سه شنبه 28 فروردین 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
S Kate Alldred, Yemisi Takwoingi, Boliang Guo, Mary Pennant, Jonathan J Deeks, James P Neilson et al . First and second trimester serum tests with and without first trimester ultrasound tests for Down's syndrome screening. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1411-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1411-fa.html
S Kate Alldred* 
, Yemisi Takwoingi , Boliang Guo , Mary Pennant , Jonathan J Deeks , James P Neilson , Zarko Alfirevic
, Yemisi Takwoingi , Boliang Guo , Mary Pennant , Jonathan J Deeks , James P Neilson , Zarko Alfirevic
پیشینه
سندرم داون (Down's syndrome) زمانی اتفاق می‌افتد که فردی 3 کپی از کوروموزوم 21 (chromosome 21) (یا ناحیه خاصی از کوروموزوم 21 که منجر به بروز سندرم داون می‌شود) در مقایسه با 2 کپی داشته باشد. این حالت شایع‌ترین علت مادرزادی (congenital cause) کم‌توانی ذهنی (mental disability) است. غربالگری غیر تهاجمی (Non-invasive screening) بر مبنای تحلیل بیوشیمیایی سرم (serum) یا ادرار (urine) مادر باردار، یا اسکن‌های اولتراسوند جنین (fetal ultrasound measurements)، امکان برآورد ریسک اثرپذیری بارداری را ایجاد کرده و اطلاعات لازم را برای هدایت تصمیمات درباره تستهای تعیین‌کننده فراهم می‌کند.
پیش از توافق روی تستهای غربالگری، نیاز است که والدین درباره ریسک‌ها، مزایا و عواقب چنین تستی آگاه شوند. که عبارت است از: انتخاب‌های بعدی برای تستهای بیشتری که ممکن است پیش‌رو داشته باشند، و عواقب مربوط به هر دو حالت تست غربالگری مثبت کاذب (false positive) (برای مثال تست تشخیصی تهاجمی و احتمال اینکه یک جنین سقط شده (miscarried fetus) ممکن است به لحاظ کوروموزومی نرمال باشد) و تست غربالگری منفی کاذب (false negative) (برای مثال جنین مبتلا به سندرم داونی که تشخیص داده نخواهد شد). تصمیماتی که ممکن است پیش‌روی والدین در انتظار فرزند قرار گیرند، به‌صورت اجتناب‌ناپذیری منجر به ایجاد سطح بالایی از اضطراب در تمامی مراحل فرآیند غربالگری شده و پیامدهای غربالگری می‌تواند آسیب‌های جسمی و روانی قابل ملاحظه‌ای به‌دنبال داشته باشد. هیچ‌یک از تستهای غربالگری نمی‌توانند شدت مشکلاتی را که فرد مبتلا به سندرم داون ممکن است با آن مواجه شود، پیش‌بینی کند.
پیش از توافق روی تستهای غربالگری، نیاز است که والدین درباره ریسک‌ها، مزایا و عواقب چنین تستی آگاه شوند. که عبارت است از: انتخاب‌های بعدی برای تستهای بیشتری که ممکن است پیش‌رو داشته باشند، و عواقب مربوط به هر دو حالت تست غربالگری مثبت کاذب (false positive) (برای مثال تست تشخیصی تهاجمی و احتمال اینکه یک جنین سقط شده (miscarried fetus) ممکن است به لحاظ کوروموزومی نرمال باشد) و تست غربالگری منفی کاذب (false negative) (برای مثال جنین مبتلا به سندرم داونی که تشخیص داده نخواهد شد). تصمیماتی که ممکن است پیش‌روی والدین در انتظار فرزند قرار گیرند، به‌صورت اجتناب‌ناپذیری منجر به ایجاد سطح بالایی از اضطراب در تمامی مراحل فرآیند غربالگری شده و پیامدهای غربالگری می‌تواند آسیب‌های جسمی و روانی قابل ملاحظه‌ای به‌دنبال داشته باشد. هیچ‌یک از تستهای غربالگری نمی‌توانند شدت مشکلاتی را که فرد مبتلا به سندرم داون ممکن است با آن مواجه شود، پیش‌بینی کند.
اهداف
برآورد و مقایسه دقت مارکرهای سرم (serum markers) 3 ماهه (trimester) اول و دوم بارداری با و بدون مارکرهای اولتراسوند (ultrasound markers) 3 ماهه اول برای تشخیص سندرم داون در دوران حاملگی، به عنوان ترکیبی از مارکرها.
روش های جستجو
ما با حساسیت و به‌طور جامع در میان منابع MEDLINE (1980 تا 25 آگوست 2011)، Embase (1980 تا 25 آگوست 2011)، BIOSIS via EDINA (1985 تا 25 آگوست 2011)، CINAHL via OVID (1982 تا 25 آگوست 2011)، پایگاه اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثربخشی (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) (کتابخانه کاکرین، 25 آگوست 2011)، MEDION (25 آگوست 2011)، پایگاه اطلاعاتی مرورهای ساختارمند و متاآنالیزهای آزمایشگاه پزشکی (25 آگوست 2011)، مرکز تحقیقات ملی (آرشیو 2007) و پایگاه اطلاعاتی پروژه‌های تحقیقات خدمات سلامت در حال انجام (25 آگوست 2011) جست‌وجو کردیم. ما از تست تشخیصی برای فیلتر جست‌وجو استفاده نکردیم. ما در نمایه‌های استنادی ISI ،Google Scholar و مقالات مرتبط PubMed به جست‌وجوی استنادها پرداختیم. ما همچنین فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
مطالعاتی که به ارزیابی تستهای ترکیبی مارکرهای سرم 3 ماهه اول و دوم مادر باردار تا هفته 24 بارداری برای سندرم داون، با یا بدون مارکرهای اولتراسوند 3 ماهه اول، در مقایسه با یک رفرانس استاندارد، به‌صورت هریک از تایید کوروموزومی (chromosomal verification) یا بررسی میکروسکوپیک بعد از تولد (macroscopic postnatal inspection)، پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
استخراج داده‌ها به‌صورت نتایج مثبت/منفی تست برای بارداری‌های سندرم داون و غیر سندرم داون، امکان تخمین نرخ‌های تشخیص (detection rates) (حساسیت (sensitivity)) و نرخ‌های مثبت کاذب (اختصاصیت (specificity) -1) را فراهم کرد. ما ارزیابی کیفیت را بر اساس معیار QUADAS انجام دادیم. ما از روش‌های متاآنالیز خلاصه سلسله‌مراتبی ROC (hierarchical summary ROC meta-analytical methods) برای تحلیل عملکرد تست و مقایسه دقت تست استفاده کردیم. تحلیل مطالعات، امکان مقایسه مستقیم بین تست‌ها را فراهم کرد. ما اثر سن مادر باردار (maternal age) را روی عملکرد تست در تحلیل‌های زیرگروهی بررسی کردیم.
نتایج اصلی
22 مطالعه (که در 25 مستند منتشرشده گزارش شده بودند) شامل 228615 بارداری (شامل 1067 بارداری سندرم داون) وارد مرور شدند. مطالعات به‌طور کلی از کیفیت بالایی برخوردار بودند؛ اگرچه تایید افتراقی (differential verification) به‌دنبال تست تهاجمی فقط در میان بارداری‌های با ریسک بالا شایع بود. 10 مطالعه به مقایسه مستقیم بین تست‌ها پرداخته بودند. 32 ترکیب مختلف از تست‌ها ارزیابی شدند که از ترکیبی از 8 تست مختلف و سن مادر باردار تشکیل شده بودند؛ اسکن پشت گردنی (nuchal translucency (NT)) 3 ماهه اول و مارکرهای سرم AFP ،uE3 ،total hCG ،free βhCG ،Inhibin A ،PAPP-A و ADAM 12. ما آزمون‌های ترکیبی مارکرهای 3 ماهه اول و دوم، با یا بدون اولتراسوند به عنوان تستهای کامل را جست‌وجو کردیم. ما همچنین استراتژی‌های گام به گام (stepwise) و مشروط (contingent) را بررسی کردیم.
متاآنالیز 6 تا از پرتکرارترین تستهای ترکیبی ارزیابی شده نشان داد که یک استراتژی تست شامل سن مادر باردار و ترکیبی از NT و PAPP-A 3 ماهه اول و total hCG، uE3 ،AFP و Inhibin A 3 ماهه دوم به‌طور معنی‌داری فراتر از تستهای ترکیبی دیگر که تنها 1 مارکر سرم یا NT در 3 ماه اول را دربرمی‌گیرند، عمل می‌کنند، به‌طوری که تقریباً از هر 10 بارداری سندرم داون 9 مورد را، در نرخ مثبت کاذب 5%، تشخیص می‌دهند. با وجود این، شواهد از نظر تعداد مطالعاتی که به ارزیابی این استراتژی پرداخته باشند کم بود. بنابراین ما نمی‌توانیم یک استراتژی غربالگری مجرد را توصیه کنیم.
متاآنالیز 6 تا از پرتکرارترین تستهای ترکیبی ارزیابی شده نشان داد که یک استراتژی تست شامل سن مادر باردار و ترکیبی از NT و PAPP-A 3 ماهه اول و total hCG، uE3 ،AFP و Inhibin A 3 ماهه دوم به‌طور معنی‌داری فراتر از تستهای ترکیبی دیگر که تنها 1 مارکر سرم یا NT در 3 ماه اول را دربرمی‌گیرند، عمل می‌کنند، به‌طوری که تقریباً از هر 10 بارداری سندرم داون 9 مورد را، در نرخ مثبت کاذب 5%، تشخیص می‌دهند. با وجود این، شواهد از نظر تعداد مطالعاتی که به ارزیابی این استراتژی پرداخته باشند کم بود. بنابراین ما نمی‌توانیم یک استراتژی غربالگری مجرد را توصیه کنیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
تست‌هایی که اولتراسوند 3 ماهه اول را با مارکرهای سرم 3 ماهه اول و دوم به‌صورت ترکیب شده با سن مادر باردار دربرمی‌گیرند، به‌طور معنی‌داری بهتر از آن‌هایی هستند که اولتراسوند را دربرنمی‌گیرند، یا آن‌هایی که به ارزیابی اولتراسوند 3 ماهه اول در ترکیب با مارکرهای سرم 3 ماهه دوم، بدون مارکرهای سرم 3 ماهه اول می‌پردازند. ما نمی‌توانیم درباره یک استراتژی خاص بر مبنای تعداد مطالعات در دسترس کم توصیه‌هایی ارائه دهیم.
خلاصه به زبان ساده
تستهای غربالگری برای تشخیص سندرم داون در 24 هفته اول بارداری
پیشینه
سندرم داون (Down's syndrome) (که با عنوان داونز (Down's) یا تریزومی 21 (Trisomy 21) نیز شناخته می‌شود) یک اختلال ژنتیکی غیر قابل درمان است که منجر به ایجاد مشکلات قابل توجه جسمی و روانی و ناتوانی می‌شود. با وجود این، تنوع وسیعی در چگونگی تاثیرگذاری داون روی مردم وجود دارد. برخی افراد به شدت تحت تاثیر این اختلال قرار می‌گیرند، در حالی که دیگران مشکلات خفیف‌تری داشته و می‌توانند تقریباً به زندگی عادی خود ادامه دهند. هیچ راهی برای پیش‌بینی شدت تاثیرپذیری یک نوزاد از این اختلال وجود ندارد.
برای کمک به تصمیم‌گیری والدینی که در انتظار تولد فرزند خود هستند، این حق انتخاب داده می‌شود که از نظر ابتلا به سندرم داون در طول دوره بارداری مورد آزمون قرار گیرند. در صورتی که مادری نوزاد مبتلا به سندرم داون داشته باشد، آن‌گاه درباره پایان دادن به حاملگی یا ادامه آن باید تصمیم گرفته شود. این اطلاعات برای والدین فرصتی فراهم می‌کند که برای زندگی با وجود یک فرزند سندرم داون برنامه‌ریزی کنند.
دقیق‌ترین تست‌ها برای تشخیص سندرم داون تست مایع اطراف نوزاد (آمنیوسنتز (amniocentesis)) یا بخشی از بافت جفت (نمونه‌برداری از پرزهای جفتی (chorionic villus sampling (CVS))) برای شناسایی کروموزوم‌های غیر عادی (abnormal chromosomes) مرتبط با سندرم داون است. هر دوی این تست‌ها مستلزم فروبردن سوزن به داخل شکم مادر بوده و گفته می‌شود که ریسک سقط جنین را افزایش می‌دهند. بنابراین، این تست‌ها ممکن است برای تمام زنان حامله مناسب نباشد.
در مقابل، تست‌هایی که مارکرهای (markers) موجود را در خون یا ادرار مادر یا روی اسکن‌های اولتراسوند (ultrasound scans) نوزاد اندازه‌گیری می‌کنند، برای غربالگری استفاده می‌شوند. این تستهای غربالگری ایده‌آل نیستند، از آن‌جایی که می‌توانند مواردی را از ابتلا به سندرم داون به درستی تشخیص نداده و همچنین نتایج تست را با ریسک بالا به تعدادی از مادرانی که نوزاد آنها تحت تاثیر سندرم داون قرار ندارند، ارائه دهد. بنابراین، حاملگی‌هایی که بعد از استفاده از این تستهای غربالگری، ریسک ابتلا در آنها بالا شناخته می‌شوند، برای تایید تشخیص سندرم داون، به انجام تستهای بیشتر با استفاده از آمنیوسنتز یا CVS نیاز پیدا می‌کنند.
آنچه که ما انجام دادیم
ما ترکیبی از تستهای غربالگری سرم 3 ماهه اول (تا هفته 14 حاملگی) و دوم (تا هفته 24 حاملگی)، را با یا بدون تستهای غربالگری اولتراسوند 3 ماهه اول ارزیابی کردیم. هدف ما شناسایی دقیق‌ترین تست (ها) برای پیش‌بینی ریسک تاثیرپذیری حاملگی از سندرم داون بود. ما 1 مارکر اولتراسوند (اسکن پشت گردنی (nuchal translucency)) و 7 مارکر سرم متفاوت (PAPP-A, total hCG, free βhCG, uE3, AFP, inhibin A, ADAM 12) را که می‌توانند به‌تنهایی، در نسبت‌ها (in ratios) یا به‌صورت ترکیبی (in combination) قبل از هفته 24 حاملگی مورد استفاده قرار گرفته و بنابراین 32 تست غربالگری برای سندرم داون ایجاد کنند، مورد بررسی قرار دادیم. ما 22 مطالعه را شامل 228615 حاملگی (شامل 1067 جنین تحت تاثیر سندم داون) به دست آوردیم.
آنچه که ما به‌دست آوردیم
برای غربالگری سندرم داون، جایی که تست‌ها در 3 ماهه اول و دوم به اجرا درآمده و برای برآورد یک ریسک کلی با هم ترکیب شدند، ما دریافتیم که یک تست مشتمل بر اسکن پشت گردنی و PAPP-A 3 ماهه اول و total hCG, uE3, AFP and Inhibin A 3 ماهه دوم، حسا‌س‌ترین تست بود؛ به‌طوری که از 10 حاملگی تاثیرپذیرفته از سندرم داون، 9 مورد را تشخیص داده بود. 5% از زنان حامله‌ای که نتیجه تست آنها حاکی از ریسک بالای ابتلا به این اختلال بود، بر اساس این ترکیب، تحت تاثیر سندرم داون قرار نخواهند داشت. تعداد مطالعاتی که به ارزیابی این تست‌ها پرداخته بودند، کم بود و بنابراین ما نمی‌توانیم درباره بهترین تست، توصیه‌ای قوی ارائه دهیم.
سایر اطلاعات مهم قابل توجه
تستهای اولتراسوند به خودی‌خود هیچ نوع اثرات جانبی (adverse effects) برای زنان ندارند، و تستهای خون می‌توانند ناراحتی (discomfort)، کبودی (bruising) و به ندرت عفونت ایجاد کنند. با وجود این، برخی از زنانی که نتیجه تست غربالگری آنها نشان‌دهنده ریسک بالایی است و برای آنها آمنیوسنتز یا CVS تجویز می‌شود، در معرض ریسک سقط جنینی هستند که مبتلا به سندرم داون نیست. والدین نیاز دارند که در زمان تصمیم‌گیری برای انجام یا عدم انجام آمنیوسنتز یا CVS بعد از مشاهده نتیجه تست غربال۱گری با ریسک بالا، به ارزیابی ریسک مذکور بپردازند.
سندرم داون (Down's syndrome) (که با عنوان داونز (Down's) یا تریزومی 21 (Trisomy 21) نیز شناخته می‌شود) یک اختلال ژنتیکی غیر قابل درمان است که منجر به ایجاد مشکلات قابل توجه جسمی و روانی و ناتوانی می‌شود. با وجود این، تنوع وسیعی در چگونگی تاثیرگذاری داون روی مردم وجود دارد. برخی افراد به شدت تحت تاثیر این اختلال قرار می‌گیرند، در حالی که دیگران مشکلات خفیف‌تری داشته و می‌توانند تقریباً به زندگی عادی خود ادامه دهند. هیچ راهی برای پیش‌بینی شدت تاثیرپذیری یک نوزاد از این اختلال وجود ندارد.
برای کمک به تصمیم‌گیری والدینی که در انتظار تولد فرزند خود هستند، این حق انتخاب داده می‌شود که از نظر ابتلا به سندرم داون در طول دوره بارداری مورد آزمون قرار گیرند. در صورتی که مادری نوزاد مبتلا به سندرم داون داشته باشد، آن‌گاه درباره پایان دادن به حاملگی یا ادامه آن باید تصمیم گرفته شود. این اطلاعات برای والدین فرصتی فراهم می‌کند که برای زندگی با وجود یک فرزند سندرم داون برنامه‌ریزی کنند.
دقیق‌ترین تست‌ها برای تشخیص سندرم داون تست مایع اطراف نوزاد (آمنیوسنتز (amniocentesis)) یا بخشی از بافت جفت (نمونه‌برداری از پرزهای جفتی (chorionic villus sampling (CVS))) برای شناسایی کروموزوم‌های غیر عادی (abnormal chromosomes) مرتبط با سندرم داون است. هر دوی این تست‌ها مستلزم فروبردن سوزن به داخل شکم مادر بوده و گفته می‌شود که ریسک سقط جنین را افزایش می‌دهند. بنابراین، این تست‌ها ممکن است برای تمام زنان حامله مناسب نباشد.
در مقابل، تست‌هایی که مارکرهای (markers) موجود را در خون یا ادرار مادر یا روی اسکن‌های اولتراسوند (ultrasound scans) نوزاد اندازه‌گیری می‌کنند، برای غربالگری استفاده می‌شوند. این تستهای غربالگری ایده‌آل نیستند، از آن‌جایی که می‌توانند مواردی را از ابتلا به سندرم داون به درستی تشخیص نداده و همچنین نتایج تست را با ریسک بالا به تعدادی از مادرانی که نوزاد آنها تحت تاثیر سندرم داون قرار ندارند، ارائه دهد. بنابراین، حاملگی‌هایی که بعد از استفاده از این تستهای غربالگری، ریسک ابتلا در آنها بالا شناخته می‌شوند، برای تایید تشخیص سندرم داون، به انجام تستهای بیشتر با استفاده از آمنیوسنتز یا CVS نیاز پیدا می‌کنند.
آنچه که ما انجام دادیم
ما ترکیبی از تستهای غربالگری سرم 3 ماهه اول (تا هفته 14 حاملگی) و دوم (تا هفته 24 حاملگی)، را با یا بدون تستهای غربالگری اولتراسوند 3 ماهه اول ارزیابی کردیم. هدف ما شناسایی دقیق‌ترین تست (ها) برای پیش‌بینی ریسک تاثیرپذیری حاملگی از سندرم داون بود. ما 1 مارکر اولتراسوند (اسکن پشت گردنی (nuchal translucency)) و 7 مارکر سرم متفاوت (PAPP-A, total hCG, free βhCG, uE3, AFP, inhibin A, ADAM 12) را که می‌توانند به‌تنهایی، در نسبت‌ها (in ratios) یا به‌صورت ترکیبی (in combination) قبل از هفته 24 حاملگی مورد استفاده قرار گرفته و بنابراین 32 تست غربالگری برای سندرم داون ایجاد کنند، مورد بررسی قرار دادیم. ما 22 مطالعه را شامل 228615 حاملگی (شامل 1067 جنین تحت تاثیر سندم داون) به دست آوردیم.
آنچه که ما به‌دست آوردیم
برای غربالگری سندرم داون، جایی که تست‌ها در 3 ماهه اول و دوم به اجرا درآمده و برای برآورد یک ریسک کلی با هم ترکیب شدند، ما دریافتیم که یک تست مشتمل بر اسکن پشت گردنی و PAPP-A 3 ماهه اول و total hCG, uE3, AFP and Inhibin A 3 ماهه دوم، حسا‌س‌ترین تست بود؛ به‌طوری که از 10 حاملگی تاثیرپذیرفته از سندرم داون، 9 مورد را تشخیص داده بود. 5% از زنان حامله‌ای که نتیجه تست آنها حاکی از ریسک بالای ابتلا به این اختلال بود، بر اساس این ترکیب، تحت تاثیر سندرم داون قرار نخواهند داشت. تعداد مطالعاتی که به ارزیابی این تست‌ها پرداخته بودند، کم بود و بنابراین ما نمی‌توانیم درباره بهترین تست، توصیه‌ای قوی ارائه دهیم.
سایر اطلاعات مهم قابل توجه
تستهای اولتراسوند به خودی‌خود هیچ نوع اثرات جانبی (adverse effects) برای زنان ندارند، و تستهای خون می‌توانند ناراحتی (discomfort)، کبودی (bruising) و به ندرت عفونت ایجاد کنند. با وجود این، برخی از زنانی که نتیجه تست غربالگری آنها نشان‌دهنده ریسک بالایی است و برای آنها آمنیوسنتز یا CVS تجویز می‌شود، در معرض ریسک سقط جنینی هستند که مبتلا به سندرم داون نیست. والدین نیاز دارند که در زمان تصمیم‌گیری برای انجام یا عدم انجام آمنیوسنتز یا CVS بعد از مشاهده نتیجه تست غربال۱گری با ریسک بالا، به ارزیابی ریسک مذکور بپردازند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1390/6/3 | انتشار: 1395/12/25
