جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Emily Shepherd, Rehana A Salam, Philippa Middleton, Maria Makrides, Sarah McIntyre, Nadia Badawi et al . Antenatal and intrapartum interventions for preventing cerebral palsy: an overview of Cochrane systematic reviews. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1381-fa.html
پیشینه
فلج مغزی یک اصطلاح چتری است که شامل اختلالات حرکتی و موضعی شده، و به اختلالات غیر پیشرفته که در مغز جنین یا نوزاد ایجاد می‌شود، نسبت داده می‌شود. از آن‌جایی که عوامل و علل مختلفی وجود دارد، هیچ استراتژی‌ای تماما از فلج مغزی پیشگیری نخواهد کرد. بنابراین، لازم است که به‌طور سیستماتیک مداخلات بالقوه مرتبط را برای سهیم شدن در پیشگیری در نظر بگیریم.
اهداف
خلاصه کردن شواهد به‌دست آمده از مطالعات مروری کاکرین در مورد اثرات مداخلات پیش از زایمان و حین زایمان برای پیشگیری از فلج مغزی.
روش های جستجو
ما پایگاه اطلاعاتی مطالعات مروری سیستماتیک کاکرین را در 7 آگوست 2016، برای مطالعات مروری مربوط به مداخلات پیش از زایمان و حین زایمان گزارش‌شده در مورد فلج مغزی جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مطالعات مروری را برای ورود، استخراج داده‌ها، ارزیابی کیفیت مطالعه مروری، استفاده از AMSTAR و ROBIS، و کیفیت شواهد و استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردند. ما مطالعات مروری را بر اساس موضوع سازمان‌دهی کردیم، و یافته‌ها را به صورت متن و جداول خلاصه کردیم. ما مداخلات را از نظر اثربخشی (شواهد با کیفیت بالا مربوط به اثربخشی) طبقه‌بندی کردیم؛ اثربخشی احتمالی (شواهد با کیفیت متوسط مربوط به اثربخشی)، بدون تاثیر (شواهد با کیفیت بالا مربوط به آسیب یا فقدان اثربخشی)، بدون تاثیر احتمالی (شواهد با کیفیت متوسط مربوط به آسیب یا فقدان اثربخشی)، و بدون نتیجه‌گیری احتمالی (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
معیارهای انتخاب
گردآوری و تحلیل داده‌ها
نتایج اصلی
ما 15 مطالعه مروری کاکرین را انتخاب کردیم. 62 مطالعه مروری پیامد فلج مغزی را در روش‌های خود از پیش تعیین کردند؛ اما هیچ‌یک از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) انتخاب‌شده این پیامد را گزارش نکرد. مطالعات مروری انتخاب شده کیفیت بالا و خطر پائین سوگیری (Bias) داشتند. آن‌ها 279 RCT را انتخاب کردند؛ داده‌های مربوط به فلج مغزی از 27 RCT (10%)، شامل 32490 کودک، در دسترس بود. آن‌ها مداخلات را برای موارد زیر در نظر گرفتند: درمان هیپرتانسیون خفیف تا متوسط (2) و پره‌اکلامپسی (pre-eclampsia) (2)، تشخیص و پیشگیری از صدمه جنین در لیبر (1)، پیشگیری از زایمان پره‌ترم (4)، بلوغ جنین پره‌ترم یا محافظت از عصب (5)، و مدیریت صدمه جنین پره‌ترم (1). کیفیت شواهد از بسیار پائین تا بالا طبقه‌بندی شد.
مداخلات اثربخش: شواهد با کیفیت بالا برای اثربخشی
فلج مغزی در کودکان متولد شده از زنان در معرض خطر زایمان پره‌ترم که برای محافظت از عصب جنین سولفات منیزیم را در مقایسه با دارونما دریافت کردند، کاهش داشت (خطر نسبی (RR): 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.87؛ 5 RCT؛ 6145 کودک).
مداخلات احتمالا بدون تاثیر: شواهد با کیفیت متوسط برای آسیب
کودکان متولدشده از مادران در وضعیت لیبر پره‌ترم با غشاهای سالم و دریافت‌کننده هریک از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در مقابل عدم دریافت آنتی‌بیوتیک،‌ فلج مغزی افزایش داشت (RR: 1.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 3.34؛ 1 RCT؛ 3173 کودک). فلج مغزی در کودکانی که به عنوان نوزادان پره‌ترم با صدمه مشکوک جنینی، بلافاصله به دنیا آمده‌اند، در مقایسه با نوزادانی که تولد آن‌ها به تعویق افتاده، افزایش داشت (RR: 5.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.33 تا 26.02؛ 1 RCT؛ 507 کودک).
مداخلات احتمالا بدون تاثیر: شواهد با کیفیت متوسط برای فقدان اثربخشی
اختلاف واضحی از نظر وجود فلج مغزی در کودکان متولدشده از زنان در معرض خطر زایمان پره‌ترم که دوزهای تکراری کورتیکواستروئیدها را در مقایسه با مصرف تک دوره دریافت می‌کردند، وجود نداشت (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.50؛ 4 RCT؛ 3800 کودک).
عدم نتیجه‌گیری احتمالی: شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین
شواهد با کیفیت پائین نشان داد که احتمال کاهش فلج مغزی برای کودکان متولدشده از زنان در معرض خطر زایمان پره‌ترم که کورتیکواستروئیدهای پیش از تولد را برای تسریع رشد ریه جنین در مقایسه با دارونما دریافت کردند؛ وجود داشت (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 1.03؛ 5 RCT؛ 904 کودک). اختلاف واضحی درباره حضور فلج مغزی با مراقبت مداخله‌گرانه برای پره‌اکلامپسی شدید در مقابل مراقبت‌های بارداری (RR: 6.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 48.14؛ 1 RCT؛ 262 کودک)؛ سولفات منیزیم برای پره‌اکلامپسی در مقابل دارونما (RR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 1.26؛ 1 RCT؛ 2895 کودک)؛ کاردیوتوکوگرافی مداوم برای ارزیابی جنین در طول لیبر در مقابل سمع متناوب (intermittent auscultation) (میانگین RR: 1.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 3.63؛ 2 RCT؛ 13252 کودک)؛ پروژسترون پری‌ناتال برای پیشگیری از زایمان پره‌ترم در مقابل دارونما (RR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 3.48؛ 1 RCT؛ 274 کودک)؛ و بتامیمتیک‌ها (betamimetics) برای مهار لیبر پره‌ترم در مقابل دارونما (RR: 0.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 1.63؛ 1 RCT؛ 246 کودک) وجود نداشت.
شواهد با کیفیت بسیار پائین تفاوت واضحی برای حضور فلج مغزی با هرگونه داروی آنتی‌هیپرتانسیون (بتا ـ بلاکرهای خوراکی) برای درمان هیپرتانسیون خفیف تا متوسط در مقابل دارونما (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 8.01؛ 1 RCT؛ 110 کودک)، سولفات منیزیم برای پیشگیری از زایمان پره‌ترم در مقابل سایر عوامل توکولیتیک (tocolytic) (RR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.51؛ 1 RCT؛ 106 کودک)، ویتامین K و فنوباربیتال قبل از زایمان پره‌ترم برای پیشگیری از خونریزی داخل وریدی نوزادی در مقایسه با دارونما (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.76؛ 1 RCT؛ 299 کودک) را نشان نداد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این بررسی اجمالی شواهد به دست آمده را از مطالعات مروری کاکرین در مورد اثرات مداخلات پیش از زایمان و حین زایمان بر فلج مغزی خلاصه می‌کند، و می‌تواند توسط محققان، موسسات تأمین مالی، سیاست‌گذاران، پزشکان و مصرف‌کنندگان با هدف کمک به تصمیم‌گیری و ترجمه شواهد مورد استفاده قرار گیرند. ما توصیه می‌کنیم که خوانندگان مطالعات مروری انتخاب شده کاکرین را بررسی کنند تا به‌طور رسمی سایر منافع یا آسیب‌های مداخلات انتخاب‌شده را از جمله تاثیرات آن بر فاکتورهای خطر برای فلج مغزی ارزیابی کنند (مانند کاهش خونریزی داخل وریدی برای نوزادان پره‌ترم پس از قرار گرفتن در معرض کورتیکواستروئیدهای پیش از زایمان).
سولفات منیزیم برای زنان در معرض خطر زایمان پره‌ترم برای محافظت عصبی جنین می‌تواند مانع از وقوع فلج مغزی شود. آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای زنان در لیبر پره‌ترم با غشاهای نامنظم، و زایمان بلافاصله به جای زایمان تاخیری نوزادان پره‌ترم با صدمه مشکوک جنین، ممکن است خطر فلج مغزی را افزایش دهد. دوزهای تکراری در مقایسه با مصرف تک‌دوره‌ای پیش از زایمان کورتیکواستروئیدها برای زنانی که در معرض خطر زایمان پره‌ترم قرار دارند، تاثیر واضحی بر خطر فلج مغزی ندارند.
فلج مغزی که به ندرت در هنگام زایمان تشخیص داده می‌شود، دارای عوامل و فاکتورهای خطرزای مختلفی است، و تقریبا در 1 کودک از 500 کودک تشخیص داده می‌شود. تا کنون، فقط نسبت کوچکی از مطالعات مروری کاکرین که به ارزیابی مداخلات پیش از زایمان و حین زایمان می‌پردازند، قادر به گزارش این پیامد خواهند بود. نیاز فوری به پیگیری طولانی‌مدت RCTهای مربوط به مداخلات بررسی کننده فاکتورهای خطر فلج مغزی، و بررسی استفاده از ارزیابی‌های موقت نسبتا جدید (از جمله ارزیابی حرکت کلی) وجود دارد. چنین RCT هایی باید در طراحی خود دقیق باشند، و هدف آن‌ها هماهنگی در اندازه‌گیری و گزارش پیامد فلج مغزی باشد تا ترکیب داده‌ها را تسهیل کند، و بر تلاش‌های پژوهشی در زمینه پیشگیری تمرکز کنند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات در دوران بارداری و زایمان برای پیشگیری از فلج مغزی: یک مرور کلی از مطالعات مروری کاکرین
موضوع چیست؟
فلج مغزی یک اصطلاح است که شامل گروهی از شرایطی است که توانایی حرکتی افراد را تحت تاثیر قرار می‌دهند، و شایع‌ترین اختلال جسمی در دوران کودکی به‌شمار می‌رود. فلج مغزی معمولا به دلیل عوارض قبل از بارداری، در حین یا بعد از آن است که منجر به آسیب در توسعه مغز در حال رشد نوزادان می‌شود. هیچ عاملی تکی برای فلج مغزی وجود ندارد. در بسیاری از کودکان، علت فلج مغزی مشخص نیست، اما، فاکتورهای خطر شناخته‌شده زیادی وجود دارد. بزرگترین فاکتور خطر زایمان قبل از هفته 37 بارداری است (زایمان پره‌ترم). سایر فاکتورهای خطر برای مادران عبارتند از برخی از شرایط پزشکی (از جمله مشکلات تیروئیدی)، ناهنجاری‌های مربوط به جفت، پره‌اکلامپسی (فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار)، و برخی از عفونت‌های باکتریایی و ویروسی. برای نوزادان، فاکتورهای خطر عبارت هستند از ناهنجاری‌های مادرزادی و ژنتیکی، داشتن وزن پائین هنگام تولد یا رشد محدود به عنوان یک جنین/در دوران جنینی، دوقلویی یا سه قلویی، برخی از عفونت‌ها، و کمبود اکسیژن به مدت طولانی در حین زایمان.

چرا این موضوع مهم است؟
از آن‌جایی که عوامل و فاکتورهای مختلف خطر برای فلج مغزی وجود دارد، ممکن است برای پیشگیری از فلج مغزی با کاهش فاکتورهای خطر، مداخلات مختلف متنوعی (درمان‌ها) مورد نیاز باشد. این بررسی اجمالی، شواهد مربوط به پیشگیری از فلج مغزی به دست آمده را از مطالعات مروری کاکرین درمورد مداخلات در دوران بارداری و زایمان را خلاصه کرده است.

ما چه شواهدی یافتیم؟
ما شواهد را در 7 آگوست 2016 جست‌وجو کردیم. ما 15 مطالعه مروری کاکرین را شناسایی کردیم که به ارزیابی مداخلات در دوران بارداری یا زایمان که فلج مغزی را گزارش کرده بودند، با اطلاعات به دست آمده از 27 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده شامل 32490 کودک پرداخته بودند. کیفیت تمام مطالعات مروری بالا بودند، اما کیفیت شواهد در مورد فلج مغزی از بسیار پائین تا بالا طبقه‌بندی شد.
مداخلات ارزیابی‌شده عبارت بودند از مداخلات برای درمان هیپرتانسیون خفیف تا متوسط (2 مطالعه مروری)، درمان پره‌اکلامپسی (2 مطالعه مروری)، تشخیص یا پیشگیری از صدمه جنینی (اگر کودک به دنیا نیامده باشد ممکن است خوب نباشد) در حین لیبر (1 مطالعه مروری)، پیشگیری از زایمان پره‌ترم (4 مطالعه مروری)، بلوغ یا محافظت از ریه‌ها یا مغز نوزادان قبل از زایمان پره‌ترم (5 مطالعه مروری)، و مدیریت صدمه جنین نوزادان پره‌ترم (1 مطالعه مروری).
ما شواهد با کیفیت بالایی را یافتیم که نشان دادند یک مداخله برای پیشگیری از فلج مغزی موثر بود: کودکان پره‌ترم متولد شده از مادرانی که سولفات منیزیم را قبل از زایمان مصرف کردند، نسبت به کودکان متولد شده از مادرانی که دارونما دریافت کردند، احتمال توسعه فلج مغزی کمتری وجود داشت (5 کارآزمایی، 6145 کودک).
ما شواهدی با کیفیت متوسط یافتیم که نشان داد دو مداخله احتمالا بدون تاثیر بودند، و می‌توانستند موجب آسیب شوند: (1) کودکان متولد شده از مادرانی که برای لیبر پره‌ترم آنتی‌بیوتیک دریافت کردند، زمانی که کیسه آب آن‌ها پاره نشده باشد، نسبت به کودکانی که مادرانشان آنتی‌بیوتیک دریافت نکردند احتمال توسعه فلج مغزی بیشتری وجود داشت (1 کارآزمایی، 3173 کودک)؛ و (2) کودکان پره‌ترمی که بلافاصله متولد شده‌اند در صورتی که مشکوک به صدمه جنین بودند، نسبت به نوزادانی که زایمان آن‌ها به تعویق افتاد، بیشتر احتمال توسعه فلج مغزی بیشتری وجود داشت (1 کارآزمایی، 507 کودک).
ما شواهدی با کیفیت متوسط یافتیم که نشان داد تفاوت واضحی در شانس کودکان برای توسعه فلج مغزی در مادرانی یک یا چند دوره کورتیکواستروئیدها را قبل از زایمان پره‌ترم دریافت کردند، وجود نداشت (4 کارآزمایی، 3800 کودک).
شواهد با کیفیت پائین در مورد این‌که آیا مداخلات دیگر از فلج مغزی جلوگیری می‌کنند، یا آن را افزایش می‌دهند، یا هیچ تاثیری بر فلج مغزی ندارند وجود داشت، هرچند که ما متوجه شدیم که در کودکان متولد شده از مادرانی که برای کمک به رشد ریه‌ها قبل از زایمان پره‌ترم کورتیکواستروئید دریافت کرده بودند، نسبت به نوزادان متولد شده از مادرانی که دارونما دریافت کردند احتمال فلج مغزی کمتری وجود داشت (5 کارآزمایی، 904 کودک).

این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
ما یک مداخله را که در پیشگیری از فلج مغزی (سولفات منیزیم قبل از زایمان پره‌ترم) موثر بود شناسایی کردیم، دو مداخله به‌نظر می‌رسد منجر به آسیب می‌شود (آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه برای زنان در لیبر پره‌ترم در زمانی که کیسه آب آن‌ها پاره نشده باشد، و در زایمان زودهنگام برای نوزادان پره‌ترم با سازگاری مشکوک)، و یک مداخله به‌نظر نمی‌رسد که تفاوت واضحی ایجاد کند (بیش از یک دوره از کورتیکواستروئیدها قبل از زایمان پره‌ترم). برای مداخلات دیگر ارزیابی شده، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری وجود نداشت. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتر و با کیفیت بهتر، که به ارزیابی مداخلاتی می‌پردازند که ممکن است بر فاکتورهای خطر فلج مغزی تاثیر بگذارد، با پیگیری طولانی‌مدت برای اندازه‌گیری فلج مغزی، مورد نیاز هستند. ما بیش از 60 مطالعه مروری دیگر کاکرین را شناسایی کردیم که ممکن است در آینده اطلاعات بیشتری ارائه کنند.

(724 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (40 دریافت)    

پذیرش: 1395/5/17 | انتشار: 1396/5/17