شنبه 8 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Louisa Ng, Fary Khan, Carolyn A Young, Mary Galea. Symptomatic treatments for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1451-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1451-fa.html
پیشینه
بیماری نورون حرکتی (MND)، که اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) نیز شناخته می‌شود، طیفی از علائم را ایجاد می‌کند؛ اما مبنای شواهد برای اثربخشی درمانهای علامتی محدود است.
اهداف
خلاصه کردن شواهد مرورهای نظام‌مند کاکرین درباره همه درمانهای علامتی برای MND.
روش های جستجو
پایگاه اطلاعاتی مطالعات مروری کاکرین (CDSR ؛Cochrane Database of Systematic Reviews) را در 15 نوامبر 2016 برای یافتن مرورهای سیستماتیک درمانهای علامتی MND جست‌وجو کردیم. کیفیت روش‌شناسی مطالعات مروری گردآوری شده را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندیکیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) و ابزار بررسی چندین مطالعه مروری سیستماتیک (AMSTAR ؛Assessment of Multiple Systematic Reviews) بررسی کردیم. از روش‌های استاندارد استخراج داده و انتخاب مطالعه (مروری) کاکرین پیروی کردیم. یافته‌ها را به‌صورت شفاهی و در جداول گزارش کرده‌ایم.
معیارهای انتخاب
گردآوری و تحلیل داده‌ها
نتایج اصلی
نه مطالعه مروری کاکرین را درباره مداخلات درمانی علائم در بیماران MND گردآوری کردیم. سه مطالعه مروری، مطالعات مروری خالی بدون کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) بودند؛ اما، هر سه مطالعه شواهد غیر RCT داشتند و شش مطالعه دیگر بیشتر شامل یک یا دو مطالعه بودند.
درمان دارویی برای درد
هیچ شواهدی از RCT در مرور نظام‌مند کاکرین (Cochrane Systematic Review) وجود ندارد که اثربخشی درمان دارویی را برای درمان درد در MND بررسی کند.
درمان برای گرفتگی عضلات
شواهدی (13 RCT؛ N = 4012) از درمان گرفتگی عضلات در MND در مقایسه با دارونما وجود دارد:
درمان برای اسپاسم
به دلیل شواهد با کیفیت خیلی پائین، اینکه آیا برنامه‌های ورزش استقامتی بعد از 3 ماه، اسپاسم یا کیفیت زندگی را بهتر می‌کند یا نه قابل اطمینان نیست (1 RCT؛ مقایسه «فعالیت‌های معمولی»؛ N = 25). این مطالعه مروری به دلیل نبود RCT، دیگر رویکردها را مثل استفاده از باکلفن ارزیابی نکرده است.
تهویه مکانیکی برای حمایت از عمکلرد تنفسی
تهویه غیر تهاجمی (NIV) احتمالا بقای متوسط و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی و عملکرد نرمال بولبار را تا اختلال متوسط در مقایسه با مراقبت استاندارد بهبود می‌بخشد، و کیفیت زندگی را به غیر از بقا برای بیماران با عمکرد ضعیف بولبار بهتر می‌کند (1 RCT؛ N = 41؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ RCT دوم هیچ داده‌ای ارائه نکرد). این مطالعه مروری دیگر روش‌ها مثل تهویه (تهاجمی) تراکئوستومی را ارزیابی و یا زمان شروع NIV را بررسی نکرد.
درمان برای سیالوره (sialorrhoea)
یک جلسه تزریق سم بوتولینوم نوع B به غدد پاروتید و ساب‌مندیبولار احتمالا سیالوره و کیفیت زندگی را تا 4 هفته در مقایسه با تزریق دارونما بهتر می‌کند، اما بعد از 8 یا 12 ماه چنین اثری دیگر وجود نخواهد داشت (شواهد با کیفیت متوسط از یک RCT با کنترل دارونما؛ N = 20). نویسندگان این مطالعه مروری هیچ کارآزمایی از دیگر رویکردها پیدا نکردند.
تغذیه با لوله روده‌ای برای کمک به تغذیه
هیچ شواهدی از RCT در مطالعه مرور نظام‌مند کاکرین برای حمایت از منفعت یا ضرر تغذیه با لوله روده‌ای برای کمک به تغذیه در MND وجود ندارد.
تحریک مکرر مغناطیسی از راه سر
اینکه آیا تحریک مکرر مغناطیسی از راه سر (rTMS) ناتوانی یا محدودیت فعالیت در NMD را در مقایسه با rTMS بهتر می‌کند یا نه قابل اطمینان نیست (3 RCT؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین؛ N = 50).
ورزش درمانی
شواهدی وجود دارد که ورزش ممکن است ناتوانی را در NMD طی 3 ماه بعد از برنامه ورزشی بهبود بخشد، اما کیفیت زندگی را در مقایسه با «فعالیت‌های معمولی» یا «مراقبت معمولی» شامل کش آمدن بهتر نمی‌کند (2 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین؛ N = 43).
مراقبت چندروشی
هیچ شواهدی از RCT در مرور نظام‌مند کاکرین برای اثبات منفعت یا ضرر مراقبت چندروشی در MND وجود ندارد.
هیچ‌کدام از مطالعات مروری، به جز مطالعه مروری درمان گرفتگی عضلات، عوارض جانبی را گزارش نکردند. اما، این کارآزمایی‌ها برای گزارش رخداد عوارض جانبی خیلی کوچک بودند.
درمان دارویی برای درد
هیچ شواهدی از RCT در مرور نظام‌مند کاکرین (Cochrane Systematic Review) وجود ندارد که اثربخشی درمان دارویی را برای درمان درد در MND بررسی کند.
درمان برای گرفتگی عضلات
شواهدی (13 RCT؛ N = 4012) از درمان گرفتگی عضلات در MND در مقایسه با دارونما وجود دارد:
• ممانتین (memantine) و تتراهیدروکانابینول (THC ؛tetrahydrocannabinol) احتمالا موثر نیستند (شواهد با کیفیت متوسط)؛
• ویتامین E ممکن اثر کم یا هیچ اثری نداشته باشد (شواهد با کیفیت پائین)؛ و
• اثرات ال-تراونین (L-threonine)، گاباپنتین (gabapentin)، زالیپرودن (xaliproden)، ریلوزل (riluzole)، و باکلوفن به دلیل کیفیت خیلی پائین شواهد یا عدم گزارش داده‌های عددی کارآزمایی، قابل اطمینان نیست.
این مطالعه مروری عوارض جانبی ریلوزل را گزارش کرد، اما مشخص نیست که آیا مداخلات دیگر عوارض جانبی دارند یا خیر.• ویتامین E ممکن اثر کم یا هیچ اثری نداشته باشد (شواهد با کیفیت پائین)؛ و
• اثرات ال-تراونین (L-threonine)، گاباپنتین (gabapentin)، زالیپرودن (xaliproden)، ریلوزل (riluzole)، و باکلوفن به دلیل کیفیت خیلی پائین شواهد یا عدم گزارش داده‌های عددی کارآزمایی، قابل اطمینان نیست.
درمان برای اسپاسم
به دلیل شواهد با کیفیت خیلی پائین، اینکه آیا برنامه‌های ورزش استقامتی بعد از 3 ماه، اسپاسم یا کیفیت زندگی را بهتر می‌کند یا نه قابل اطمینان نیست (1 RCT؛ مقایسه «فعالیت‌های معمولی»؛ N = 25). این مطالعه مروری به دلیل نبود RCT، دیگر رویکردها را مثل استفاده از باکلفن ارزیابی نکرده است.
تهویه مکانیکی برای حمایت از عمکلرد تنفسی
تهویه غیر تهاجمی (NIV) احتمالا بقای متوسط و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی و عملکرد نرمال بولبار را تا اختلال متوسط در مقایسه با مراقبت استاندارد بهبود می‌بخشد، و کیفیت زندگی را به غیر از بقا برای بیماران با عمکرد ضعیف بولبار بهتر می‌کند (1 RCT؛ N = 41؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ RCT دوم هیچ داده‌ای ارائه نکرد). این مطالعه مروری دیگر روش‌ها مثل تهویه (تهاجمی) تراکئوستومی را ارزیابی و یا زمان شروع NIV را بررسی نکرد.
درمان برای سیالوره (sialorrhoea)
یک جلسه تزریق سم بوتولینوم نوع B به غدد پاروتید و ساب‌مندیبولار احتمالا سیالوره و کیفیت زندگی را تا 4 هفته در مقایسه با تزریق دارونما بهتر می‌کند، اما بعد از 8 یا 12 ماه چنین اثری دیگر وجود نخواهد داشت (شواهد با کیفیت متوسط از یک RCT با کنترل دارونما؛ N = 20). نویسندگان این مطالعه مروری هیچ کارآزمایی از دیگر رویکردها پیدا نکردند.
تغذیه با لوله روده‌ای برای کمک به تغذیه
هیچ شواهدی از RCT در مطالعه مرور نظام‌مند کاکرین برای حمایت از منفعت یا ضرر تغذیه با لوله روده‌ای برای کمک به تغذیه در MND وجود ندارد.
تحریک مکرر مغناطیسی از راه سر
اینکه آیا تحریک مکرر مغناطیسی از راه سر (rTMS) ناتوانی یا محدودیت فعالیت در NMD را در مقایسه با rTMS بهتر می‌کند یا نه قابل اطمینان نیست (3 RCT؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین؛ N = 50).
ورزش درمانی
شواهدی وجود دارد که ورزش ممکن است ناتوانی را در NMD طی 3 ماه بعد از برنامه ورزشی بهبود بخشد، اما کیفیت زندگی را در مقایسه با «فعالیت‌های معمولی» یا «مراقبت معمولی» شامل کش آمدن بهتر نمی‌کند (2 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین؛ N = 43).
مراقبت چندروشی
هیچ شواهدی از RCT در مرور نظام‌مند کاکرین برای اثبات منفعت یا ضرر مراقبت چندروشی در MND وجود ندارد.
هیچ‌کدام از مطالعات مروری، به جز مطالعه مروری درمان گرفتگی عضلات، عوارض جانبی را گزارش نکردند. اما، این کارآزمایی‌ها برای گزارش رخداد عوارض جانبی خیلی کوچک بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مرور اجمالی فقدان شواهد قوی را در مرورهای نظام‌مند کاکرین در مورد مداخلات مدیریت علائم MND متذکر می‌شود. فهمیدن اینکه کارآزمایی‌های بالینی ممکن است نتوانند اثربخشی یک مداخله را به دلایلی به جز نبود واقعی اثربخشی، برای مثال قدرت آماری ناکافی، انتخاب دوز اشتباه، معیارهای پیامدی غیر حساس یا شرکت‌کننده‌های نامناسب، نشان دهند، اهمیت دارد. اکثر کارآزمایی‌ها برای بررسی عوارض جانبی درمان خیلی کوچک بودند. ماهیت MND پژوهش را روی اقدامات بالینی مورد قبول و توصیه شده، صرف نظر از سطح شواهد حمایت‌کننده از اقدام، مشکل می‌کند. برای مثال، طراحی یک کارآزمایی کنترل شونده با دارونما برای درمان درد در MND یا قطع درمان چندروشی غیر اخلاقی است. بنابراین، احتمال اینکه هیچ‌گاه RCTهای کنترل‌شونده با دارونما در این حیطه نداشته باشیم بالا است.
به پژوهش بیشتری با طراحی مناسب، روش‌شناسی قوی، و مدت کافی برای نشان دادن نیازهای در حال تغییر بیماران مبتلا به MND و مراقبان آن‌ها که مربوط به پیشرونده بودن و مرگ‌ومیر MND است، نیاز است. در مطالعاتی که اثربخشی مداخلات درمان علامتی MND را مثل آزادی احساسی سودوبولبار (pseudobulbar emotional lability) و مشکلات شناختی و رفتاری بررسی می‌شوند، یک فاصله زیادی وجود دارد. مطالعات آتی باید از معیارهای پیامدی مناسب که قابل اطمینان هستند، ازرش داخلی و خارجی دارند، و نسبت به تغییر در آن چیزی که ارزیابی می‌شود، حساس‌اند (مثل کیفیت زندگی)، استفاده کنند.
به پژوهش بیشتری با طراحی مناسب، روش‌شناسی قوی، و مدت کافی برای نشان دادن نیازهای در حال تغییر بیماران مبتلا به MND و مراقبان آن‌ها که مربوط به پیشرونده بودن و مرگ‌ومیر MND است، نیاز است. در مطالعاتی که اثربخشی مداخلات درمان علامتی MND را مثل آزادی احساسی سودوبولبار (pseudobulbar emotional lability) و مشکلات شناختی و رفتاری بررسی می‌شوند، یک فاصله زیادی وجود دارد. مطالعات آتی باید از معیارهای پیامدی مناسب که قابل اطمینان هستند، ازرش داخلی و خارجی دارند، و نسبت به تغییر در آن چیزی که ارزیابی می‌شود، حساس‌اند (مثل کیفیت زندگی)، استفاده کنند.
خلاصه به زبان ساده
مدیریت علائم در بیماری نورون حرکتی
سوال مطالعه مروری
اثرات درمانهای مدیریت علائم در بیماری نورون حرکتی (MND) چیست؟
پیشینه
بیماری نورون حرکتی (MND) که نام دیگر آن اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) است، یک بیماری ناشایع و بدون درمان است که اعصاب حرکتی را درگیر می‌کند. MND طی گذشت زمان بدتر می‌شود و روی عضلات اندام‌ها، زبان، بلع و تنفس اثر می‌گذارد. بیماران مبتلا به MND دچار طیفی از علائم می‌شوند، که شامل محدودیت‌های توانایی فیزیکی، درد، اسپاسم، گرفتگی عضلات، مشکلات بلع و سختی تنفس است. فهمیدن اینکه کارآزمایی‌های بالینی ممکن است نتوانند اثربخشی درمان را به دلایل مختلف که مربوط به اثرات خود درمان نیست (برای مثال وقتی که تعداد شرکت‌کننده‌های یک کارآزمایی کم است یا اینکه پژوهشگران یک دوز غیرموثر را انتخاب می‌کنند)، نشان دهند، اهمیت دارد.
ویژگی‌های مطالعه مروری
مطالعات مرور نظام‌مند کاکرین را درباره درمانهای مدیریت علائم MND جست‌وجو کردیم. نه مطالعه مروری پیدا کردیم که مناسب اهداف این مطالعه بودند. این مطالعات، RCTهای درمان را برای درد، گرفتگی عضلات، اسپاسم، و سیالوره مرور، و اثرات تهویه مکانیکی (تهویه غیر تهاجمی)، تغذیه با لوله روده‌ای، تحریک مغناطیسی مکرر از راه سر (rTMS)، ورزش‌درمانی، و مراقبت چندروشی را بررسی کردند. این کارآزمایی‌ها درمان را با یک درمان غیر فعال (دارونما یا درمان ساختگی) یا مراقبت معمولی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
در حال حاضر درمانهای زیادی برای استفاده بالینی برای درد وجود دارد، اما اطلاعات قوی برای اثرخشی روی بیماران MND وجود ندارد.
شواهدی وجود دارد که ممانتین و تتراهیدروکانابینول احتمالا برای گرفتگی عضلات در MND اثربخش نیستند و اینکه ویتامین E ممکن است بی‌اثر باشد. اطلاعات خیلی کمی از RCTها در مورد اثرات دیگر درمانهای مطالعه شده شامل ال-تراونین، گاباپنتین، زالیپرودن، ریلوزل، و باکلفن وجود دارد. این مطالعه مروری عوارض جانبی را به غیر از عارضه جانبی ریلوزل گزارش نکرد.
در مورد اینکه آیا ورزش سفتی (اسپاسم) عضله را بهتر می‌کند یا خیر، قطعیتی وجود ندارد. ورزش ممکن است ناتوانی را بهتر کند و ممکن است کیفیت زندگی را بهبود نبخشد. مداخلات دیگر برای اسپاسم در RCTها مطالعه نشده است.
تهویه مکانیکی غیر تهاجمی احتمالا بقا و کیفیت زندگی در ALS را بهبود می‌بخشد؛ اما ممکن است بقای بیماران را با عملکرد ضعیف بولبار بهتر نکند. این مطالعه مروری زمان شروع NIV را بررسی نکرد.
یک جلسه تزریق سم بوتولینوم به غدد بزاقی احتمالا تولید بیش از حد بزاق و رفتن آب دهان، و کیفیت زندگی را در کوتاه‌مدت بهتر می‌کند (طی چندین هفته و نه ماه).
در حال حاضر، هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های کنترل‌شده برای نشان دادن منفعت تغذیه با لوله روده‌ای برای کمک تغذیه‌ای و نشان دادن منفعت یا ضرر مراقبت چندروشی وجود ندارد. در مورد منفعت rTMS برای بهبود ناتوانی یا محدودیت فعالیتی در MND قطعیتی وجود ندارد. اما، نبود شواهد برای مراقبت چندروشی یا دیگر درمان‌ها، نباید به عنوان عدم اثربخشی در نظر گرفته شود.
فقط مطالعه مروری گرفتگی عضلات، عوارض جانبی رخ داده را گزارش کردند. کارآزمایی‌ها برای بررسی قطعی عوارض جانبی یا رد رخدادهای غیر شایع اکثرا خیلی کوچک بودند.
برای تعیین اینکه کدام درمان به مدیریت علائم بیماران MND کمک می‌کند، با استفاده از انواع مختلف مناسب مطالعه و معیارهای پیامدی، به جست‌وجوی بیشتری نیاز است.
این مرور اجمالی تا تاریخ نوامبر 2016 به‌روز است.
اثرات درمانهای مدیریت علائم در بیماری نورون حرکتی (MND) چیست؟
پیشینه
بیماری نورون حرکتی (MND) که نام دیگر آن اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) است، یک بیماری ناشایع و بدون درمان است که اعصاب حرکتی را درگیر می‌کند. MND طی گذشت زمان بدتر می‌شود و روی عضلات اندام‌ها، زبان، بلع و تنفس اثر می‌گذارد. بیماران مبتلا به MND دچار طیفی از علائم می‌شوند، که شامل محدودیت‌های توانایی فیزیکی، درد، اسپاسم، گرفتگی عضلات، مشکلات بلع و سختی تنفس است. فهمیدن اینکه کارآزمایی‌های بالینی ممکن است نتوانند اثربخشی درمان را به دلایل مختلف که مربوط به اثرات خود درمان نیست (برای مثال وقتی که تعداد شرکت‌کننده‌های یک کارآزمایی کم است یا اینکه پژوهشگران یک دوز غیرموثر را انتخاب می‌کنند)، نشان دهند، اهمیت دارد.
ویژگی‌های مطالعه مروری
مطالعات مرور نظام‌مند کاکرین را درباره درمانهای مدیریت علائم MND جست‌وجو کردیم. نه مطالعه مروری پیدا کردیم که مناسب اهداف این مطالعه بودند. این مطالعات، RCTهای درمان را برای درد، گرفتگی عضلات، اسپاسم، و سیالوره مرور، و اثرات تهویه مکانیکی (تهویه غیر تهاجمی)، تغذیه با لوله روده‌ای، تحریک مغناطیسی مکرر از راه سر (rTMS)، ورزش‌درمانی، و مراقبت چندروشی را بررسی کردند. این کارآزمایی‌ها درمان را با یک درمان غیر فعال (دارونما یا درمان ساختگی) یا مراقبت معمولی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
در حال حاضر درمانهای زیادی برای استفاده بالینی برای درد وجود دارد، اما اطلاعات قوی برای اثرخشی روی بیماران MND وجود ندارد.
شواهدی وجود دارد که ممانتین و تتراهیدروکانابینول احتمالا برای گرفتگی عضلات در MND اثربخش نیستند و اینکه ویتامین E ممکن است بی‌اثر باشد. اطلاعات خیلی کمی از RCTها در مورد اثرات دیگر درمانهای مطالعه شده شامل ال-تراونین، گاباپنتین، زالیپرودن، ریلوزل، و باکلفن وجود دارد. این مطالعه مروری عوارض جانبی را به غیر از عارضه جانبی ریلوزل گزارش نکرد.
در مورد اینکه آیا ورزش سفتی (اسپاسم) عضله را بهتر می‌کند یا خیر، قطعیتی وجود ندارد. ورزش ممکن است ناتوانی را بهتر کند و ممکن است کیفیت زندگی را بهبود نبخشد. مداخلات دیگر برای اسپاسم در RCTها مطالعه نشده است.
تهویه مکانیکی غیر تهاجمی احتمالا بقا و کیفیت زندگی در ALS را بهبود می‌بخشد؛ اما ممکن است بقای بیماران را با عملکرد ضعیف بولبار بهتر نکند. این مطالعه مروری زمان شروع NIV را بررسی نکرد.
یک جلسه تزریق سم بوتولینوم به غدد بزاقی احتمالا تولید بیش از حد بزاق و رفتن آب دهان، و کیفیت زندگی را در کوتاه‌مدت بهتر می‌کند (طی چندین هفته و نه ماه).
در حال حاضر، هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های کنترل‌شده برای نشان دادن منفعت تغذیه با لوله روده‌ای برای کمک تغذیه‌ای و نشان دادن منفعت یا ضرر مراقبت چندروشی وجود ندارد. در مورد منفعت rTMS برای بهبود ناتوانی یا محدودیت فعالیتی در MND قطعیتی وجود ندارد. اما، نبود شواهد برای مراقبت چندروشی یا دیگر درمان‌ها، نباید به عنوان عدم اثربخشی در نظر گرفته شود.
فقط مطالعه مروری گرفتگی عضلات، عوارض جانبی رخ داده را گزارش کردند. کارآزمایی‌ها برای بررسی قطعی عوارض جانبی یا رد رخدادهای غیر شایع اکثرا خیلی کوچک بودند.
برای تعیین اینکه کدام درمان به مدیریت علائم بیماران MND کمک می‌کند، با استفاده از انواع مختلف مناسب مطالعه و معیارهای پیامدی، به جست‌وجوی بیشتری نیاز است.
این مرور اجمالی تا تاریخ نوامبر 2016 به‌روز است.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Neuromuscular Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/8/25 | انتشار: 1395/10/21
