشاهده نشد: بزرگ بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی (RR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 1.37؛ 1 کارآزمایی؛ 27 شیرخوار)، فشار خون در حاملگی (RR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 5.26؛ 1 کارآزمایی؛ 27 زن)؛ عمل سزارین (RR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 15.50؛ 1 کارآزمایی؛ 27 زن)، دیابت در یک تا دو هفته بعد از زایمان (RR: 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 8.94؛ 1 کارآزمایی؛ 24 زن) یا 4 تا 13 ماه بعد از زایمان (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 9.61؛ 1 کارآزمایی؛ 6 زن).
رژیم غذای با GI پایین در مقایسه با رژیم با فیبر بالا وGI متوسط (یک کارآزمایی)
هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد دیده نشد: بزرگ بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی (RR: 2.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 13.50؛ 92 شیرخوار)، عمل سزارین (RR: 1.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 4.03؛ 92 زن) و نوع دو دیابت در سه ماه بعد از زایمان (RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 5.01؛ 58 زن).
توصیه غذایی همراه با توصیههای رفتاری مربوط به تغذیه در مقایسه با توصیه غذایی بهتنهایی (یک کارآزمایی)
هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد مشاهده نشد: بزرگ بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی (RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 2.14؛ 99 شیرخوار) و عمل سزارین (RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 1.62؛ 99 زن)
رژیم غذایی غنی از پروتئین سویا در مقایسه با رژیم بدون سویا (یک کارآزمایی)
هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد دیده نشد: پرهاکلامپسی (RR: 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 21.03؛ 68 زن) و عمل سزارین (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.77؛ 68 زن)
رژیم غذایی با فیبر بالا در مقایسه با رژیم با فیبر استاندارد (یک کارآزمایی)
هیچ پیامد اولیهای گزارش نشده بود.
رژیم غذایی قومی و نژادی (Ethnic-specific) در مقایسه با رژیم سلامت استاندارد (یک کارآزمایی)
هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد دیده نشد: بزرگ بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی (RR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.45؛ 20 شیرخوار)، پیامد عوارض ترکیبی (مرگومیر و موربیدیتی) نوزادی (هیچ رویدادی، 20 شیرخوار)، فشارخون حاملگی (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 7.32؛ 20 زن) و تولد از طریق سزارین (RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 2.67؛ 20 زن).
پیامدهای ثانویه
در زمینه پیامدهای ثانویه ارزیابی شده با رویکرد GRADE نیز هیچ تفاوتی در این موارد مشاهده نشد: بین رژیم غذایی با GI پائین و رژیم با GI متوسط تا بالا از نظر القای زایمان (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 2.34؛ 1 کارآزمایی؛ 63 زن؛ کیفیت شواهد پائین)، رژیم غذایی با محدودیت انرژی و رژیم بدون محدودیت انرژی از نظر القای زایمان (RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.53؛ 1 کارآزمایی؛ 114 زن؛ کیفیت شواهد پائین) و هیپوگلیسمی نوزادی (میانگین RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 2.32؛ 2 کارآزمایی، 408 شیرخوار؛ کیفیت شواهد خیلی پائین).
البته تفاوتهای آشکار اندکی برای پیامدهای گزارش شده مشاهده شد. این پیامدها عمدتا گزارش نشده بودند: سلامت طولانیمدت، استفاده از سرویسهای سلامت و هزینه.
نتیجهگیریهای نویسندگان
19 کارآزمایی انواع متفاوتی را از توصیههای تغذیهای در زنان مبتلا به GDM ارزیابی کرده بودند. شواهد بهدست آمده از این 19 کارآزمایی هیچ تفاوت آشکاری را برای پیامدهای اولیه و ثانویه ارزیابی شده با رویکرد GRADE نشان ندادند. تنها تفاوت واضح کاهش عمل سزارین برای زنانی بود که رژیم غذایی DASH را نسبت به رژیم کنترل دریافت کرده بودند. تفاوتهای اندکی برای پیامدهای ثانویه مشاهده شد.
شواهد موجود به این دلایل محدود بودند: تعداد کارآزماییها در هر مقایسه اندک، اندازه نمونهها کوچک و کیفیت روششناختی متنوع بود. شواهد بیشتری برای ارزیابی اثرات انواع متفاوت توصیههای غذایی برای زنان مبتلا به GDM مورد نیاز است. کارآزماییهای بعدی باید با قوت کافی پیامدهای کوتاه و بلندمدت را ارزیابی کنند.
خلاصه به زبان ساده
انواع متفاوت توصیههای تغذیهای برای زنان مبتلا به دیابت ملیتوس حاملگی
موضوع چیست؟
بیماری دیابت ملیتوس حاملگی (GDM) یک نوع عدم تحمل کربوهیدرات است که باعث افزایش سطح قند خون میشود (هیپرگلیسمی) و با حاملگی شروع میشود یا اولین بار در حاملگی تشحیص داده میشود. مشاوره تغذیه یا توصیههای غذایی راهکار اصلی برای مدیریت زنان مبتلا به GDM است اما هنوز چندان واضح نیست که کدام نوع توصیه غذایی بهترین توصیه است. در این مرور قصد ما این بود تعیین کنیم کدام نوع توصیه رژیم غذایی برای زنان مبتلا به GDM در کاهش عوارض سلامتی برای مادر و کودک بهترین توصیه است.
اهمیت این موضوع چیست؟
زنان مبتلا به GDM در معرض خطر بالای فشار خون بالا و پرهاکلامپسی (فشار خون بالا با ادم و وجود پروتئین در ادرار) در جریان حاملگی قرار دارند. نوزادان این مادران میتوانند رشد بیشتری نسبت به سن حاملگی داشته باشند. در نتیجه آنها ممکن است در هنگام تولد آسیب ببینند یا هنگام تولد باعث آسیب به مادرانشان شوند. بسیار محتمل است که تولد این نوزادان با القای زایمان یا از طریق سزارین رخ دهد. هم نوزادان و هم مادرانشان در خطر بالای مشکلات طولانیمدت سلامت مانند دیابت نوع 2 و ناتوانی قرار دارند.
چه شواهدی پیدا کردیم؟
ما متون پزشکی را در 8 مارچ 2016 جستوجو کردیم. برای این بهروزرسانی، 19 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را شامل 1398 زن مبتلا به GDM و کودکانشان در این مرور وارد کردیم. خطر کلی سوگیری کارآزماییها، نامشخص یا متوسط بود. دلیل آن محدودیتهای روششناختی و کیفیت شواهد پائین یا خیلی پائین بود. این مطالعات کلا کوچک بودند. در تعداد کمی از این مطالعات مداخلات یکسان یا مشابه مقایسه شده بود و پیامدهایی را که گزارش کرده بودند، جامع و فراگیر نبودند.
ده رژیم غذایی متفاوت در این کارآزماییها مقایسه شده بودند. این توصیهها عبارت بودند از: 1) مقایسه رژیم غذیی با شاخص گلایسمیک (GI) پائین تا متوسط با رژیم با GI بالا (چهار کارآزمایی)، 2) مقایسه رژیم با محدودیت انرژی با رژیم بدون محدودیت انرژی (سه کارآزمایی)، 3) رژیم غذایی DASH یعنی «رویکردهای تغذیهای برای توقف فشار خون» سرشار از میوه، سبزیجات، غلات کامل و محصولات لبنی کمچرب در مقایسه با رژیم غذایی کنترل (سه کارآزمایی)، 4) رژیم غذایی با کربوهیدرات کم در مقایسه با رژیم غذایی با کربوهیدرات بالا (دو کارآزمایی)، 5) رژیم غذای با چربیهای غیر اشباع بالا در مقایسه با رژیم غذایی با چربیهای غیر اشباع پائین (دو کارآزمایی)، 6) رژیم غذایی با GI پائین در مقایسه با رژیم غذایی فیبر بالا و GI متوسط (یک کارآزمایی)، 7) توصیههای رژیمی همراه با توصیههای رفتاری مربوط به تغذیه در مقایسه با توصیههای رژیمی بهتنهایی (یک کارآزمایی)، 8) رژیم غنی از پروتئین سویا در مقایسه با رژیم غیر سویا (یک کارآزمایی)، 9) رژیم غذایی با فیبر بالا در مقایسه با رژیم با فیبر استاندارد (یک کارآزمایی)، و 10) رژیم غذایی قومی در مقایسه با رژیم سلامت استاندارد (یک کارآزمایی).
در این مرور هیچ تفاوت واضحی میان انواع متفاوت از توصیههای رژیمی در تاثیر روی این موارد نیافتیم: تعداد زنان مبتلا به فشار خون بالا در جریان حاملگی شامل پرهاکلامپسی (نه مطالعه با شش مقایسه رژیمی متفاوت)، بزرگ بودن نوزاد نسبت به سن حاملگی (هشت مطالعه با هفت مقایسه رژیمی متفاوت)، مرگ پریناتال شامل مردهزایی و مرگ حول وحوش زمان تولد (سه مطالعه با دو مقایسه رژیمی متفاوت)، وقوع دیابت نوع 2 برای مادر (دو کارآزمایی با دو مقایسه رژیمی متفاوت) و یک پیامد ترکیبی از مرگ نوزادی یا بیماری-سلامت (ill-health) (یک کارآزمایی با یک مقایسه رژیمی). هیچ تفاوت آشکاری در تعداد کودکانی که از طریق سزارین بهدنیا آمدند مشاهده نشد (10 کارآزمایی با هشت مقایسه رژیمی متفاوت)، تنها استثنا استفاده از رژیم DASH بود که باعث کاهش تعداد عملهای سزارین شد. هیچیک از مطالعات مندرج در این مرور ناتوانیهای بعدی را در دوران کودکی گزارش نکرده بودند.
در بررسی برخی از پیامدهای دیگرهیچ تفاوت سازگاری میان انواع متفاوت از توصیههای تغذیهای گزارش نشده بود. پیامدهای مربوط به سلامت طولانیمدت برای زنان و کودکانشان و استفاده از خدمات سلامت و هزینه آنها عمدتا گزارش نشده بود.
این نتایج به چه معنی است؟
توصیههای غذایی راهکار اصلی مدیریت GDM است. با این حال هنوز مشخص نیست که چه نوعی از توصیهها بهترین توصیه است. شواهد قطعی از کارآزماییهای تصادفی و کنترلشده برای راهنمایی مناسب در این زمینه هنوز در دسترس نیست. البته طیف وسیعی از مداخلات توصیهای بررسی شدهاند. کارآزماییهای اندکی مداخلات یکسان و مشابهی را گزارش کرده بودند. کارآزماییها کوچک بودند و یافتههای محدودی را گزارش کرده بودند. کارآزماییهای تصادفی و کنترلشده بزرگ با طراحی خوب برای ارزیابی اثرات انواع متفاوت از رژیمهای غذایی برای زنان مبتلا به GDM در بهبود پیامدهای سلامتی زنان و کودکانشان در کوتاهمدت و بلندمدت نیاز است.