جمعه 7 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Joanna Tieu, Suzette Coat, William Hague, Philippa Middleton, Emily Shepherd. Oral anti-diabetic agents for women with established diabetes/impaired glucose tolerance or previous gestational diabetes planning pregnancy, or pregnant women with pre-existing diabetes. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1372-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1372-fa.html
پیشینه
در حالی که اکثر دستورالعمل‌ها استفاده از انسولین (insulin) را در زنان که بارداری آن‌ها تحت تاثیر دیابت قبل از بارداری قرار دارند توصیه می‌کنند، داروهای خوراکی ضد دیابت ممکن است برای زنان قابل قبول‌تر باشد. اثرات این داروهای خوراکی ضد دیابت بر پیامدهای مرتبط با سلامت مادران و نوزادان باید در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری یا اختلال تحمل گلوکز، و همچنین در زنان مبتلا به دیابت ملیتوس بارداری با سابقه قبلی که به‌صورت پیش‌فرض بوده یا در طول دوران بارداری بعدی اثبات شود. این مطالعه مروری یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری است که برای اولین بار در سال 2010 منتشر شد.
اهداف
بررسی اثرات داروهای خوراکی ضد دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا دیابت بارداری با سابقه قبلی که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری هستند، یا زنان باردار مبتلا به دیابت قبل از بارداری، بر سلامت مادران و نوزادان. استفاده از داروهای خوراکی ضد دیابت برای مدیریت دیابت بارداری در بارداری فعلی در یک مطالعه مروری جداگانه کاکرین بررسی شده است.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 اکتبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) و شبه RCT که به بررسی اثرات داروهای خوراکی ضد دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا سابقه دیابت بارداری که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری بودند، یا زنان باردار مبتلا به دیابت قبل از بارداری پرداختند. RCTهای خوشه‌ای برای ورود مناسب بودند، اما هیچ‌کدام شناسایی نشدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل به بررسی مناسب بودن مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری RCTهای انتخاب‌شده پرداختند. نویسندگان مطالعه مروری دقت داده‌ها را کنترل کرده، و کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
ما 6 RCT را شناسایی کردیم که برای ورود به این مطالعه مروری به‌روزرسانی‌شده مناسب بودند. با این حال، 3 RCT جمعیت مختلطی داشتند (یعنی، آن‌ها زنان باردار مبتلا به دیابت بارداری را انتخاب کردند) و داده‌های جداگانه‌ای را برای زیرمجموعه‌ای مرتبط از زنان با این مطالعه مروری گزارش نکردند. بنابراین ما فقط داده‌های مرتبط را با پیامد انتخاب شده از 3 RCT به دست آوردیم. داده‌ها مربوط به 241 زن و نوزاد آن‌ها بودند. هر 3 RCT یک داروی خوراکی ضد دیابت (متفورمین metformin) را با انسولین (insulin) مقایسه کردند. زنانی که در RCTها انتخاب شدند و اطلاعات را در اختیار گذاشتند، دارای دیابت نوع 2 بودند که قبل از بارداری یا در دوران بارداری تشخیص داده شدند. به طور کلی، RCTها در معرض خطر متغیر سوگیری قضاوت شدند. ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای مهم انتخاب شده با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم؛ کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود، به دلیل محدودیت‌های طراحی (خطر سوگیری) و برآورد اثر نامشخص (برای بسیاری از پیامدها فقط 1 یا 2 RCT داده‌هایی را ارائه کردند) تنزل یافتند.
برای پیامدهای اولیه ما اختلاف روشنی بین گروه‌های متفورمین و انسولین برای پره‌اکلامپسی وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.20؛ 2 RCT؛ 227 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) هرچند در 1 RCT زنان دریافت‌کننده متفورمین، کمتر احتمال داشت که هیپرتانسیون ناشی از بارداری داشته باشند (RR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.91؛ 1 RCT؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). زنان دریافت‌کننده متفورمین در مقایسه با دریافت‌کنندگان انسولین کمتر احتمال داشت عمل سزارین داشته باشند (RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.88؛ 3 RCT؛ 241 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در 1 RCT اختلاف واضحی میان گروه‌های نوزادان با اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری وجود نداشت (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.72؛ 1 RCT؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در 2 RCT مرگ پری‌ناتال وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پیامد عوارض مرگ‌ومیر و موربیدیتی نوزادان و ناتوانی رشدی عصبی دوران کودکی/بزرگسالی گزارش نشده بود.
سایر پیامدهای ثانویه را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم، تفاوت واضحی بین گروه‌های متفورمین و انسولین برای القای زایمان وجود نداشت (RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 3.28؛ 2 RCT؛ 35 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند هیپوگلیسمی نوزادان در گروه متفورمین کاهش یافت (RR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 0.62؛ 3 RCT؛ 241 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ترومای پرینه، افسردگی پس از زایمان مادر و حفظ وزن پس از زایمان، و چاقی دوران کودکی/بزرگسالی و دیابت گزارش نشده بود.
برای پیامدهای اولیه ما اختلاف روشنی بین گروه‌های متفورمین و انسولین برای پره‌اکلامپسی وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.20؛ 2 RCT؛ 227 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) هرچند در 1 RCT زنان دریافت‌کننده متفورمین، کمتر احتمال داشت که هیپرتانسیون ناشی از بارداری داشته باشند (RR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.91؛ 1 RCT؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). زنان دریافت‌کننده متفورمین در مقایسه با دریافت‌کنندگان انسولین کمتر احتمال داشت عمل سزارین داشته باشند (RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.88؛ 3 RCT؛ 241 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در 1 RCT اختلاف واضحی میان گروه‌های نوزادان با اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری وجود نداشت (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.72؛ 1 RCT؛ 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در 2 RCT مرگ پری‌ناتال وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پیامد عوارض مرگ‌ومیر و موربیدیتی نوزادان و ناتوانی رشدی عصبی دوران کودکی/بزرگسالی گزارش نشده بود.
سایر پیامدهای ثانویه را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم، تفاوت واضحی بین گروه‌های متفورمین و انسولین برای القای زایمان وجود نداشت (RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 3.28؛ 2 RCT؛ 35 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند هیپوگلیسمی نوزادان در گروه متفورمین کاهش یافت (RR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 0.62؛ 3 RCT؛ 241 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ترومای پرینه، افسردگی پس از زایمان مادر و حفظ وزن پس از زایمان، و چاقی دوران کودکی/بزرگسالی و دیابت گزارش نشده بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برای ارزیابی استفاده از داروهای خوراکی ضد دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا دارای سابقه دیابت بارداری که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری هستند، یا در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری داده‌های به دست آمده از RCT کافی نبود. شواهد با کیفیت پائین و بسیار پائین کاهش احتمالی هیپرتانسیون ناشی از بارداری، زایمان از طریق عمل سزارین و هیپوگلیسمی نوزادان را با متفورمین در مقایسه با انسولین برای زنان مبتلا به دیابت نوع 2 تشخیص داده شده قبل از بارداری یا طی آن را نشان می‌دهند، و تفاوت واضح در پره‌اکلامپسی، القای زایمان و نوزادانی که اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری دارند، وجود نداشت. RCTهای بیشتری با کیفیت بالا که ترکیب داروهای خوراکی ضد دیابت، مشاوره برای استفاده از انسولین و رژیم غذایی و سبک زندگی را برای این زنان مقایسه کنند، مورد نیاز هستند. RCTهای آینده باید توان کافی را برای ارزیابی اثرات بر پیامدهای بالینی کوتاه‌مدت و بلندمدت داشته باشند؛ چنین RCTهایی می‌توانند برای گردآوری و گزارش پیامدهای استاندارد پیشنهاد شده در این مطالعه مروری تلاش کنند. ما 3 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم و 4 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند. ما در هنگام به‌روزرسانی این مطالعه مروری این نکات را در نظر می‌گیریم.
خلاصه به زبان ساده
داروهای خوراکی ضد دیابت برای زنان مبتلا به دیابت یا دیابت با سابقه قبلی برای برنامه‌ریزی بارداری، یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری
موضوع چیست؟
دیابت پیش از بارداری و دیابت بارداری می‌توانند خطر تعداد پیامدهای نامطلوب را برای مادران و نوزادان آن‌ها افزایش دهند. پیامدهای مادر عبارتند از فشار خون بالای ناشی از بارداری (پره‌اکلامپسی) با احتباس مایعات (ادم) و وجود پروتئین در ادرار، و زایمان از طریق سزارین. پیامدهای نوزاد عبارت است از زایمان پره‌ترم، همچنین افزایش خطر ابتلا به نقص‌های فیزیکی در هنگام زایمان مانند نقص قلب، مغز، ستون فقرات، و نقص نخاعی، سندرم داون، و سقط خودبه‌خودی. عوارض دیگر هنگام زایمان برای نوزادان عبارتند از اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری، و وجود مانع در زایمان (گیر کردن شانه نوزاد در کانال زایمان یا دیستوشی شانه) که شرایطی است که در آن هنگامی که سر نوزاد بیرون آمده یکی از شانه‌ها در کانال زایمان گیر می‌کند.
چرا این مهم است؟
بارداری می‌تواند در زنان مبتلا به اختلال تحمل گلوکز دیابت ایجاد کند. زنان مبتلا به دیابت بارداری در معرض خطر ابتلا به دیابت در ادامه زندگی خود هستند. بدین معنی که مدیریت بیماری برای زنان دارای اختلال تحمل گلوکز یا وجود سابقه دیابت بارداری، و همچنین برای زنان مبتلا به دیابت مهم است. زنان مبتلا به دیابت به کنترل دقیق قند خون قبل از بارداری نیاز دارند. انسولین قند خون را به خوبی کنترل می‌کند و بر رشد کودک تأثیر نمی‌گذارد، اما زنان داروهای خوراکی ضد دیابت را راحت‌تر و قابل قبول‌تر از تزریق انسولین می‌دانند. با این حال دانسته‌های ما در مورد اثرات این داروهای خوراکی کم است.
این مطالعه مروری به دنبال این است که اثرات داروهای خوراکی ضد دیابت را در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا دیابت بارداری با سابقه قبلی که برای بارداری برنامه‌ریزی می‌کنند، یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری، بر سلامت مادر و نوزاد بررسی کند. این مطالعه مروری یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری است که برای اولین بار در سال 2010 منتشر شده بود.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) را در 31 اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم و 6 RCT را انتخاب کردیم. 3 RCT زنان مبتلا به دیابت بارداری فعلی را انتخاب کردند و داده‌های جداگانه‌ای را برای جمعیت زنان مربوط به این مطالعه مروری گزارش نکردند. بنابراین ما فقط داده‌های مرتبط با پیامد انتخاب‌شده را از 3 RCT شامل 241 زن باردار و نوزادان آن‌ها به دست آوردیم. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد و خطر کلی سوگیری RCTها متغیر بود. هر 3 RCT یک داروی خوراکی ضد دیابت (متفورمین) را با انسولین در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری (نوع 2) مقایسه کردند.
تفاوت بارزی در پیشرفت پره‌اکلامپسی (فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار) در زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با دریافت‌کنندگان انسولین وجود نداشت (2 RCT؛ 227 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هر چند در 1 RCT زنان دریافت‌کننده متفورمین کمتر احتمال داشت که فشارخون بالای ناشی از بارداری داشته باشند (206 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). زنان دریافت کننده متفورمین کمتر احتمال داشت که زایمان از طریق عمل سزارین داشته باشند (3 RCT؛ 241 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، هر چند تفاوتی در القای زایمان وجود نداشت (2 RCT؛ 35 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
از نظر اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری تفاوتی بین گروه‌های نوزادان متولد شده از مادرانی که متفورمین یا انسولین دریافت کردند وجود نداشت (1 RCT؛ 206 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند نوزادان متولد شده از مادرانی که متفورمین مصرف می‌کردند کمتر احتمال داشت قند خون پائین (هیپوگلیسمی) داشته باشند (3 RCT؛ 241 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مرگ نوزاد گزارش نشد (قبل از زایمان یا کمی بعد از زایمان) (2 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). RCTها بسیاری از پیامدهای مهم کوتاه‌مدت و بلندمدت را گزارش نکردند، از جمله ترومای پرینه و پیامد ترکیبی مرگ و موربیدیتی نوزاد، افسردگی پس از زایمان و حفظ وزن برای مادران، و چاقی یا ناتوانی در دوران کودکی یا بزرگسالی برای نوزادان.
این به چه معناست؟
شواهد کافی برای هدایت ما درباره اثرات داروهای خوراکی ضد دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا دیابت بارداری با سابقه قبلی که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری هستند یا زنان باردار مبتلا به دیابت قبل از بارداری وجود ندارد. RCTهای بسیار بزرگ، و به خوبی طراحی‌شده مورد نیاز هستند و می‌توانند پیامدهای پیشنهاد شده را در این مطالعه مروری ارزیابی و گزارش کنند، از جمله پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت برای مادران و نوزادان آن‌ها.
دیابت پیش از بارداری و دیابت بارداری می‌توانند خطر تعداد پیامدهای نامطلوب را برای مادران و نوزادان آن‌ها افزایش دهند. پیامدهای مادر عبارتند از فشار خون بالای ناشی از بارداری (پره‌اکلامپسی) با احتباس مایعات (ادم) و وجود پروتئین در ادرار، و زایمان از طریق سزارین. پیامدهای نوزاد عبارت است از زایمان پره‌ترم، همچنین افزایش خطر ابتلا به نقص‌های فیزیکی در هنگام زایمان مانند نقص قلب، مغز، ستون فقرات، و نقص نخاعی، سندرم داون، و سقط خودبه‌خودی. عوارض دیگر هنگام زایمان برای نوزادان عبارتند از اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری، و وجود مانع در زایمان (گیر کردن شانه نوزاد در کانال زایمان یا دیستوشی شانه) که شرایطی است که در آن هنگامی که سر نوزاد بیرون آمده یکی از شانه‌ها در کانال زایمان گیر می‌کند.
چرا این مهم است؟
بارداری می‌تواند در زنان مبتلا به اختلال تحمل گلوکز دیابت ایجاد کند. زنان مبتلا به دیابت بارداری در معرض خطر ابتلا به دیابت در ادامه زندگی خود هستند. بدین معنی که مدیریت بیماری برای زنان دارای اختلال تحمل گلوکز یا وجود سابقه دیابت بارداری، و همچنین برای زنان مبتلا به دیابت مهم است. زنان مبتلا به دیابت به کنترل دقیق قند خون قبل از بارداری نیاز دارند. انسولین قند خون را به خوبی کنترل می‌کند و بر رشد کودک تأثیر نمی‌گذارد، اما زنان داروهای خوراکی ضد دیابت را راحت‌تر و قابل قبول‌تر از تزریق انسولین می‌دانند. با این حال دانسته‌های ما در مورد اثرات این داروهای خوراکی کم است.
این مطالعه مروری به دنبال این است که اثرات داروهای خوراکی ضد دیابت را در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا دیابت بارداری با سابقه قبلی که برای بارداری برنامه‌ریزی می‌کنند، یا زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری، بر سلامت مادر و نوزاد بررسی کند. این مطالعه مروری یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری است که برای اولین بار در سال 2010 منتشر شده بود.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) را در 31 اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم و 6 RCT را انتخاب کردیم. 3 RCT زنان مبتلا به دیابت بارداری فعلی را انتخاب کردند و داده‌های جداگانه‌ای را برای جمعیت زنان مربوط به این مطالعه مروری گزارش نکردند. بنابراین ما فقط داده‌های مرتبط با پیامد انتخاب‌شده را از 3 RCT شامل 241 زن باردار و نوزادان آن‌ها به دست آوردیم. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین ارزیابی شد و خطر کلی سوگیری RCTها متغیر بود. هر 3 RCT یک داروی خوراکی ضد دیابت (متفورمین) را با انسولین در زنان باردار مبتلا به دیابت پیش از بارداری (نوع 2) مقایسه کردند.
تفاوت بارزی در پیشرفت پره‌اکلامپسی (فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار) در زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با دریافت‌کنندگان انسولین وجود نداشت (2 RCT؛ 227 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هر چند در 1 RCT زنان دریافت‌کننده متفورمین کمتر احتمال داشت که فشارخون بالای ناشی از بارداری داشته باشند (206 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). زنان دریافت کننده متفورمین کمتر احتمال داشت که زایمان از طریق عمل سزارین داشته باشند (3 RCT؛ 241 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، هر چند تفاوتی در القای زایمان وجود نداشت (2 RCT؛ 35 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
از نظر اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری تفاوتی بین گروه‌های نوزادان متولد شده از مادرانی که متفورمین یا انسولین دریافت کردند وجود نداشت (1 RCT؛ 206 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند نوزادان متولد شده از مادرانی که متفورمین مصرف می‌کردند کمتر احتمال داشت قند خون پائین (هیپوگلیسمی) داشته باشند (3 RCT؛ 241 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مرگ نوزاد گزارش نشد (قبل از زایمان یا کمی بعد از زایمان) (2 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). RCTها بسیاری از پیامدهای مهم کوتاه‌مدت و بلندمدت را گزارش نکردند، از جمله ترومای پرینه و پیامد ترکیبی مرگ و موربیدیتی نوزاد، افسردگی پس از زایمان و حفظ وزن برای مادران، و چاقی یا ناتوانی در دوران کودکی یا بزرگسالی برای نوزادان.
این به چه معناست؟
شواهد کافی برای هدایت ما درباره اثرات داروهای خوراکی ضد دیابت در زنان مبتلا به دیابت، اختلال تحمل گلوکز یا دیابت بارداری با سابقه قبلی که در حال برنامه‌ریزی برای بارداری هستند یا زنان باردار مبتلا به دیابت قبل از بارداری وجود ندارد. RCTهای بسیار بزرگ، و به خوبی طراحی‌شده مورد نیاز هستند و می‌توانند پیامدهای پیشنهاد شده را در این مطالعه مروری ارزیابی و گزارش کنند، از جمله پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت برای مادران و نوزادان آن‌ها.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/8/10 | انتشار: 1396/7/26
