جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Devender Roberts, Julie Brown, Nancy Medley, Stuart R Dalziel. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1410-fa.html
پیشینه
مشکلات تنفسی از جمله سندرم دیسترس تنفسی (RDS ؛respiratory distress syndrom) یک عارضه جدی تولد پره‌ترم (preterm) و علت اولیه مرگ و ناتوانی زودهنگام در نوزادان تازه متولد شده است. در سال 1969 زمانی که لیگینز (Liggins) در حال بررسی اثرات استروئید دگزامتازون (steroid dexamethasone) روی زایمان زودرس در (premature parturition) جنین گوسفند بود؛ متوجه وجود مقداری تورم (inflation) در ریه‌ بره‌های تازه متولدشده‌ در دوره‌ای از بارداری شد، که انتظار نمی‌رفت در این مقطع زمانی هوایی درون ریه‌ها وجود داشته باشد.
لیگینز و هووی (Howie) اولین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را روی انسان‌ها در سال 1972 منتشر کردند و افراد بسیاری ادامه مسیر آن‌ها را در پیش گرفتند.
اهداف
ارزیابی اثرات یک دوره درمان با استفاده از کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) روی مادر قبل از زمان پیش‌بینی شده برای تولد پره‌ترم، بر مرگ و آسیب جنین و نوزاد تازه متولدشده، مرگ مادر باردار و کودک در سال‌های بعدی زندگی.
روش های جستجو
ما مرکز ثبت کارآزمایی‌های بارداری و زایمان در کاکرین (17 فوریه 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده‌ای (RCT) را که به مقایسه استفاده از کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد (بتامتازون (betamethasone)، دگزامتازون (dexamethasone) یا هیدروکورتیزون (hydrocortisone)) با دارونما (placebo)، یا با عدم مداخله درمانی، در زنانی پرداخته بودند که تک‌قلو (singleton) یا چندقلو (multiple) حامله بوده و قبل از زایمان پره‌ترم پیش‌بینی شده تحت درمان قرار گرفته بودند (الکتیو (elective) یا به دنبال بروز درد زایمان خودبه‌خودی (spontaneous labour))، فارغ از وجود سایر بیماری‌های زمینه‌ای (co-morbidity)، وارد این مرور کردیم. اکثر زنان در این مرور تحت یک دوره درمان با استروئیدها قرار گرفتند؛ با وجود این، 9 مورد از کارآزمایی‌های منتخب به زنان اجازه داده بودند که درمان را به صورت هفتگی تکرار کنند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌صورت مستقل به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، سنجش ریسک سوگیری، استخراج داده‌ها و بررسی دقت آن‌ها پرداختند. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی شدند.
نتایج اصلی
این نسخه به‌روزشده 30 مطالعه (شامل 7774 زن و 8158 نوزاد) را دربرمی‌گیرد. اکثر مطالعات از لحاظ اکثر زمینه‌های سوگیری (bias domains) دارای ریسک کم یا غیر شفاف هستند. ارزیابی ریسک بالا به این معنا بوده که کارآزمایی به دلیل عدم کورسازی (blinding) به‌طور بالقوه دارای سوگیری عملکرد (performance bias) بوده است. 2 کارآزمایی از لحاظ تمامی زمینه‌های ریسک سوگیری، دارای ریسک‌های پائین بودند.
بین درمان با کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد (در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله درمانی) و کاهش در اکثر پیامدهای جانبی مربوط به نارسی (prematurity) رابطه وجود دارد، این پیامدها عبارتند از: مرگ پری‌ناتال (perinatal death) (متوسط خطر نسبی (RR): 72.0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 0.89؛ مشارکت‌کنندگان: 6729؛ مطالعات: 15؛ Tau2: 0.05؛ I2: 34%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مرگ نئوناتال (neonatal death) (RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.9 تا 0.81؛ مشارکت‌کنندگان:7188؛ مطالعات: 22)، RDS (متوسط RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.77؛ مشارکت‌کنندگان: 7764؛ مطالعات: 28؛ Tau2: 0.06؛ I2: 48%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، RDS متوسط/ شدید (متوسط RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 0.91؛ مشارکت‌کنندگان: 1686؛ مطالعات: 6؛ Tau2: 0.14؛ I2: 52%)، خونریزی داخل‌بطنی (intraventricular haemorrhage (IVH)) (متوسط RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.76؛ مشارکت‌کنندگان: 6093؛ مطالعات: 16؛ Tau2: 0.10؛ I2: 33%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) (RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 0.78؛ مشارکت‌کنندگان: 4702؛ مطالعات: 10)، نیاز به تهویه مکانیکی (mechanical ventilation) (RR: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.84؛ مشارکت‌کنندگان: 1368؛ مطالعات: 9)، و عفونت‌های سیستماتیک در 48 ساعت اول بعد از تولد (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 0.88؛ مشارکت‌کنندگان: 1753؛ مطالعات: 8).
هیچ مزیت شفافی برای این موارد وجود نداشت: بیماری مزمن ریوی (chronic lung disease) (متوسط RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.79؛ مشارکت‌کنندگان: 818؛ مطالعات: 6؛ Tau2: 0.38؛ I2: 65%)، میانگین وزن تولد (mean birthweight) (اختلاف میانگین (MD): 18.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 40.83 - تا 3.90؛ مشارکت‌کنندگان: 6182؛ مطالعات: 16؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ مرگ در دوران کودکی (death in childhood) (RR: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 1.27؛ مشارکت‌کنندگان: 1010؛ مطالعات: 4)؛ تاخیر در تکامل سیستم عصبی در دوران کودکی (neurodevelopment delay in childhood) (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 2.98؛ مشارکت‌کنندگان: 82؛ مطالعات: 1)؛ یا مرگ در دوران بزرگسالی (death into adulthood) (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.81؛ مشارکت‌کنندگان: 988؛ مطالعات: 1).
درمان با کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد ریسک ابتلا به کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.06؛ مشارکت‌کنندگان: 5546؛ مطالعات: 15؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا آندومتریت (endometritis) (RR: 20.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 63.1؛ مشارکت‌کنندگان: 4030؛ مطالعات: 10؛ Tau2: 11.0؛ I2: 28%؛ شواهد با کیفیت متوسط) را افزایش نمی‌دهد. هیچ افزایش ریسکی به لحاظ مرگ مادر باردار (maternal death) مشاهده نشد. با وجود این، داده‌های مربوط به مرگ مادر باردار بر اساس داده‌هایی است که از یک کارآزمایی تکی (single trial) با 2 مورد مرگ گزارش شده، به‌دست آمده است؛ 4 کارآزمایی دیگر که مرگ مادر باردار را گزارش کرده بودند، رویدادهای صفر (zero events) داشتند (مشارکت‌کنندگان: 3392؛ مطالعات: 5؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ شواهد قطعی که نشان دهد کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد در زیرگروه‌های از پیش تعیین شده (حاملگی تک‌قلویی در مقابل چندقلویی، وضعیت غشایی (membrane status)، وجود پرفشاری خون (hypertension)) یا تحت پروتکل‌های مطالعه متفاوت (نوع کورتیکواستروئی، یک‌دوره‌ای یا تکرار دوره درمان به‌صورت هفتگی) به‌گونه‌ای متفاوت عمل می‌کنند، وجود ندارد.
پیامدهای GRADE (در مورد مرگ پری‌ناتال، RDS، IVH و میانگین وزن بدو تولد) به دلیل محدودیت‌های مربوط به طرح مطالعه یا نگرانی‌های مربوط به دقت مطالعات (کوریوآمنیونیت، آندومتریت) به صورت شواهد با کیفیت متوسط ارزیابی شدند. مرگ مادر باردار به دلیل عدم دقت ناشی از محدود بودن تعداد رویدادها، در سطح پایین ارزیابی شد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد به‌دست آمده از این مرور، از استمرار استفاده از یک دوره درمانی با کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد برای تسریع بلوغ ریه جنین در زنان در معرض ریسک زایمان پره‌ترم حمایت می‌کند. دوره درمان با کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد می‌تواند به‌عنوان یک روش روتین برای زایمان پره‌ترم در نظر گرفته شود. مهم است یادآوری شود که اکثر این شواهد از مطالعاتی به دست آمدند که در کشورهای با سطح درآمد بالا و محیط بیمارستان به اجرا درامده بودند؛ بنابراین، یافته‌ها ممکن است برای محیط‌های با سطح پائین منابع (low-resource settings) و نرخ‌های بالایی از انواع عفونت‌ها کاربردپذیر نباشد.
نیاز کمی به اجرای کارآزمایی‌های بیشتر درباره یک دوره درمانی با کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد در مقابل دارونما در حاملگی‌های تک‌قلویی در کشورهای با سطح درآمد بالاتر و محیط‌های بیمارستانی وجود دارد. با وجود این، داده‌ها در محیط‌های با سطح درآمد پائین‌تر پراکنده (sparse) هستند. همچنین داده‌های محدودی درباره خطرات و مزایای کورتیکواستروئیدهای قبل از زایمان در حاملگی‌های چندقلوی و سایر گروه‌های زایمانی با ریسک بالا وجود دارد. همچنین اطلاعات بیشتری درباره فاصله بهینه دوز- تا- زایمان (optimal dose-to-delivery interval)، و کورتیکواستروئید بهینه برای مصرف موردنیاز است.
ما نویسندگان مطالعات پیشین را به تدارک اطلاعات بیشتر، که ممکن است به هر یک از سوالات باقی مانده درباره استفاده از کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد در چنین حاملگی‌هایی بدون نیاز به اجرای RCTهای بیشتر پاسخ دهند، تشویق می‌کنیم. احتمال دارد که متاآنالیز داده‌های مربوط به بیمار از کارآزمایی‌های منتشر شده، برخی از شکاف‌های ناشی از عدم وجود شواهد را پر کند. مطالعات پیگیری (Follow-up studies) تا دوران کودکی و بزرگسالی، به ویژه در اواخر حاملگی پره‌ترم (late preterm gestation) و گروه‌های تحت درمان با دوره‌های تکرارشونده (repeat courses groups) موردنیاز است. ما در این مرور اثرات مضر احتمالی کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد را در محیط‌های با سطح منابع پائین بررسی نکرده‌ایم. بررسی این یافته‌ به‌طور خاص در کارآزمایی‌های آینده‌نگری که به اندازه کافی قوی باشند، مناسب است.
خلاصه به زبان ساده
کورتیکواستروئیدهای قبل از تولد برای تسریع بلوغ ریه جنین در زنان در معرض زایمان پره‌ترم
موضوع چیست؟
نوزادانی که بسیار زود به دنیا می‌آیند، یا بسیار پره‌ترم (preterm) هستند، در معرض خطر ابتلا به مشکلات تنفسی (breathing difficulties) و سایر مشکلات جدی مرتبط با سلامت در بدو تولد، به عنوان یک کودک و در سال‌های آتی زندگی خود قرار دارند. برخی از نوزادانی که بسیار زود به دنیا می‌آیند در اثر این مشکلات زنده نمی‌مانند. برخی از نوزادان دارای مشکلات سلامت هستند که روند طبیعی تکامل آن‌ها را دچار اشکال کرده و می‌تواند منجر به بروز مشکلات حرکتی و یادگیری در آن‌ها شود. کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids) داروهایی هستند که برای کمک به تسریع بلوغ ریه‌های نوزاد و بنابراین کاهش تعداد نوزادانی که زنده نمی‌مانند یا در بدو تولد از مشکلات تنفسی رنج می‌برند، به زنانی که در معرض زایمان زودرس قرار دارند، داده می‌شود.

چرا این موضوع مهم است؟
مشکلات تنفسی علل مهم مرگ و مشکلات سلامت جدی برای نوزادانی محسوب می‌شوند که بسیار زود متولد می‌شوند. زنان حامله‌ای که دچار پارگی غشایی (ruptured membranes) یا درد زایمان خودبه‌خودی پره‌ترم (spontaneous preterm labour) می‌شوند، می‌توانند برای کمک به تکامل ریه‌های نوزاد از کورتیکواستروئیدها استفاده کنند. در این مرور، ما زنان و نوزادانی را که از این داروها استفاده کرده بودند، با زنان و نوزادانی که از این داروها استفاده نکرده بودند، مقایسه کردیم.

ما چه شواهدی یافتیم؟
ما در مرکز ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین جست‌وجو کردیم (17 فوریه 2016).
ما 30 کارآزمایی را که در آن‌ها به زنان در معرض ریسک زایمان پره‌ترم کورتیکواستروئید داده شده بود (7774 زن و 8158 نوزاد) بررسی کردیم. تمامی کارآزمایی‌ها در محیط بیمارستان و در کشورهای با سطح درآمد بالا به اجرا درامده بودند. مرور ما نشان داد که یک دوره درمان با کورتیکواستروئیدها روی مادران در معرض ریسک زایمان پره‌ترم و قبل از تولد نوزاد، به تکامل ریه‌های نوزاد و کاهش عوارضی چون بروز مشکلات تنفسی کمک می‌کند. به علاوه، این روش درمان منجر به کاهش تعداد مرگ نوزادان در بدو تولد و تعداد موارد ابتلا به سایر مشکلات جدی شایع در میان نوزادانی می‌شود که بسیار زودتر از موعد مقرر متولد می‌شوند (از جمله خونریزی مغزی یا آسیب روده‌های نوزاد (baby's intestines)).
برای مادر، قرار گرفتن تحت یک دوره درمان با کورتیکواستروئیدها نشان‌دهنده تاثیر روی تعداد زنانی نبود که دچار عفونت‌های رحمی (womb) شده باشند (کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) یا آندومتریت (endometritis)). داده‌های بسیار محدودی برای ارزیابی کامل پیامد مربوط به مرگ مادر باردار در دسترس بودند.
کیفیت شواهد به دست آمده از کارآزمایی متوسط بود، به این معنا که ما می‌توانیم به‌میزان قابل‌قبولی اطمینان حاصل کنیم که مطالعات آتی روی کورتیکواستروئیدها در محیط‌های مشابه بیمارستانی نتیجه‌گیری‌های مشابهی را درباره مزایا و ایمنی درمان زنان و نوزادان نشان خواهند داد.

این به چه معناست؟
اکثر زنان حامله‌ای که در معرض ریسک زایمان بسیار زودرس یا بسیار پره‌ترم قرار دارند، از مزایای درمان با کورتیکواستروئیدها بهره خواهند برد. به‌نظر می‌رسد این داروها برای زنان حامله‌ و نوزادان زمانی که در محیط‌های بیمارستانی در کشورهای با سطح درآمد بالا تحت درمان قرار می‌گیرند، ایمن باشد. و آن‌ها این شانس را که نوزاد پره‌ترم زنده مانده و دچار مشکلات سلامت بدو تولد نشود، افزایش می‌دهند. ما درباره اثر استروئیدها روی زنان با حاملگی چندقلویی (multiple pregnancy) و زنان مبتلا به سایر مشکلات زمینه‌ای در طول دوره بارداری از جمله پرفشاری خون (high blood pressure) یا پارگی غشا (ruptured membranes) اطلاعات کمتری داریم. ما درباره یک نوع خاصی از استروئید یا بهترین دوز آن برای زنان و نوزادان مطمئن نیستیم.
شواهد در این مرور از محیط‌های بیمارستانی و کشورهای با سطح درآمد بالا به دست آمده‌اند. بنابراین، نتایج ممکن است برای محیط‌هایی با سطح منابع پائین‌تر و نرخ‌های بالایی از انواع عفونت‌ها کاربرد نداشته باشد.

(1652 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (54 دریافت)    

پذیرش: 1394/11/28 | انتشار: 1396/1/1