پیشینه
کارآزماییهای تصادفیسازی شده و متاآنالیزهای قبلی نشان دادند که فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (NCPAP)، شیوهای مفید برای ارائه حمایت تنفسی بعد از خارجسازی لوله تراشه (extubation) است. با این حال، این درمان گاهی در نوزادان «شکست میخورد». ممکن است آنها نیازمند لولهگذاری مجدد با خطرات و مخارج همراهش شوند. ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب از راه بینی (NIPPV)، میتواند NCPAP را بهوسیله رساندن تنفسهای ونتیلاتور از طریق شاخکهای بینی (Nasal prongs) تکمیل کند. کودکان بزرگتر و بزرگسالان مبتلا به نارسایی تنفسی مزمن از NIPPV سود میبرند و این روش برای نوزادان اعمال شده است. با وجود این، عوارض جانبی جدی شامل سوراخشدگی معده (gastric perforation) با شیوههای قدیمیتر انجام NIPPV گزارش شده است.
اهداف
اهداف اولیه
مقایسه اثرات مدیریت با NIPPV در مقابل NCPAP بر نیاز به حمایت ونتیلاتوری اضافی در نوزادان نارسی که لوله داخل نایشان بعد از یک دوره ونتیلاسیون فشار مثبت مداوم خارج شده است.
اهداف ثانویه
مقایسه میزان دیستانسیون گوارشی (gastric distension)، سوراخشدگی گوارشی، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) و بیماری ریوی مزمن، مدت بستری در بیمارستان، و میزان آپنه (apnoea)، نشت هوا و مرگومیر برای NIPPV و NCPAP.
روش های جستجو
ما از استراتژی جستوجوی استاندارد گروه مروری نوزادان در کاکرین برای جستوجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین ( CENTRAL، Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 9، 2015)، MEDLINE از طریق PubMed (از 1966 تا 28 سپتامبر 2015)، Embase (از 1980 تا 28 سپتامبر 2015) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ از 1982 تا 28 سپتامبر 2015) استفاده کردیم. ما همچنین پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای بالینی، مجموعه مقالات کنفرانسها و فهرست منابع مقالات بازیابیشده را برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و کارآزماییهای شبهتصادفی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و شبهتصادفی شده مربوط به مقایسه استفاده از NIPPV را در برابر NCPAP در نوزادان نارس اکستوبهشده انتخاب کردیم. NIPPV شامل ارائه حمایت غیر تهاجمی از طریق یک ونتیلاتور مکانیکی یا دستگاه bilevel به شیوه هماهنگ (synchronized) یا غیر هماهنگ (non-synchronised) است. شرکتکنندگان منتخب، نوزادان نارس تحت ونتیلاسیون بودند که برای خروج لوله تراشه و دریافت حمایت تنفسی غیر تهاجمی آماده شده بودند. مداخلات مقایسهشده، NIPPV از طریق شاخکهای بینی کوتاه یا لوله بینی-حلقی (nasopharyngeal) و NCPAP ارائهشده از راه همین روشها بودند.
انواع پیامدهای سنجیدهشده شامل شکست درمان (نارسایی تنفسی، نرخهای لولهگذاری داخل نایی مجدد)؛ عوارض گوارشی (یعنی دیستانسیون گوارشی نیازمند قطع تغذیه، سوراخشدگی گوارشی یا انتروکولیت نکروزان)؛ نشت هوای ریوی؛ بیماری ریوی مزمن (نیاز به اکسیژن در سن هفته 36 بعد از قاعدگی (postmenstrual)) و مرگومیر.
گردآوری و تحلیل دادهها
سه نویسنده این مطالعه مروری بهطور مستقل دادههای مربوط به پیامدهای بالینی را شامل شکست خارجسازی لوله تراشه، لولهگذاری مجدد، نرخهای آپنه، سوراخشدگی گوارشی، عدم تحمل تغذیه (feeding intolerance)، انتروکولیت نکروزان، بیماری ریوی مزمن و نشت هوا، و مدت بستری در بیمارستان استخراج کردند. ما کارآزماییها را با استفاده از خطر نسبی (RR)، اختلاف خطر (RD) و تعداد افرادی که باید درمان شوند تا یک نفر منفعت ببرد (NNTB ؛number needed to treat for an additional beneficial outcome) یا یک پیامد مضر اضافی (NNTH) برای پیامدهای دوگانه، و میانگین تفاوت (MD) برای پیامدهای پیوسته، تجزیهوتحلیل کردیم. ما از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد بهره بردیم.
نتایج اصلی
ما در این جستوجو، 10 کارآزمایی را با شرکت مجموعاً 1431 نوزاد انتخاب کرده و خارج کردن لوله تراشه نوزادان برای NIPPV یا NCPAP را مقایسه کردیم. سه کارآزمایی، دارای محدودیتهای روششناختی و خطر سوگیری (bias) احتمالی بودند.
پنج کارآزمایی از نوع هماهنگ NIPPV، چهار مورد از نوع ناهماهنگ و یکی از هر دو روش استفاده کرده بودند. هشت مطالعه از ارائه NIPPV از طریق ونتیلاتور، یک مورد از دستگاه دوسطحی و یکی از هر دو شیوه استفاده کرده بودند. زمانی که همه مطالعات گردآوری شدند، متاآنالیز نشاندهنده کاهش معنادار از نظر آماری و بالینی در خطر رسیدن به معیارهای شکست خارجسازی لوله تراشه (RR معمولی: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 0.80؛ RD معمولی: 0.13 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 - تا 0.08 - ؛ NNTB: 8؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6 تا 13؛ 10 کارآزمایی؛ 1431 نوزاد) و نیاز به لولهگذاری مجدد بود (RR معمولی: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 0.88؛ RD معمولی: 0.10 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 - تا 0.05 -؛ NNTB: 10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7 تا 20؛ 10 کارآزمایی؛ 1431 نوزاد). ما کیفیت شواهد را برای این پیامدها متوسط برآورد کردیم؛ زیرا همه مداخلات کارآزماییها کورسازینشده بودند. با آنکه شیوههای هماهنگ کردن متفاوت بود (کپسول Graseby یا pneumotachograph/flow-trigger)، پنج کارآزمایی که از NIPPV هماهنگ استفاده کرده بودند، نشاندهنده منفعت قابلتوجه آماری برای نوزادان اکستوبهشده به NIPPV از لحاظ پیشگیری از شکست اکستوباسیون تا یک هفته بعد از اکستوباسیون بودند.
NIPPV غیر هماهنگ نیز شکست اکستوباسیون را کاهش داده بود. NIPPV انجامشده از طریق ونتیلاتور نسبت به ارائه با دستگاههای دوسطحی در کاهش شکست اکستوباسیون طی هفته نخست، سودمندتر بود. محققان در مقایسه مداخلات، هیچ کاهش چشمگیری را در نرخهای بیماری ریوی مزمن (RR معمولی: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.10؛ RD معمولی: - 0.02 ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 - تا 0.03) یا مرگ، و هیچ تفاوتی را در وقوع انتروکولیت نکروزان نیافتند. نشت هوا در نوزادان تصادفیسازیشده به NIPPV، کاهش یافته بود (RR معمولی: 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 0.82؛ RD معمولی: - 0.03 ؛95% فاصله اطمینان (CI):0.05 - تا 0.01 - ؛ NNTB: 33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 20 تا 100). ما کیفیت شواهد برای پیامدهای ثانویه را متوسط (مطالعات کورسازینشده) یا پائین (عدم دقت) ارزیابی کردیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کاربردهای عملی
NIPPV، بروز شکست اکستوباسیون و نیاز به لولهگذاری مجدد را ظرف 48 ساعت تا یک هفته مؤثرتر از NCPAP کاهش داده بود؛ با این حال، هیچ تأثیری بر بیماری ریوی مزمن یا بر مرگومیر نداشت. هماهنگسازی میتواند در ارائه NIPPV کارآمد اهمیت داشته باشد. دستگاهی که برای انجام NIPPV استفاده میشود، ممکن است مهم باشد؛ اگرچه دادهها برای تأیید نتیجهگیریهای قاطع، ناکافی هستند. به نظر نمیرسد NIPPV ارتباطی با افزایش عوارض جانبی گوارشی داشته باشد.
کاربردهای تحقیقاتی
کارآزماییهای بزرگی باید تأثیر هماهنگ کردن NIPPV را بر ایمنی و اثربخشی این روش ثابت کرده و باید اثربخشی دستگاههای دوسطحی را برای ارائه NIPPV در مقابل ونتیلاتور مقایسه کنند.
خلاصه به زبان ساده
ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب از طریق بینی (NIPPV) در مقابل فشار مثبت مداوم راه هوایی از راه بینی (NCPAP) برای نوزادان نارس بعد از خارج کردن لوله تراشه
سوال مطالعه مروری
آیا ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب (NIPPV)، منافع کوتاهمدت و بلندمدتی را بدون ایجاد آسیب برای نوزادانی نارسی که تحت ونتیلاسیون بودهاند، به همراه میآورد؟ در مقایسه با فشار مثبت مداوم راه هوایی از طریق بینی (NCPAP) چگونه است؟
پیشینه
شواهد نشان میدهد که NIPPV، اثربخشی NCPAP را در کودکان نارسی که دیگر نیازی به لوله داخل تراشه (لوله در نای) ندارند، افزایش میدهد. کودکان نارس مبتلا به مشکلات تنفسی، اغلب نیازمند کمک از یک دستگاه (ونتیلاتور) هستند که تنفسهای منظم را از طریق یک لوله در نای فراهم میکند. فرایند اکستوباسیون یا خارجسازی این لوله، همیشه بهخوبی پیش نمیرود و ممکن است در صورتی که نتوان کودک را بدون کمک مدیریت کرد، احتیاج به قرارگیری مجدد این لوله باشد. NCPAP و NIPPV، راههای حمایت از تنفس کودکان با شیوهای با حداقل تهاجم هستند. این لولهها کوتاه بوده و فقط به پشت بینی میرسند؛ بنابراین موجب حداقل آسیب به ریهها میشود. میتوان برای کاهش تعداد کودکانی که نیاز به لولهگذاری مجدد داخل تراشه دارند، پس از اکستوباسیون از NCPAP و NIPPV استفاده کرد. NCPAP، فشاری ثابت به پشت بینی وارد میکند که به ریهها منتقل میشود و به تنفس راحتتر کودک کمک میکند. NIPPV، حمایت مشابهی را در کنار تعدادی تنفس از طریق ونتیلاتور انجام میدهد.
ویژگیهای مطالعه
ما پایگاههای اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی جستوجو کردیم که NCPAP را در مقابل NIPPV در نوزادان نارسی (متولدشده پیش از 37 هفته بارداری کامل) مقایسه کرده باشند که دیگر نیازی به لوله داخل تراشه نداشتند. ما مشکلات تنفسی، نیاز به لولهگذاری مجدد داخل تراشه و عوارض جانبی را بررسی کردیم. شواهد تا سپتامبر 2015 موجود است.
نتایج اصلی
ما ده کارآزمایی یافتیم که NCPAP را در برابر NIPPV مقایسه کرده بودند. شش مورد از ده مطالعهای که NCPAP و NIPPV را قیاس کرده بودند، نشان دادند که NIPPV، نیاز به لولهگذاری مجدد داخل تراشه را کاهش میدهد. مطالعات آینده باید تعیینکننده بهترین نحوه ارائه NIPPV به نوزادان باشند.
کیفیت شواهد
پزشکان و محققان در کارآزماییهای بالینی، از مداخلهای که هر نوزاد دریافت میکرد، آگاه بودند (NIPPV یا NCPAP)؛ بنابراین، ما کیفیت شواهد را برای پیامد اصلی (مشکلات تنفسی و نیاز به لولهگذاری مجدد داخل تراشه) متوسط ارزیابی کردیم.