جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Sarah Barber, Uwaila Olotu, Martina Corsi, Andrea Cipriani. Clozapine combined with different antipsychotic drugs for treatment-resistant schizophrenia. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1401-fa.html
پیشینه
بین 40% تا 70% افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مقاوم به درمان، علی‌رغم سطوح کافی دارو در خون، به کلوزاپین پاسخ نمی‌دهند. برای این افراد، تعدادی استراتژی درمانی معرفی شده، از جمله تجویز داروی دوم آنتی‌سایکوتیک در ترکیب با کلوزاپین.
اهداف
تعیین اثرات بالینی استراتژی‌های مختلف ترکیبی کلوزاپین با داروهای آنتی‌سایکوتیک در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مقاوم به درمان هم از لحاظ اثربخشی و هم از لحاظ تحمل‌پذیری.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (تا 28 آگوست 2015) و MEDLINE (نوامبر 2008) را جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنتر‌ شده (RCT) شناسایی شده را کنترل کردیم. برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر برای اولین نسخه این مطالعه مروری، ما با شرکت‌های داروسازی نیز تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما فقط RCTهایی را انتخاب کردیم که افراد هر دو جنس، 18 ساله و بالاتر، با تشخیص اسکیزوفرنی مقاوم به درمان (یا اختلالات مرتبط) را بررسی کردند و به مقایسه کلوزاپین به همراه داروی آنتی‌سایکوتیک دیگر با کلوزاپین به همراه داروی آنتی‌سایکوتیک مختلف پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما به‌صورت مستقل داده‌ها را استخراج کردیم. برای داده‌های دوتایی، با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effects meta-analysis)، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را بر مبنای قصد درمان محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، ما میانگین تفاوت‌ها (MD) و فاصله اطمینان را محاسبه کردیم. ما برای ایجاد جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» و ارزیابی خطر سوگیری (Bias) برای مطالعات انتخاب شده از GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 2 مطالعه دیگر را با 169 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند. این مطالعه مروری اکنون 5 مطالعه را با 309 شرکت‌کننده انتخاب کرده است. کیفیت شواهد پائین بود، و با توجه به درجه بالای ناهمگونی بین مطالعات، ما قادر به انجام متاآنالیز رسمی برای افزایش توان آزمون آماری نبودیم.
ما برای این به‌روزرسانی، 7 پیامد اصلی مطلوب را مشخص کردیم: پاسخ بالینی در شرایط روحی (پاسخ بالینی قابل توجه، میانگین نمره / تغییر در شرایط روحی)، پاسخ بالینی در شرایط کلی (میانگین نمره / تغییر در شرایط کلی)، افزایش وزن، ترک زودهنگام مطالعه (قابلیت پذیرش درمان)، پیامدهای استفاده از خدمات (روزهای بستری شده در بیمارستان یا پذیرش در بیمارستان) و کیفیت زندگی.
ما تفاوت معنی‌دار کمی میان استراتژی‌های ترکیبی کلوزاپین برای شرایط کلی/کلی و روحی یافتیم (پاسخ و تغییر مهم بالینی)، و داده‌های مربوط به خروج از مطالعه و افزایش وزن وجود داشت. ما هیچ داده‌ای را در مورد استفاده از خدمات و کیفیت زندگی نیافتیم.
کلوزاپین به‌علاوه آریپیپرازول (aripiprazole) در برابر کلوزاپین به‌همراه هالوپریدول (haloperidol)
تفاوت طولانی‌مدت معنی‌داری بین استراتژی‌های ترکیبی آریپیپرازول و هالوپریدول در تغییر حالت/شرایط روحی وجود نداشت (1 RCT؛ 105 = n؛ MD: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.38 - تا 6.18؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای مربوط به عوارض جانبی افزایش وزن وجود نداشت اما برای اثرات جانبی اندازه‌گیری شده با LUNSERS در 12 هفته (1 RCT؛ 105 = n؛ MD: 4.90 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.48 - تا 1.32 - ) و 24 هفته (1 RCT؛ 105 = n؛ MD: 4.90 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.25 - تا 1.55 - ) برای آریپیپرازول یک منفعت وجود داشت اما در 52 هفته منفعتی وجود نداشت (1 RCT؛ 105 = n؛ MD: 4.80 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.79 - تا 0.19). تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان در هر گروه در همان ابتدا از مطالعه خارج شدند (1 RCT؛ 106 = n؛ RR: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 2.22؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کلوزاپین به علاوه آمی‌سولپراید (amisulpride) در برابر کلوزاپین به همراه کوئتیاپین (quetiapine)
یک مطالعه منفعت معنی‌داری را برای تجویز آمی‌سولپراید نسبت به کوئتیاپین در کوتاه‌مدت برای هر دو تغییر در شرایط کلی (شرایط بالینی کلی (CGI): 1 RCT؛ 50 = n؛ MD: 0.90 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.38 - تا 0.42 - ؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و شرایط روحی (مقیاس رتبه‌بندی روانپزشکی کوتاه (BPRS): 1 RCT؛ 50 = n؛ MD: 4.00 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.86 - تا 2.14 - ؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان داد. تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان در هر گروه در ابتدا مطالعه را ترک کردند (1 RCT؛ 56 =   n؛ RR: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 1.60؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کلوزاپین به‌علاوه ریسپریدون (risperidone) در مقابل کلوزاپین به‌علاوه سولپیرید (sulpiride)
تفاوتی بین ریسپریدون و سولپیرید برای پاسخ بالینی معنی‌دار وجود نداشت، که در این مطالعه 20% تا 50% کاهش در مقیاس سندرم مثبت و منفی (PANSS) شناسایی شد (1 RCT؛ 60 = n؛ RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 1.68؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نتایج دوپهلوی مشابهی برای افزایش وزن (1 RCT؛ 60 = n؛ RR: 0.40؛ 95% CI: 0.08 تا 1.90؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و شرایط روحی (PANSS کلی: 1 RCT؛ 60 = n؛ MD: 2.28 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.41 - تا 2.85؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود داشت. هیچ‌کس مطالعه را در ابتدای آن ترک نکرد.
کلوزاپین به‌علاوه ریسپریدون در مقابل کلوزاپین به‌علاوه زیپراسیدون (ziprasidone)
هیچ تفاوتی بین ریسپریدون و زیپراسیدون برای پاسخ بالینی معنی‌دار (1 RCT؛ 24 = n؛ RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 2.27؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تغییر در نمره CGI-II در حالت/شرایط کلی (1 RCT؛ 22 = n؛ MD: 0.30 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 - تا 0.22؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تغییر در نمره کل PANSS (1 RCT؛ 16 = n؛ MD: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.91 - تا 9.91؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا ترک در ابتدای مطالعه (1 RCT؛ 24 = n؛ RR: 1.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 3.49؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.
کلوزاپین به همراه زیپراسیدون در برابر کلوزاپین به همراه کوئتیاپین
یک مطالعه در میان‌مدت، یک تأثیر عالی برای زیپراسیدون ترکیبی در مقایسه با کوئتیاپین ترکیبی برای پاسخ بالینی معنی‌دار در وضعیت روحی (بیش از 50% کاهش در  PANSSکلی: 1 RCT؛ 63 = n؛ RR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 0.81؛ شواهد با کیفیت پائین)، شرایط کلی (نمره شدت: 1 RCT؛ 60 = n؛ MD: 0.70 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.18 - تا 0.22 - ؛ شواهد با کیفیت پائین) و شرایط روحی (PANSS کلی: 1 RCT؛ 60 = n؛ MD: 12.30 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 22.43 - تا 2.17 - ؛ شواهد با کیفیت پائین) یافت. هیچ تاثیری برای ترک در اوایل مطالعه وجود نداشت (1 RCT؛ 63 = n؛ RR: 0.52؛ 95% 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 5.41؛شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
اطمینان نتایج به‌دست آمده از این مطالعه مروری محدود بوده و کیفیت شواهد از پائین تا بسیار پائین متغیر است. علاوه بر این، با توجه به تعداد محدود مطالعات انتخاب شده، ما قادر به انجام متاآنالیز (meta-analysis) رسمی نبودیم. در نتیجه، هرگونه نتیجه‌گیری بر اساس این یافته‌ها، بر اساس تک RCT های کوچک با خطر بالای خطای نوع II استوار است. انجام RCTهای به درستی انجام شده با توان آزمون کافی مورد نیاز هستند. نویسندگان کارآزمایی‌های آینده باید تلاش کنند تا پیامدهای مهم بیمار را مانند کیفیت زندگی، همچنین پاسخ بالینی و اثرات جانبی اندازه‌گیری کنند.
خلاصه به زبان ساده
کلوزاپین در ترکیب با داروهای آنتی‌سایکوتیک مختلف برای اسکیزوفرنی مقاوم به درمان
پیشینه
اسکیزوفرنی یک بیماری شدید روانی است که شامل علائم توهم (احساساتی که به‌نظر واقعی می‌آیند اما توسط ذهن فرد ایجاد می‌شود؛ hallucinations)، هذیان (باورهای غیر واقعی؛ delusions) و بی‌تفاوتی (عدم علاقه؛ apathy) است که می‌تواند اثر قابل توجهی بر زندگی افراد داشته باشد. درمان اصلی این وضعیت، داروهای آنتی‌سایکوتیک است؛ با این حال، برخی از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به داروهای آنتی‌سایکوتیک پاسخ نمی‌دهند (مقاوم به درمان نامیده می‌شوند)، که این موضوع یک چالش عمده در مدیریت اسکیزوفرنی است. در صورتی که مقاومت به درمان رخ دهد، کلوزاپین به عنوان یک داروی آنتی‌سایکوتیک، داروی موثری برای استفاده خواهد بود. با این حال، ممکن است منجر به عوارض جانبی ناخواسته‌ای شود از جمله خواب‌آلودگی، سرگیجه، سردرد، ترمور (لرزش)، و بزاق بیش از حد (جاری شدن آب دهان). یکی از عوارض جانبی بسیار جدی کاهش تعداد گلبول‌های سفید خون است، که می‌تواند منجر به افزایش خطر عفونت شود. کلوزاپین اغلب در ترکیب با سایر داروهای آنتی‌سایکوتیک برای اسکیزوفرنی مقاوم به درمان استفاده می‌شود، و این مطالعه مروری اثرات بالینی و ایمنی ترکیبات مختلف کلوزاپین را مورد بررسی قرار داد.

ویژگی‌های مطالعه
ما ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را در آگوست 2015 و ژانویه 2016 جست‌وجو کردیم و 5 مطالعه بالینی را شامل 309 فرد بزرگسال تشخیص داده شده با اسکیزوفرنی یا بیماری‌های مرتبط با آن یافتیم که نسبت به درمان مقاوم بودند اما به کلوزاپین کمی واکنش نشان دادند. این مطالعات کلوزاپین ترکیبی را با داروهای آنتی‌سایکوتیک مقایسه کردند (هالوپریدول، آریپیپرازول، آمی‌سولپراید، کوئتیاپین، سولپیرید، زیپراسیدون و ریسپریدون).

نتایج اصلی
انجام تجزیه‌و‌تحلیل کلی امکان پذیر نبود زیرا این 5 مطالعه بسیار متفاوت بودند. بنابراین، تمام نتایج بر اساس داده‌های به دست آمده از 1 مطالعه در هر مقایسه بود.
ترکیب آریپیپرازول در مقابل هالوپریدول: در اثربخشی این دو ترکیب درمانی تفاوت کلی وجود نداشت؛ با این حال، ترکیب آریپیپرازول منجر به اثرات جانبی کمتری شد.
ترکیب آمی‌سولپراید در مقابل کوئتیاپین: ترکیب آمی‌سولپراید در مقایسه با ترکیب کوئتیاپین در درمان اسکیزوفرنی موثرتر بود.
ترکیب ریسپریدون در مقابل سولپیرید: در اثربخشی بالینی بین این ترکیبات تفاوت کلی وجود نداشت.
ترکیب ریسپریدون در مقابل زیپراسیدون: در بهبود علائم اسکیزوفرنی هیچ یک از این ترکیبات نسبت به دیگری برتری نشان نداد.
ترکیب زیپراسیدون در مقابل کوئتیاپن: ترکیب زیپراسیدون در بهبود شرایط روحی و کلی موثرتر از ترکیب کوئتیاپن بود.

کیفیت شواهد
اطمینان شواهد قابل بحث بوده و با کیفیت پائین یا بسیار پائین ذکر شده است. فقط تعداد کمی از مطالعات، با داده‌های محدود در دسترس بود. هیچ داده‌ای برای معیارهای مهم مانند کیفیت زندگی و استفاده از خدمات موجود نیست و نمی‌توان در این مورد نتیجه‌گیری کرد. شواهد با کیفیت بالای بیشتری مورد نیاز است.

(1479 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (67 دریافت)    

پذیرش: 1394/6/6 | انتشار: 1396/1/3