جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Puvaneswary Raman, Emily Shepherd, Therese Dowswell, Philippa Middleton, Caroline A Crowther. Different methods and settings for glucose monitoring for gestational diabetes during pregnancy. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1370-fa.html
پیشینه
شیوع دیابت ملیتوس بارداری (GDM ؛gestational diabetes mellitus) در سراسر جهان افزایش یافته است. مانیتورینگ گلوکز خون (Blood glucose monitoring) نقش مهمی در حفظ کنترل سطح قند خون (glycaemic control) در زنان مبتلا به GDM دارد و معمولا توسط متخصصین مراقبت‌های بهداشتی توصیه می‌شود. روش‌های مختلف و متعددی برای مانیتورینگ گلوکز خون وجود دارد که می‌تواند در شرایط مختلف انجام شود (به‌عنوان مثال در خانه در مقابل بیمارستان).
اهداف
هدف از این مطالعه مروری مقایسه اثرات روش‌ها و شرایط مختلف مانیتورینگ گلوکز در زنان مبتلا به GDM بر پیامدهای مرتبط با مادر و جنین، نوزاد، کودک و بزرگسال، و استفاده و هزینه‌های خدمات مراقبت‌های بهداشتی است.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 سپتامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) یا کارآزمایی‌های کنترل شده و شبه‌تصادفی‌سازی شده (qRCT) که به‌ مقایسه روش‌ها (مانند زمان‌بندی و تعداد دفعات) یا شرایط مختلف، یا هر دو، برای مانیتورینگ گلوکز خون در زنان مبتلا به GDM پرداختند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل مناسب بودن مطالعه و خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. آن‌ها دقت داده‌ها را کنترل کردند.
ما کیفیت شواهد مربوط به مقایسه‌های اصلی را برای موارد زیر با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم:
- پیامدهای اولیه برای مادران: یعنی، اختلالات هیپرتانسیون بارداری (hypertensive disorders of pregnancy)، عمل سزارین، دیابت نوع 2.
- پیامدهای اولیه برای کودکان: یعنی، اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری (large-for-gestational age)، مرگ‌ومیر پری‌ناتال؛ مرگ یا عوارض موربیدیتی جدی، اختلالات رشدی عصبی دوران کودکی/بزرگسالی.
- پیامدهای ثانویه برای مادران: یعنی، القای زایمان (induction of labour)، ترومای پرینه (perineal trauma)، افسردگی پس از زایمان، حفظ وزن پس از تولد یا بازگشت به وزن قبل از بارداری.
- پیامدهای ثانویه برای کودکان: یعنی، هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia)، چاقی دوران کودکی/بزرگسالی، دیابت نوع 2 دوران کودکی/بزرگسالی.
نتایج اصلی
ما 11 RCT (شامل 10 RCT و 1 qRCT) را انتخاب کردیم که 1272 زن مبتلا به GDM را در کشورهای با درآمد بالا تا متوسط یا کشورهای با درآمد بالا تصادفی‌سازی کردند. ما این کارآزمایی‌ها را در معرض خطر متوسط تا بالای سوگیری در نظر گرفتیم. ما RCTها را تحت پنج مقایسه ارزیابی کردیم. به‌دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه، عدم دقت و ناسازگاری کیفیت شواهد مربوط را برای پیامدهایی که با استفاده از GRADE ارزیابی شدند، تنزل دادیم. 3 کارآزمایی از طرف شرکای تجاری تولیدکننده گلوکومتر، حمایت مالی شدند یا وسیله را دریافت کردند، یا هر دو را.
مقایسه‌های اصلی
تله‌مدیسین (telemedicine) در مقابل مراقبت استاندارد برای مانیتورینگ گلوکز (5 RCT)
ما تفاوت مشخصی بین گروه‌های تله‌مدیسین و مراقبت استاندارد برای مادر مشاهده نکردیم:
- پره‌اکلامپسی (pre-eclampsia) یا هیپرتانسیون ناشی از بارداری (خطر نسبی (RR): 1.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 3.20؛ 275 شرکت‌کننده؛ 4 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
- عمل سزارین (میانگین RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.53؛ 478 شرکت‌کننده؛ 5 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و
- القای زایمان (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 1.77؛ 47 شرکت‌کننده؛ 1 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
یا برای کودک، برای:
- اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری (RR: 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 2.64؛ 228 شرکت‌کننده؛ 3 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
- مرگ یا عوارض موربیدیتی جدی (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.66؛ 57 شرکت‌کننده؛ 1 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و
- هیپوگلیسمی نوزادان (RR: 1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 2.72؛ 198 شرکت‌کننده؛ 3 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
در 2 RCT مرگ پری‌ناتال وجود نداشت (131 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
خود-نظارتی (self-monitoring) در مقابل مانیتورینگ دوره‌ای گلوکز‌ (2 RCT)
ما هیچ اختلاف واضحی بین گروه‌های خود-نظارتی و مانیتورینگ دوره‌ای گلوکز برای مادر مشاهده نکردیم:
- پره‌اکلامپسی (RR: 0.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 3.49؛ 58 شرکت‌کننده؛ 1 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
- عمل سزارین (میانگین RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 2.27؛ 400 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین)؛
یا برای کودک، برای:
- مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: 1.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 11.24؛ 400 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
- اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.37؛ 400 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین)؛
- هیپوگلیسمی نوزادان (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 1.06؛ 391 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین).
سیستم مانیتورینگ مداوم گلوکز (CGMS) در مقابل خود - نظارتی گلوکز (2 RCT)
ما هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌های CGMS و خود-نظارتی برای مادر مشاهده نکردیم، برای:
- عمل سزارین (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.20؛ 179 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
یا برای کودک، برای:
- اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری (RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 1.05؛ 106 شرکت‌کننده؛ 1 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و
- هیپوگلیسمی نوزادان (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 1.78؛ 179 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در دو RCT مرگ پری‌ناتال وجود نداشت (179 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مقایسه‌های دیگر
انتقال از طریق مودم در مقابل تلفن برای مانیتورینگ گلوکز (1 RCT)
هیچ‌یک از پیامدهای اولیه مطالعه مروری در این کارآزمایی گزارش نشده بود.
مانیتورینگ گلوکز پس از هر وعده غذایی در مقابل قبل از هر وعده غذایی (1 RCT)
ما تفاوت‌های واضحی بین گروه‌های مانیتورینگ گلوکز پس از هر وعده غذایی در مقابل قبل از هر وعده غذایی برای مادر مشاهده نکردیم:
- پره‌اکلامپسی (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 6.68؛ 66 شرکت‌کننده؛ 1 RCT)؛
- عمل سزارین (RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 1.29؛ 66 شرکت‌کننده؛ 1 RCT)؛ و
- ترومای پرینه (RR: 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 1.29؛ 66 شرکت‌کننده؛ 1 RCT)
یا برای کودک، برای:
- هیپوگلیسمی نوزادان (RR: 0.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 1.10؛ 66 شرکت‌کننده؛ 1 RCT).
نوزادان متولد شده با اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری کمتری در مادران گروه مانیتورینگ گلوکز پس از هر وعده غذایی در مقابل قبل از هر وعده غذایی وجود داشت (RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.78؛ 66 شرکت‌کننده؛ 1 RCT).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد به دست آمده از 11 RCT که روش‌ها یا شرایط مختلف مانیتورینگ گلوکز را برای GDM ارزیابی می‌کنند، تفاوت‌های واضحی برای پیامدهای اولیه یا سایر پیامدهای ثانویه ارزیابی شده در این مطالعه مروری نشان ندادند.
با این حال، شواهد موجود به‌دلیل تعداد کم RCTها برای مقایسه‌های ارزیابی شده، حجم نمونه کوچک، و کیفیت روش‌شناختی متغیر RCTها محدود است. شواهد بیشتری برای ارزیابی اثرات روش‌ها یا شرایط مختلف مانیتورینگ گلوکز برای GDM بر پیامدهای مادران و کودکان آن‌ها، از جمله استفاده و هزینه‌های خدمات مراقبت بهداشتی مورد نیاز است.RCT های آینده باید گردآوری و گزارش پیامدهای استانداردی را که در این مطالعه مروری ارائه شدند، مورد توجه قرار دهند.
خلاصه به زبان ساده
روش‌ها و شرایط مختلف مانیتورینگ گلوکز برای زنان مبتلا به دیابت بارداری در طول دوران بارداری
موضوع چیست؟
دیابت ملیتوس بارداری (GDM ؛Gestational diabetes mellitus) عدم تحمل گلوکز است که منجر به غلظت بالای گلوکز (قند) در خون (هیپرگلیسمی) می‌شود که در دوران بارداری شروع می‌شود یا برای اولین بار تشخیص داده می‌شود. مانیتورینگ سطوح گلوکز خون راه مهمی برای حفظ کنترل غلظت قند خون است. روش‌های مختلف متعددی برای مانیتورینگ گلوکز خون وجود دارد که می‌توانند در شرایط مختلف انجام شوند (به عنوان مثال در خانه یا بیمارستان)، اما مشخص نیست که بهترین راه برای محدود کردن عوارض سلامت برای زنان و نوزادان آن‌ها کدام است.

چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به GDM در طول دوران بارداری بیشتر در معرض ابتلا به پره‌اکلامپسی (وضعیت خطرناکی که با فشار خون بالا تشخیص داده می‌شود) قرار دارند، که باعث القای زایمان می‌شود، این زنان در طول زایمان از تروما در ناحیه پرینه (perineum) رنج می‌برند، یا از طریق سزارین زایمان می‌کنند. نوزادان آن‌ها به احتمال زیاد در زمان زایمان اندازه بدن بزرگتری نسبت به سن بارداری دارند، قند خون پائین دارند (هیپوگلیسمی)، و از عوارض منجر به مرگ رنج می‌برند. این زنان و نوزادان آن‌ها بیشتر احتمال دارد که در معرض عوارض درازمدت سلامت، از جمله دیابت نوع 2 قرار بگیرند.

ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما متون پزشکی را در سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم و 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) شامل 1272 زن مبتلا به GDM و نوزادان آن‌ها را انتخاب کردیم. 3 کارآزمایی توسط شرکای تجاری پشتیبانی شده بودند.
ما پنج مقایسه مختلف را انتخاب کردیم:
1- تله‌مدیسین (انتقال اطلاعات غلظت گلوکز از خانه به متخصصان مراقبت سلامت برای مطالعه مروری) در مقابل مراقبت استاندارد (مطالعه مروری چهره‌به‌چهره در یک کلینیک / بیمارستان) (5 RCT)،
2- خود-نظارتی گلوکز (در خانه) در مقابل مانیتورینگ دوره‌ای گلوکز (تعداد دفعات کمتر در ویزیت چهره‌به‌چهره) (2 RCT)،
3- استفاده از سیستم مانیتورینگ گلوکز مداوم (CCMS) در مقابل تعداد دفعات کمتر خود-نظارتی بر گلوکز (2 RCT)،
4- تکنولوژی مودم (انتقال اطلاعات غلظت گلوکز به‌طور مستقیم از گلوکومتر به متخصصان مراقبت‌های سلامت) در مقابل انتقال تلفنی اطلاعات غلظت گلوکز (1 RCT)،
5- مانیتورینگ گلوکز بعد از هر وعده غذایی (بعد از غذا) در مقابل قبل از هر وعده غذایی (قبل از غذا) (1 RCT).
تله‌مدیسین در مقابل مراقبت استاندارد برای مانیتورینگ گلوکز (1 RCT)
تفاوت‌های واضحی بین زنان در گروه‌های مراقبت تله‌مدیسین و مراقبت استاندارد برای پره‌اکلامپسی یا هیپرتانسیون، عمل سزارین یا القای زایمان، یا برای نوزادان آن‌ها برای متولد شدن با اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری، توسعه موربیدیتی جدی، یا داشتن هیپوگلیسمی وجود نداشت. در دو RCT که درباره مرگ نوزادان بود، مرگ گزارش نشد.
خود-نظارتی در مقابل مانیتورینگ دوره‌ای گلوکز (2 RCT)
بین زنان گروه‌های خود-نظارتی و مانیتورینگ دوره‌ای گلوکز برای پره‌اکلامپسی یا عمل سزارین، یا برای مرگ نوزادان‌شان، تولد با اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری، یا پیشرفت هیپوگلیسمی تفاوت بارزی وجود نداشت.
CGMS در مقابل خود - نظارتی گلوکز (1 RCT)
بین زنان در گروه‌های CGMS و خود-نظارتی برای عمل سزارین، یا برای نوزادانی که با اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری به دنیا می‌آیند، یا برای پیشرفت هیپوگلیسمی تفاوت بارزی وجود نداشت. مرگ نوزاد در دو RCT وجود نداشت.
انتقال اطلاعات از طریق مودم در برابر تلفن برای مانیتورینگ گلوکز (1 RCT)
اینRCT هیچ‌کدام از پیامدهایی را که ما مهم در نظر گرفته بودیم گزارش نکرد.
مانیتورینگ گلوکز پس از هر وعده غذایی در مقابل قبل از هر وعده غذایی (1 RCT)
تفاوت بارزی بین زنان در گروه‌های مانیتورینگ گلوکز پس از هر وعده غذایی و قبل از هر وعده غذایی برای پره‌اکلامپسی، عمل سزارین یا ترومای پرینه (perineal trauma)، یا برای توسعه هیپوگلیسمی در نوزادان وجود نداشت. نوزادان متولد شده در زنان گروه مانیتورینگ گلوکز پس از هر وعده غذایی نسبت به گروه مانیتورینگ گلوکز قبل از هر وعده غذایی کمتر احتمال داشت که با اندازه بزرگ بدن نسبت به سن بارداری متولد شوند.
کیفیت شواهد برای یافته‌های بالا پائین یا بسیار پائین بود. هیچ‌کدام از این 11 RCT افسردگی پس از زایمان، حفظ وزن پس از زایمان، بازگشت به وزن قبل از بارداری، یا پیشرفت دیابت نوع 2 را برای زنان؛ یا ناتوانی، چاقی یا پیشرفت دیابت نوع 2 را برای نوزادان همانند کودکان یا بزرگسالان گزارش نکردند.

این به چه معناست؟
مانیتورینگ گلوکز خون یک استراتژی مهم برای مدیریت GDM است، با این وجود هنوز مشخص نیست که کدام روش‌ها بهترین هستند. شواهد قطعی به دست آمده ازRCTها برای هدایت عمل هنوز در دسترس نیستند، با این حال طیف وسیعی از روش‌ها مورد بررسی قرار گرفته‌اند. تعداد کمی از RCT ها مداخلات مشابه یا همان مداخلات را مقایسه کردند، RCTها کوچک بوده و یافته‌های محدودی را گزارش کردند. RCTهای بزرگ‌تر، و به خوبی طراحی‌شده، برای ارزیابی اثرات روش‌ها و شرایط مختلف مانیتورینگ گلوکز خون برای زنان مبتلا به GDM به‌منظور بهبود پیامدها برای زنان و نوزادان آن‌ها در کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت مورد نیاز هستند.

(773 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (41 دریافت)    

پذیرش: 1395/7/9 | انتشار: 1396/8/7