جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Mohamed Mahdi-Rogers, Ruth Brassington, Angela A Gunn, Pieter A van Doorn, Richard AC Hughes. Immunomodulatory treatment other than corticosteroids, immunoglobulin and plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1447-fa.html
پیشینه
پلی‌رادیکولونوروپاتی از بین‌برنده میلین مزمن و التهابی (CIDP) نوعی بیماری است که باعث ضعف و بی‌حسی پیشرونده یا عودکننده و بهبودیابنده می‌شود. این بیماری احتمالا توسط یک فرایند التهابی ایجاد می‌شود. داروهای سرکوب‌کننده یا تعدیل‌کننده ایمنی به‌نظر می‌آیند که مفید باشند. این مطالعه مروری برای اولین بار در سال 2003 منتشر و اخیرا در سال 2016 به‌روزشده است.
اهداف
بررسی اثرات داروهای سرکوب‌کننده یا تعدیل‌کننده ایمنی به‌جز کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین، و تعویض پلاسما در CIDP.
روش های جستجو
در 24 می 2016، پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را برای کارآزمایی‌های کامل جست‌وجو کردیم: مرکز ثبت تخصصی عصبی‌عضلانی در کاکرین (Cochrane Neuromuscular Specialised Register)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛ochrane Central Register of Controlled Trials) (شماره 4، 2016) در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)، MEDLINE ،Embase ،CINAHL و LILACS. همچنین برای کارآزمایی‌های در حال انجام، مراکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی را نیز جست‌وجو کردیم. به جهت پیدا کردن دیگر کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده، با نویسندگان کارآزمایی‌های شناسایی شده و دیگر متخصصان ارتباط برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
به‌دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌تصادفی‌سازی شده در مورد داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مثل آزاتیوپرین، سیکلوفسفامید، متوتروکسات، سیکلوسپورین، مایکوفنولات‌موفتیل، و ریتوکسیماب، و دیگر داروهای تعدیل‌کننده ایمنی مثل اینترفرون (IFN) آلفا و بتا بودیم که روی شرکت‌کننده‌های با معیارهای تشخیصی استاندارد برای CIDP بررسی شده بودند. همه مقایسه‌های این داروها با دارونما، دیگر درمان‌ها یا عدم درمان را گردآوری کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. هدفمان ارزیابی تغییر در ناتوانی بعد از یک سال به عنوان پیامد اولیه بود. پیامدهای ثانویه شامل موارد زیر بود: تغییر در ناتوانی بعد از 4 یا بیش از 4 هفته (از زمان تصادفی‌سازی)؛ تغییر در ناتوانی بعد از حداقل یک سال، تغییر در حداکثر سرعت عصب حرکتی و نوسان ترکیبی پتانسیل عمل عضله بعد از یک سال، و برای شرکت‌کننده‌هایی که کورتیکواستروئید یا ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) دریافت می‌کردند، مقدار تجویزشده از این داروها طی حداقل یک سال بعد از تصادفی‌سازی. تعداد شرکت‌کننده‌ها با یک یا چند عارضه جانبی در طول اولین سال نیز به عنوان پیامد ثانویه درنظر گرفته شدند.
نتایج اصلی
4 کارآزمایی مناسب معیارهای انتخاب‌مان بود: کارآزمایی آزاتیوپرین (با 27 شرکت‌کننده)، 2 کارآزمایی اینترفرون بتا-1a (با 77 شرکت‌کننده) و کارآزمایی متوتروکسات (با 60 شرکت‌کننده). خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های اینترفرون بتا-1a و متوتروکسات پائین و در کارآزمایی آزاتیوپرین بالا بود. هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها منفعت چشم‌گیری را در هر پیامد انتخاب شده توسط نویسندگان مطالعات نشان ندادند. نتایج این پیامدها که تقریبا مشابه با پیامد اولیه برای این مطالعه مروری است، به‌صورت زیر بود:
در کارآزمایی آزاتیوپرین بهبودی متوسطی در مقیاس ناتوانی نوروپاتی (Neuropathy Impairment Scale) (امتیاز 0 تا 280) بعد از 9 ماه 29 امتیاز (با طیف 49 امتیاز بدتر تا 84 امتیاز بهتر) در شرکت‌کننده‌های درمان شده با آزاتیوپرین و پردنیزولون در مقایسه با 30 امتیاز بدتر (طیف 20 امتیاز بدتر تا 104 امتیاز بهتر) در گروه پردنیزولون وجود داشت. هیچ گزارشی از عوارض جانبی وجود نداشت.
در یک کارآزمایی گروه موازی اینترفرون بتا-1a با 20 شرکت‌کننده، دوره‌های درمان 12 هفته بود. بهبودی متوسطی در مقیاس ناتوانی نورولوژیکی Guy (Guy's Neurological Disability Scale) (طیف 1 تا 10) 0.5 گرید (طیف بین‌چارکی (IQR) 1.8 گرید بهتر نسبت به تغییر 0 گرید) در دوره درمانی IFN beta-1a و 0.5 گرید (IQR 1.8 گرید بهتر نسبت به 1.0 گرید بدتر) در دوره درمانی دارونما بود.
در کارآزمایی گروه موازی IFN beta-1a با 67 شرکت‌کننده، هیچ‌کدام از این پیامدها برای این مطالعه مروری وجود نداشت. طراحی کارآزمایی به‌صورت قطع درمان IVIg بود. پیامد اولیه که توسط نویسندگان کارآزمایی به کارگرفته شد، دوز کلی IVIg تزریق شده از هفته 16 تا هفته 32 در گروه دارونما در مقایسه با گروه‌های IFN beta-1a بود. این پیامد در گروه‌های ترکیبی IFN beta-1a (1.20 گرم/کلیوگرم) در مقایسه با گروه دارونما (1.34 گرم/کیلوگرم؛ P = 0.75) کمی پائین‌تر بود. در گروه IFN beta-1a، 4 شرکت‌کننده دچار عارضه جانبی شد و در گروه دارونما هیچ شرکت‌کننده‌ای دچار عارضه جانبی نشد (خطر نسبی (RR): 4.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 80.05).
کارآزمایی متوتروکسات طراحی مشابه‌ای داشت و طراحی آن به صورت قطع درمان IVIg و کورتیکواستروئید بود. در پایان کارآزمایی (تقریبا 40 هفته)، هیچ تفاوت مهمی در تغییر مقیاس محدودیت‌های کلی نوروپاتی (Overall Neuropathy Limitations Scale)، مقیاس ناتوانی (طیف امتیاز 0 تا 12)، تغییر متوسط 0 (IQR: از 1 - تا 0) در گروه متوتروکسات و 0 (0.75 - تا 0) در گروه دارونما وجود نداشت. این تغییرات در ناتوانی ممکن است با کاهش در دوز کورتیکواستروئید یا IVIg مورد نیاز پروتکل اشتباه شود. در گروه متوتروکسات، 3 شرکت‌کننده و در گروه دارونما یک شرکت‌کننده دچار یک یا چند عارضه جانبی جدی شدند (RR: 3.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 32.23).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با کیفیت پائین از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده منفعت چشم‌گیری را از آزاتیوپرین یا اینترفرون بتا-1b نشان نداد و شواهد با کیفیت متوسط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده منفعت چشم‌گیری را از دوز نسبتا پائین متوتروکسات برای درمان CIDP اثبات نکرد. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها به اندازه کافی برای رد منفعت کم یا متوسط بزرگ نبودند. شواهد مطالعات مشاهده‌ای برای رد نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای کشف مزایای این داروها ناکافی هستند. کارآزمایی‌های آتی باید طراحی بهتر، معیارهای پیامدی حساس‌تر نسبت به افراد مبتلا به CIDP، و مدت درمان طولانی‌تری داشته باشند.
خلاصه به زبان ساده
درمان‌های دستگاه ایمنی به جز کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین‌ها و تعویض پلاسما برای CIDP
سوال مطالعه مروری
ما شواهد را برای ارزیابی درمان‌هایی که دستگاه ایمنی را تنظیم می‌کنند (به غیر از کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین و تعویض پلاسما) برای پلی‌رادیکولونوروپاتی از بین‌برنده میلین مزمن و التهابی (CIDP) مرور کردیم.

پیشینه
CIDP یک بیماری غیر شایع است که باعث ضعف و بی‌حسی دست‌ها و پاها می‌شود. این بیماری ممکن است به‌طور پیوسته باشد یا با دوره‌های عود و بهبودی پیشرفت کند. علت این بیماری التهاب است که باعث آسیب به غشای دور فیبرهای عصبی (میلین) می‌شود. در موارد شدید، این بیماری به خود فیبرهای عصبی آسیب می‌زند. براساس مطالعات مروری نظام‌مند کاکرین، 3 نوع درمان دستگاه ایمنی وجود دارد که می‌توان از آن‌ها استفاده کرد. این درمان‌ها شامل کورتیکواستروئیدها («استروئیدها»)، تعویض پلاسما (که باعث خارج شدن و جایگزین شدن پلاسمای خون می‌شود)، و ایمونوگلوبولین داخل وریدی (تزریق آنتی‌بادی‌ها به داخل سیاهرگ انسان) هستند. اما، منفعت این درمان‌ها کافی نیست و مدت زیادی نیز دوام ندارند. هدف‌مان کشف این بود که آیا دیگر داروهایی که فعالیت دستگاه ایمنی را تغییر می‌دهند یا سرکوب می‌کنند، منفعتی دارند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه
4 کارآزمایی پیدا کردیم. یک کارآزمایی با 27 شرکت‌کننده اثرات آزاتیوپرین را همراه با استروئیدها در مقایسه با استروئیدها به‌تنهایی به مدت 9 ماه مقایسه کرد. آزاتیوپرین دارویی است که اغلب برای بیماری‌های خودایمنی استفاده می‌شود، به‌دلیل اینکه سلول‌های ایمنی مضر را سرکوب می‌کند. این کارآزمایی، طراحی گروه موازی داشت، که به این معنی است که شرکت‌کننده‌ها به دو گروه تقسیم می‌شوند و هر گروه فقط یک درمان را می‌گیرد.
یک کارآزمایی عرضی با 10 شرکت‌کننده داروی تنظیم‌کننده ایمنی اینترفرون بتا-1a را با دارونما (داروی ساختگی) به مدت 12 هفته مقایسه کرد. طراحی عرضی به این معنی است که همه شرکت‌کننده‌ها هر دو درمان را به‌صورت تصادفی دریافت می‌کنند. همچنین، یک کارآزمایی گروه موازی با 67 شرکت‌کننده اینترفرون بتا-1a را با دارونما، اما به مدت 32 هفته مقایسه کردند. دیگر کارآزمایی گروه موازی با 60 شرکت‌کننده داروی سایتوتوکسیک متوتروکسات را با دارونما به مدت 40 هفته مقایسه کرد. کارآزمایی‌های IFN beta-1a، و نه کارآزمایی‌های متوتروکسات و آزاتیوپرین، دارای حمایت یا اسپانسرشیپ شرکت دارویی بودند.

نتایج اصلی
هیچ‌کدام از این کارآزمایی‌ها منفعت یا ضرر چشم‌گیری را از داروها نشان ندادند. امتیازهای ناتوانی را به عنوان معیار اولیه اثر درمان انتخاب کردیم. همه کارآزمایی‌ها برای رد یا تشخیص هر منفعت یا ضرر بسیار کوچک بودند. به دلیل مشکلات طراحی مطالعات و به دلیل تعداد کم شرکت‌کننده‌ها و عدم دقت حاصل از آن، کیفیت شواهد کارآزمایی‌های IFN beta-1a و متوتروکسات را متوسط یا پائین در نظر گرفتیم. به‌دلیل نداشتن کورسازی و عدم دقت، کیفیت کارآزمایی‌های آزاتیوپرین را پائین در نظر گرفتیم. مطالعات مشاهده‌ای این داروها و دیگر داروها، شامل داروهای سیتوتوکسیک سیکلوفسفوماید، مایکوفنولات، ریتوکسیماب، آلمتوزوماب و ناتالیزوماب، پیوند سلول‌های بنیادی محیطی، و داروهای تنظیم‌کننده ایمنی اینترفرون آلفا، وجود دارند، اما برای تعیین منفعت این داروها، کیفیت مناسبی ندارند.
این شواهد تا تاریخ می 2016 به‌روز است.

(1102 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (47 دریافت)    

پذیرش: 1395/3/4 | انتشار: 1396/2/18