جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
پیشینه
برای قرن‌ها، پیرامون اینکه آیا تکنیک آپ‌رایت (upright) (نشستن، دفع مدفوع، صندلی، چمباتمه زدن، زانو زدن) یا دراز کشیدن (پوزیشن لترال (پوزیشن سیمز) (lateral (Sim's) position)، نیمه ریکامبنت (semi-recumbent)، پوزیشن لیتوتومی (lithotomy position)، پوزیشن ترندلنبورگ (Trendelenburg's position)) برای زنانی که نوزادان خود را به دنیا می‌آورند مزایایی دارد یا خیر، بحث صورت گرفته است. این یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری است که قبلا در سال‌های 2012، 2004 و 1999 منتشر شده است.
اهداف
تعیین منافع و خطرات احتمالی استفاده از پوزیشن‌های مختلف زایمان در طول مرحله دوم زایمان (labour) بدون بی‌حسی اپیدورال، بر پیامدهای مادری، جنینی، نوزادی و مراقب.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 نوامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های کنترل شده وتصادفی و شبه‌تصادفی شده یا تصادفی شده - خوشه‌ای که به مقایسه هرگونه پوزیشن آپ‌رایت با پوزیشن‌های طاقباز یا لیتوتومی برای زنان باردار در طول مرحله دوم لیبر پرداختند. مقایسه‌های ثانویه شامل مقایسه پوزیشن‌های مختلف آپ‌رایت و پوزیشن طاقباز است. کارآزمایی‌های خلاصه وار انتخاب شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود پرداختند و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. حداقل 2 نویسنده مطالعه مروری داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها کنترل شد. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی شد.
نتایج اصلی
نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا خطر سوگیری (Bias) کارآزمایی‌های انتخاب شده متغیر بود. ما 11 کارآزمایی جدید را برای این به‌روزرسانی انتخاب کردیم؛ اکنون 32 مطالعه انتخاب شده وجود دارد، و 1 کارآزمایی در حال انجام است. 30 کارآزمایی شامل 9015 زن بود که به تجزیه‌و‌تحلیل کمک کردند. مقایسه‌ها شامل هر گونه پوزیشن آپ‌رایت (upright position)، زایمان یا چمباتمه زدن با کمک چهارپایه (birth or squat stool)، بالشتک زایمان، و نشستن روی صندلی زایمان در مقابل پوزیشن‌های طاقباز بود.
در تمام زنان مورد مطالعه (پریمی‌گراوید (primigravid) و مولتی‌گراوید (multigravid))، هنگامی که با پوزیشن‌های طاقباز مقایسه شدند، پوزیشن آپ‌رایت با کاهش مدت زمان مرحله دوم در گروه آپ‌رایت مرتبط بود (MD: 6.16 - دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.74 - تا 2.59 - دقیقه؛ 19 کارآزمایی؛ 5811 زن؛ 0.0007 = P؛ اثرات تصادفی؛ 91% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ با این حال، با توجه به تفاوت‌های بزرگ در اندازه و مسیر اثر در مطالعات فردی این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود.
همچنین پوزیشن‌های آپ‌رایت با تفاوت واضحی در نرخ عمل سزارین (RR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.81؛ 16 کارآزمایی؛ 5439 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، کاهش زایمان‌های نیازمند کمک (RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.86؛ 21 کارآزمایی؛ 6481 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ کاهش انجام اپیزیوتومی (میانگین RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.92؛ 17 کارآزمایی؛ 6148 زن؛ اثرات تصادفی؛ 88% = I2)، افزایش احتمالی پارگی‌های درجه 2 پرینه (RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.44؛ 18 کارآزمایی؛ 6715 زن؛ 43% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین) همراه نبود،
تفاوت واضحی در تعداد پارگی‌های درجه 3 یا 4 پرینه (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 1.65؛ 6 کارآزمایی؛ 1840 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، افزایش میزان تخمین زده شده خون از دست رفته بیش از 500 میلی‌لیتر (RR: 1.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 1.98؛ 15 کارآزمایی؛ 5615 زن؛ 33% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط)، الگوهای غیر طبیعی ضربان قلب جنین کمتر (RR: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.93؛ 2 کارآزمایی؛ 617 زن) وجود نداشت، تفاوت واضحی در تعداد نوزادان بستری‌شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان وجود نداشت (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.21؛ 4 کارآزمایی؛ 2565 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). در تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت به غیر از کارآزمایی‌های با خطر بالای سوگیری، این یافته‌ها تغییری نکرد به جز اینکه دیگر تفاوت بارزی از نظر مدت زمان مرحله دوم لیبر وجود نداشت (MD: 4.34 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.00 - تا 0.32؛ 21 کارآزمایی؛ 2499 زن؛ 85% = I2).
دلایل اصلی کاهش/تنزل ارزیابی GRADE مطالعات متعددی بود که محدودیت‌های طراحی (تصادفی‌سازی ناکافی و پنهان‌سازی تخصیص) با ناهمگونی بالا و CIهای گسترده داشتند.
در تمام زنان مورد مطالعه (پریمی‌گراوید (primigravid) و مولتی‌گراوید (multigravid))، هنگامی که با پوزیشن‌های طاقباز مقایسه شدند، پوزیشن آپ‌رایت با کاهش مدت زمان مرحله دوم در گروه آپ‌رایت مرتبط بود (MD: 6.16 - دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.74 - تا 2.59 - دقیقه؛ 19 کارآزمایی؛ 5811 زن؛ 0.0007 = P؛ اثرات تصادفی؛ 91% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ با این حال، با توجه به تفاوت‌های بزرگ در اندازه و مسیر اثر در مطالعات فردی این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود.
همچنین پوزیشن‌های آپ‌رایت با تفاوت واضحی در نرخ عمل سزارین (RR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.81؛ 16 کارآزمایی؛ 5439 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، کاهش زایمان‌های نیازمند کمک (RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.86؛ 21 کارآزمایی؛ 6481 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ کاهش انجام اپیزیوتومی (میانگین RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.92؛ 17 کارآزمایی؛ 6148 زن؛ اثرات تصادفی؛ 88% = I2)، افزایش احتمالی پارگی‌های درجه 2 پرینه (RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.44؛ 18 کارآزمایی؛ 6715 زن؛ 43% = I2؛ شواهد با کیفیت پائین) همراه نبود،
تفاوت واضحی در تعداد پارگی‌های درجه 3 یا 4 پرینه (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 1.65؛ 6 کارآزمایی؛ 1840 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، افزایش میزان تخمین زده شده خون از دست رفته بیش از 500 میلی‌لیتر (RR: 1.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 1.98؛ 15 کارآزمایی؛ 5615 زن؛ 33% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط)، الگوهای غیر طبیعی ضربان قلب جنین کمتر (RR: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.93؛ 2 کارآزمایی؛ 617 زن) وجود نداشت، تفاوت واضحی در تعداد نوزادان بستری‌شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان وجود نداشت (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.21؛ 4 کارآزمایی؛ 2565 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). در تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت به غیر از کارآزمایی‌های با خطر بالای سوگیری، این یافته‌ها تغییری نکرد به جز اینکه دیگر تفاوت بارزی از نظر مدت زمان مرحله دوم لیبر وجود نداشت (MD: 4.34 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.00 - تا 0.32؛ 21 کارآزمایی؛ 2499 زن؛ 85% = I2).
دلایل اصلی کاهش/تنزل ارزیابی GRADE مطالعات متعددی بود که محدودیت‌های طراحی (تصادفی‌سازی ناکافی و پنهان‌سازی تخصیص) با ناهمگونی بالا و CIهای گسترده داشتند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
یافته‌های این مطالعه مروری بسیاری از منافع احتمالی پوزیشن آپ‌رایت را برای زنان بدون بی‌حسی اپیدورال نشان می‌دهد، مانند کاهش بسیار کم در مدت زمان مرحله دوم لیبر (عمدتا از گروه پریمی‌گراوید)، کاهش نرخ انجام اپیزیوتومی و زایمان‌های با نیاز به کمک. با این وجود، افزایش خطر از دست دادن خون بیش از 500 میلی‌لیتر وجود دارد و افزایش خطر پارگی‌های درجه 2 ممکن است وجود داشته باشد، هرچند که ما نمی‌توانیم از این یافته مطمئن باشیم. با توجه به خطر متغیر سوگیری که در کارآزمایی‌ها مورد بررسی قرار گرفت، کارآزمایی‌های بیشتری با استفاده از پروتکل‌های خوب طراحی شده برای اطمینان از منافع و خطرات واقعی پوزیشن‌های مختلف زایمان مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
پوزیشن زنان برای زایمان بدون بی‌حسی اپیدورال
موضوع چیست؟
زنان اغلب در پوزیشن‌های آپ‌رایت مانند زانو زدن، ایستاده یا چمباتمه زده/اسکات زایمان می‌کنند. بعضی از زنان رو به پشت خود در پوزیشن‌هایی که «طاقباز» گفته می‌شود زایمان می‌کنند - شامل دورسال (dorsal) (زنی که کمر او صاف است)، لترال (زن به پهلو دراز کشیده است)، نیمه - ریکامبنت (که در آن زن به صورت عمود و تقریبا زاویه دار قرار گرفته است) یا لیتوتومی (که در آن پاهای زن در قسمت مفصل ران و زانو خم می‌شوند و هر دو پا در یک زمان روی جاپایی قرار می‌گیرد). پوزیشن زایمان می‌تواند تحت تاثیر بسیاری از فاکتورهای مختلف از جمله شرایط، انتخاب مادر، ترجیح مراقب، یا مداخله پزشکی قرار بگیرد. این مطالعه مروری کاکرین، منافع و خطرات احتمالی برای مادر و کودک را، در زایمان با پوزیشن‌های آپ‌رایت در مقایسه با پوزیشن‌های طاقباز ارزیابی کرد و همچنین منافع و آسیب‌های برخی از پوزیشن‌های آپ‌رایت فردی را مورد بررسی قرار داد.
چرا این موضوع مهم است؟
زایمان در پوزیشن طاقباز ممکن است برای ماماها و متخصصین زنان و زایمان برای کمک به لیبر و زایمان راحت‌تر باشد. با این حال، بسیاری از زنان زایمان در حالت خوابیده به پشت را دردناک، ناراحت کننده و دشوار عنوان می‌کنند. این موضوع نشان می‌دهد که زنان در موقعیت‌های آپ‌رایت بسیار آسان‌تر زایمان می‌کنند زیرا لگن با حرکت کردن نوزاد به پائین می‌تواند باز شود؛ سنگینی نوزاد نیز می‌تواند مفید باشد و ممکن است به نفع کودک باشد زیرا وزن رحم به رگ‌های خونی اصلی مادر که اکسیژن و تغذیه نوزاد را تامین می‌کند، فشار نخواهد آورد.
ما پوزیشن‌های آپ‌رایت را بررسی کردیم، مانند: نشستن (در یک صندلی زایمان یا چهارپایه)؛ زانو زدن (هم چهار زانو (all fours) هم زانو زدن (kneeling up)) و چمباتمه زدن (بدون کمک یا با استفاده از یک بالشتک زایمان یا چمباتمه زدن). ما این پوزیشن‌ها را با پوزیشن‌های زیر مقایسه کردیم: دورسال؛ لترال؛ نیمه ریکامبنت و لیتوتومی. هدف ما ارزیابی اثربخشی، منافع و ضعف‌های احتمالی پوزیشن‌های مختلف برای زنان بدون اپیدورال در مرحله دوم لیبر بود.
ما چه شواهدی یافتیم؟
ما شواهد را تا 30 نوامبر 2016 جست‌وجو کردیم. این مطالعه مروری اکنون داده‌های به دست آمده را از 30 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 9015 زن بارداری که بدون بی‌حسی اپیدورال زایمان کردند انتخاب کرد.
به‌طور کلی، شواهد دارای کیفیت خوبی نبودند. در مقایسه با پوزیشن دراز کشیده به پشت، هنگامی که زنان در پوزیشن آپ‌رایت زایمان کردند، مدت زمان فشار دادن (مرحله دوم لیبر) حدود شش دقیقه کاهش یافت (19 کارآزمایی، 5811 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). زنان کمتری زایمان با نیاز به کمک، به عنوان مثال با فورسپس، داشتند (21 کارآزمایی، 6481 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). تعداد زنانی که عمل سزارین داشتند تفاوتی نداشت (16 کارآزمایی، 5439 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
زنان کمتری اپیزیوتومی داشتند (برش جراحی در ناحیه پرینیوم برای بزرگ کردن دهانه برای عبور نوزاد از آن)، هرچند زنان بیشتری به سمت پارگی پرینه رفتند (شواهد با کیفیت پائین). در تعداد زنان با پارگی‌های جدی در ناحیه پرینه (6 کارآزمایی، 1840 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) تفاوتی بین زایمان به صورت آپ‌رایت یا طاقباز وجود نداشت.
احتمال زیادی وجود داشت که زنان در زایمان با پوزیشن آپ‌رایت 500 میلی‌لیتر یا بیشتر خون از دست بدهند (15 کارآزمایی، 5615 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) اما این مقدار ممکن است با روش‌های دقیق‌تر اندازه‌گیری خون از دست رفته مرتبط باشد. هنگامی که زنان در پوزیشن آپ‌رایت زایمان کردند، نوزادان کمتری مشکلات ضربان قلب سریع یا نامنظم داشتند که نشان دهنده دیسترس بود (2 کارآزمایی، 617 زن) هرچند تعداد بستری در بخش نوزادان متفاوت نبود (4 کارآزمایی، 2565 نوزاد، شواهد با کیفیت پائین).
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
این مطالعه مروری نشان می‌دهد که انتخاب پوزیشن آپ‌رایت برای زایمان می‌تواند منافعی برای زنان داشته باشد. ممکن است مدت زمانی که آن‌ها مجبور به فشار دادن/زور زدن می‌شوند کاهش یابد اما این اثر بسیار کوچک بود و این زنان ممکن است خون بیشتری را از دست بدهند. نتایج به‌دست آمده به دلیل ضعف مطالعات انجام شده، تغییرات بین کارآزمایی‌ها و نحوه تجزیه‌و‌تحلیل یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
تحقیقات بیشتری در مورد منافع و خطرات پوزیشن‌های مختلف زایمان به ما کمک می‌کند تا با اطمینان بیشتری بگوییم کدام پوزیشن زایمان برای زنان و نوزادان آن‌ها بهترین است. به‌طور کلی، زنان باید تشویق شوند تا در پوزیشنی که در آن راحت باشند قرار بگیرند.
زنان اغلب در پوزیشن‌های آپ‌رایت مانند زانو زدن، ایستاده یا چمباتمه زده/اسکات زایمان می‌کنند. بعضی از زنان رو به پشت خود در پوزیشن‌هایی که «طاقباز» گفته می‌شود زایمان می‌کنند - شامل دورسال (dorsal) (زنی که کمر او صاف است)، لترال (زن به پهلو دراز کشیده است)، نیمه - ریکامبنت (که در آن زن به صورت عمود و تقریبا زاویه دار قرار گرفته است) یا لیتوتومی (که در آن پاهای زن در قسمت مفصل ران و زانو خم می‌شوند و هر دو پا در یک زمان روی جاپایی قرار می‌گیرد). پوزیشن زایمان می‌تواند تحت تاثیر بسیاری از فاکتورهای مختلف از جمله شرایط، انتخاب مادر، ترجیح مراقب، یا مداخله پزشکی قرار بگیرد. این مطالعه مروری کاکرین، منافع و خطرات احتمالی برای مادر و کودک را، در زایمان با پوزیشن‌های آپ‌رایت در مقایسه با پوزیشن‌های طاقباز ارزیابی کرد و همچنین منافع و آسیب‌های برخی از پوزیشن‌های آپ‌رایت فردی را مورد بررسی قرار داد.
چرا این موضوع مهم است؟
زایمان در پوزیشن طاقباز ممکن است برای ماماها و متخصصین زنان و زایمان برای کمک به لیبر و زایمان راحت‌تر باشد. با این حال، بسیاری از زنان زایمان در حالت خوابیده به پشت را دردناک، ناراحت کننده و دشوار عنوان می‌کنند. این موضوع نشان می‌دهد که زنان در موقعیت‌های آپ‌رایت بسیار آسان‌تر زایمان می‌کنند زیرا لگن با حرکت کردن نوزاد به پائین می‌تواند باز شود؛ سنگینی نوزاد نیز می‌تواند مفید باشد و ممکن است به نفع کودک باشد زیرا وزن رحم به رگ‌های خونی اصلی مادر که اکسیژن و تغذیه نوزاد را تامین می‌کند، فشار نخواهد آورد.
ما پوزیشن‌های آپ‌رایت را بررسی کردیم، مانند: نشستن (در یک صندلی زایمان یا چهارپایه)؛ زانو زدن (هم چهار زانو (all fours) هم زانو زدن (kneeling up)) و چمباتمه زدن (بدون کمک یا با استفاده از یک بالشتک زایمان یا چمباتمه زدن). ما این پوزیشن‌ها را با پوزیشن‌های زیر مقایسه کردیم: دورسال؛ لترال؛ نیمه ریکامبنت و لیتوتومی. هدف ما ارزیابی اثربخشی، منافع و ضعف‌های احتمالی پوزیشن‌های مختلف برای زنان بدون اپیدورال در مرحله دوم لیبر بود.
ما چه شواهدی یافتیم؟
ما شواهد را تا 30 نوامبر 2016 جست‌وجو کردیم. این مطالعه مروری اکنون داده‌های به دست آمده را از 30 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 9015 زن بارداری که بدون بی‌حسی اپیدورال زایمان کردند انتخاب کرد.
به‌طور کلی، شواهد دارای کیفیت خوبی نبودند. در مقایسه با پوزیشن دراز کشیده به پشت، هنگامی که زنان در پوزیشن آپ‌رایت زایمان کردند، مدت زمان فشار دادن (مرحله دوم لیبر) حدود شش دقیقه کاهش یافت (19 کارآزمایی، 5811 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). زنان کمتری زایمان با نیاز به کمک، به عنوان مثال با فورسپس، داشتند (21 کارآزمایی، 6481 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). تعداد زنانی که عمل سزارین داشتند تفاوتی نداشت (16 کارآزمایی، 5439 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
زنان کمتری اپیزیوتومی داشتند (برش جراحی در ناحیه پرینیوم برای بزرگ کردن دهانه برای عبور نوزاد از آن)، هرچند زنان بیشتری به سمت پارگی پرینه رفتند (شواهد با کیفیت پائین). در تعداد زنان با پارگی‌های جدی در ناحیه پرینه (6 کارآزمایی، 1840 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) تفاوتی بین زایمان به صورت آپ‌رایت یا طاقباز وجود نداشت.
احتمال زیادی وجود داشت که زنان در زایمان با پوزیشن آپ‌رایت 500 میلی‌لیتر یا بیشتر خون از دست بدهند (15 کارآزمایی، 5615 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) اما این مقدار ممکن است با روش‌های دقیق‌تر اندازه‌گیری خون از دست رفته مرتبط باشد. هنگامی که زنان در پوزیشن آپ‌رایت زایمان کردند، نوزادان کمتری مشکلات ضربان قلب سریع یا نامنظم داشتند که نشان دهنده دیسترس بود (2 کارآزمایی، 617 زن) هرچند تعداد بستری در بخش نوزادان متفاوت نبود (4 کارآزمایی، 2565 نوزاد، شواهد با کیفیت پائین).
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
این مطالعه مروری نشان می‌دهد که انتخاب پوزیشن آپ‌رایت برای زایمان می‌تواند منافعی برای زنان داشته باشد. ممکن است مدت زمانی که آن‌ها مجبور به فشار دادن/زور زدن می‌شوند کاهش یابد اما این اثر بسیار کوچک بود و این زنان ممکن است خون بیشتری را از دست بدهند. نتایج به‌دست آمده به دلیل ضعف مطالعات انجام شده، تغییرات بین کارآزمایی‌ها و نحوه تجزیه‌و‌تحلیل یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
تحقیقات بیشتری در مورد منافع و خطرات پوزیشن‌های مختلف زایمان به ما کمک می‌کند تا با اطمینان بیشتری بگوییم کدام پوزیشن زایمان برای زنان و نوزادان آن‌ها بهترین است. به‌طور کلی، زنان باید تشویق شوند تا در پوزیشنی که در آن راحت باشند قرار بگیرند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/9/10 | انتشار: 1396/3/4