سه شنبه 28 فروردین 1403
جلد 2016 -
جلد 2016 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Nicole C Gavin, Joan Webster, Raymond J Chan, Claire M Rickard. Frequency of dressing changes for central venous access devices on catheter-related infections. 3 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-131-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-131-fa.html
پیشینه
بیمارانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند و آن‌هایی که نیازمند مراقبت بالینی طولانی‌مدت هستند، غالبا به دسترسی عروقی طولانی‌مدت نیاز دارند. وسایل دسترسی به ورید مرکزی (CVAD) به منظور تجویز داروهای داخل وریدی و نمونه‌گیری از خون استفاده می‌شوند. CVADها دارای یک پوشش بوده و با یک چسب یا نوار چسب محفوظ شده‌اند تا از عفونی شدن آن‌ها جلوگیری شود و بی‌تحرک بمانند. پانسمان به هنگام آلوده شدن با خون یا هنگام برداشتن آن از روی پوست تعویض می‌شود. برداشتن و جایگذاری مکرر پانسمان می‌تواند به پوست آسیب برساند. پوست یک لایه مهم است که بدن را از عفونت مصون نگاه می‌دارد. تعویض کمتر پانسمان می‌تواند آسیب به پوست را کاهش دهد، اما هنوز مشخص نیست که تا چه اندازه روی بروز عفونت وابسته به کاتتر تاثیر دارد.
اهداف
بررسی تاثیر میزان تعویض پانسمان CVAD بر شیوع عفونت‌های وابسته به کاتتر و پیشامدهای دیگر شامل درد و آسیب پوستی.
روش های جستجو
در جون 2015 منابع زیر را جست‌وجو کردیم: مرکز ثبت تخصصی زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Specialised Register)؛ پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library))؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (در حال انجام و دیگر موارد فهرست نشده)؛ Ovid EMBASE؛ EBSCO CINAHL. همچنین به جست‌وجوی کارآزمایی‌های ثبت شده در مراکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان، تاریخ یا وضعیت نشر و یا مطالعه اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) که تاثیر تناوب تعویض پانسمان CVAD را بر شیوع عفونت‌های وابسته به کاتتر در بیماران تمامی بخش‌های مراقبت سلامتی ارزیابی کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از روش‌شناسی استاندارد مطالعه مروری کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مطالعه مروری به طور جداگانه مطالعات را برای انتخاب ارزیابی کردند و به بررسی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. در صورت نیاز، متاآنالیز (meta-analysis) انجام دادیم یا در زمانی که ناهمگونی در داده‌ها وجود داشت، داده‌ها را سنتز کردیم.
نتایج اصلی
5 کارآزمایی (با 2277 شرکت‌کننده) انتخاب کردیم که میزان مختلف تعویض پانسمان CVAD را با هم مقایسه کرده بودند. تمامی مطالعات در اروپا انجام و بین 1995 تا 2009 منتشر شده بودند. شرکت‌کنندگان از بخش‌های ICU یا بخش‌های مراقبت سرطانی از یک بیمارستان اطفال و 4 بیمارستان بزرگسالان انتخاب شده بودند. در مطالعات از انواع مختلف پانسمان‌های شفاف استفاده شده بود و فواصل طولانی تعویض پانسمان (5 تا 15 روز، گروه مداخله) را با فواصل کوتاه‌تر تعویض پانسمان (2 تا 5 روز، گروه کنترل) با هم مقایسه کرده بودند. در هر مطالعه شرکت‌کنندگان تا زمان خروج CVAD یا تا زمان ترخیص از ICU یا بیمارستان پیگیری شدند.
عفونت خونی وابسته به کاتتر (CRBI؛ catheter-related bloodstream infection) تایید شده
یک کارآزمایی 995 بیمار را که کاتتر ورید مرکزی دریافت کردند، بصورت تصادفی به دو گروه با فواصل تعویض پانسمان کوتاه یا بلند تقسیم کرده و وقوع CRBSI را بررسی کردند. مشخص نبود که آیا تفاوتی از نظر CRBSI بین فواصل تعویض پانسمان کوتاه یا بلند وجود داشت یا خیر (خطر نسبی (RR): 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 4.98؛ کیفیت شواهد پایین).
عفونت خونی وابسته به کاتتر مشکوک
دو کارآزمایی 151 نفر را از نظر فواصل تعویض پانسمان به دو گروه کوتاه و بلند تقسیم کرده و به بررسی CRBSI پرداختند. مشخص نبود بین افرادی که فواصل تعویض پانسمانشان بلند یا کوتاه بود، تفاوتی از نظر خطر CRBSI مشکوک وجود داشت یا خیر (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 2.10؛ کیفیت شواهد پایین).
مرگ‌ومیر با هر علت
سه کارآزمایی 896 شرکت‌کننده را به صورت تصادفی به دو گروه با فواصل تعویض طولانی و کوتاه تقسیم و کل موارد مرگ و میر را اندازه‌گیری کردند. مشخص نبود که از نظر خطر مرگ به هر علتی، تفاوتی بین این دو گروه وجود دارد یا خیر (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.25؛ کیفیت شواهد پایین).
عفونت محل کاتتر
سه کارآزمایی 371 نفر را از نظر فواصل تعویض پانسمان به دو گروه کوتاه و بلند تقسیم کرده و ابتلا به عفونت محل کاتتر را بررسی کردند. مشخص نبود که بین افرادی که فواصل تعویض پانسمانشان بلند یا کوتاه بود، تفاوتی از نظر عفونت محل کاتتر وجود داشت یا خیر (RR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.63؛ کیفیت شواهد پایین).
آسیب پوستی
یک کارآزمایی کوچک (112 کودک) و سه کارآزمایی (1475 بزرگسال) میزان آسیب پوستی را اندازه‌گیری کرده بودند. شواهدی با کیفیت بسیار پایین در مورد تاثیر فواصل زمانی طولانی‌مدت بین تعویض پانسمان بر آسیب پوستی در مقایسه با فواصل کوتاه‌تر وجود داشت (کودکان: RR امتیازدهی ≥ 2 در مقیاس آسیب پوستی 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.68؛ داده‌های مربوط به بزرگسالان ادغام نشده بودند).
درد
دو مطالعه با 193 شرکت‌کننده به بررسی درد پرداخته بودند. مشخص نبود که تفاوتی بین فواصل طولانی‌تر تعویض پانسمان CVAD با فواصل کوتاه‌تر، از نظر درد هنگام برداشتن پانسمان وجود دارد یا خیر (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 1.38)(کیفیت شواهد: پایین).
عفونت خونی وابسته به کاتتر (CRBI؛ catheter-related bloodstream infection) تایید شده
یک کارآزمایی 995 بیمار را که کاتتر ورید مرکزی دریافت کردند، بصورت تصادفی به دو گروه با فواصل تعویض پانسمان کوتاه یا بلند تقسیم کرده و وقوع CRBSI را بررسی کردند. مشخص نبود که آیا تفاوتی از نظر CRBSI بین فواصل تعویض پانسمان کوتاه یا بلند وجود داشت یا خیر (خطر نسبی (RR): 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 4.98؛ کیفیت شواهد پایین).
عفونت خونی وابسته به کاتتر مشکوک
دو کارآزمایی 151 نفر را از نظر فواصل تعویض پانسمان به دو گروه کوتاه و بلند تقسیم کرده و به بررسی CRBSI پرداختند. مشخص نبود بین افرادی که فواصل تعویض پانسمانشان بلند یا کوتاه بود، تفاوتی از نظر خطر CRBSI مشکوک وجود داشت یا خیر (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 2.10؛ کیفیت شواهد پایین).
مرگ‌ومیر با هر علت
سه کارآزمایی 896 شرکت‌کننده را به صورت تصادفی به دو گروه با فواصل تعویض طولانی و کوتاه تقسیم و کل موارد مرگ و میر را اندازه‌گیری کردند. مشخص نبود که از نظر خطر مرگ به هر علتی، تفاوتی بین این دو گروه وجود دارد یا خیر (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.25؛ کیفیت شواهد پایین).
عفونت محل کاتتر
سه کارآزمایی 371 نفر را از نظر فواصل تعویض پانسمان به دو گروه کوتاه و بلند تقسیم کرده و ابتلا به عفونت محل کاتتر را بررسی کردند. مشخص نبود که بین افرادی که فواصل تعویض پانسمانشان بلند یا کوتاه بود، تفاوتی از نظر عفونت محل کاتتر وجود داشت یا خیر (RR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.63؛ کیفیت شواهد پایین).
آسیب پوستی
یک کارآزمایی کوچک (112 کودک) و سه کارآزمایی (1475 بزرگسال) میزان آسیب پوستی را اندازه‌گیری کرده بودند. شواهدی با کیفیت بسیار پایین در مورد تاثیر فواصل زمانی طولانی‌مدت بین تعویض پانسمان بر آسیب پوستی در مقایسه با فواصل کوتاه‌تر وجود داشت (کودکان: RR امتیازدهی ≥ 2 در مقیاس آسیب پوستی 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.68؛ داده‌های مربوط به بزرگسالان ادغام نشده بودند).
درد
دو مطالعه با 193 شرکت‌کننده به بررسی درد پرداخته بودند. مشخص نبود که تفاوتی بین فواصل طولانی‌تر تعویض پانسمان CVAD با فواصل کوتاه‌تر، از نظر درد هنگام برداشتن پانسمان وجود دارد یا خیر (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 1.38)(کیفیت شواهد: پایین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بهترین شواهدی که در حال حاضر در دسترس هستند، غیرقابل نتیجه‌گیری‌اند، چرا که مشخص نیست فواصل طولانی‌تر تعویض پانسمان CVAD از نظر افزایش یا کاهش عفونت ناشی از کاتتر، مرگ‌ومیر یا درد چه تفاوتی نسبت به فواصل کوتاه‌تر دارند.
خلاصه به زبان ساده
جهت کاهش عفونت وابسته به کاتتر، با چه فاصله زمانی باید پانسمان وسایل دسترسی به ورید مرکزی (CVAD) تعویض شود؟
پیشینه
یک وسیله دسترسی به ورید مرکزی (CVAD، که تحت عنوان کاتتر ورید مرکزی نیز شناخته می‌شود) یک لوله توخالی است که در یک ورید بزرگ قرار داده شده و سر آن در نزدیکی قلب قرار می‌گیرد. CVAD این امکان را فراهم می‌کند که داروها، مایعات و فرآورده‌های خونی بطور مستقیم وارد گردش خون شوند و نیز بتوان جهت تجزیه و تحلیل، نمونه‌های خونی گرفت. یکی از اثرات سوء CVAD عفونت گردش خون است که عفونت خونی وابسته به کاتتر یا CRBSI نامیده می‌شود و می‌تواند خطرناک و حتی تهدیدکننده حیات باشد. برخی CVADها می‌توانند تا هفته‌ها، ماه‌ها یا سال‌ها در محل باقی‌بمانند. بیشتر بیمارانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، یک CVAD خواهند داشت. به بیمارانی که وریدهای ضعیف داشته یا به درمان طولانی‌مدت نیاز دارند نیز این روش پیشنهاد می‌شود. پانسمان‌ها روی محل جایگزاری کاتتر، در جایی‌که کاتتر وارد وریدها شده (معمولا قفسه سینه، گردن یا بازو) قرار داده می‌شوند تا از پوست اطراف محافظت به عمل آورند. پانسمان از ابتلای به عفونت و حرکت CVAD جلوگیری می‌کند. وقتی پانسمان کثیف یا جابجا شود، آن را تعویض می‌کنند. تعویض مکرر پانسمان می‌تواند به پوست اطراف آسیب برساند، لذا ممکن است در هنگام برداشتن پانسمان بیماران دچار درد یا آسیب پوستی شوند. همچنین تعویض مکرر امری پرهزینه است.
ما بر آن شدیم تا ببینیم تعویض پانسمان در فواصل بلند و کوتاه چه منفعت و ضررهایی به همراه دارد. برخی بیمارستان‌ها یا مراکز مراقبت سلامت توصیه می‌کنند هرچند روز پانسمان تعویض شود، در حالی که برخی دیگر بمدت طولانی‌تری پانسمان را در محل نگه می‌دارند.
سوال مطالعه مروری
شواهد در دسترس را در رابطه با تاثیر فاصله زمانی تعویض پانسمان CVADها و اینکه چه تاثیری بر خطر بروز CRBSI و دیگر عوارض دارند، مرور کردیم. ما 5 مطالعه شناسایی کردیم که داده‌های لازم را برای این مطالعه مروری ارائه می‌کردند.
ویژگی‌های مطالعه
5 مطالعه‌ای که در این مطالعه مروری بررسی شدند، بین سال‌های 1995 تا 2009 منتشر شده و در مجموع شامل 2277 شرکت‌کننده می‌شدند. این مطالعات در 4 کشور انجام شده بودند (دو مطالعه در فرانسه، و در هرکدام از کشورهای ایتالیا، سودان و جمهوری چک یک مطالعه). یکی از مطالعات شامل کودکان و 4 مورد دیگر فقط شامل بزرگسالان می‌شد. چهار مطالعه در بیماران سرطانی و یکی در بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) به انجام رسیده بودند.
ما فاصله زمانی بین تعویض پانسمان را به دو دسته کوتاه (2 تا 5 روز) در گروهی که تعویض پانسمان بیشتر انجام می‌شد و بلند (5 تا 15 روز) در گروهی که کمتر پانسمان تعویض می‌شد، تقسیم‌بندی کردیم. تمامی مطالعات از پانسمان شفاف ساخته شده از مواد مصنوعی استفاده و در دو مطالعه، در زمانی که پوست دچار آسیب می‌شد از یک گاز (یک پوشش پارچه‌ای که به پوست نمی‌چسبد) که با نوار چسب محکم شده بود، استفاده کردند. در تمامی کارآزمایی‌ها پانسمان CVAD به طور روزانه کنترل می‌شد و شرکت‌کنندگان حداقل تا زمان برداشته شدن CVAD یا تا زمان ترخیص پیگیری شدند. در یک مطالعه، تدارک یکی از محصولات را تولید کننده آن برعهده گرفته بود، اما این مساله تاثیری بر طراحی یا چگونگی تجزیه و تحلیل نتایج و گزارش آن‌ها نداشت.
نتایج اصلی
شواهد فعلی در مورد اینکه آیا تکرر تعویض پانسمان CVADها بر خطر بروز CRBSI یا مرگ تاثیری می‌گذارد یا خیر، ما را به نتیجه قاطعی نرساندند. برخی موارد خاصی که به بیماران بستگی داشت، مثل درد در هنگام برداشتن پانسمان یا آسیب پوستی که پانسمان می‌تواند ایجاد کند، از مشکلاتی بودند که به خود پانسمان کردن مربوط می‌شدند. ما هیچ‌گونه مدرکی پیدا نکردیم که نشان دهد درد (که بطور روزانه ارزیابی می‌شد) تحت تاثیر میزان تعویض پانسمان قرار داشته باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد خیلی پایین یا پایین بود. ما به دلیل تعداد کم مطالعات و کوچک بودن آن‌ها، طراحی ضعیف مطالعات و تفاوت نتایج درمیان مطالعات، کیفیت آن‌ها را پایین درنظر گرفتیم. هنوز لازم است مطالعاتی با طراحی بهتر انجام شود تا نشان دهند که فواصل طولانی‌تر یا کوتاه‌تر بین تعویض پانسمان در جلوگیری از عفونت وابسته به کاتتر، مرگ و میر، آسیب پوستی، درد هنگام برداشتن پانسمان، کیفیت زندگی و هزینه چه تاثیری دارند.
خلاصه به زبان ساده در 10 جون 2015 به‌روزرسانی شده است.
یک وسیله دسترسی به ورید مرکزی (CVAD، که تحت عنوان کاتتر ورید مرکزی نیز شناخته می‌شود) یک لوله توخالی است که در یک ورید بزرگ قرار داده شده و سر آن در نزدیکی قلب قرار می‌گیرد. CVAD این امکان را فراهم می‌کند که داروها، مایعات و فرآورده‌های خونی بطور مستقیم وارد گردش خون شوند و نیز بتوان جهت تجزیه و تحلیل، نمونه‌های خونی گرفت. یکی از اثرات سوء CVAD عفونت گردش خون است که عفونت خونی وابسته به کاتتر یا CRBSI نامیده می‌شود و می‌تواند خطرناک و حتی تهدیدکننده حیات باشد. برخی CVADها می‌توانند تا هفته‌ها، ماه‌ها یا سال‌ها در محل باقی‌بمانند. بیشتر بیمارانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، یک CVAD خواهند داشت. به بیمارانی که وریدهای ضعیف داشته یا به درمان طولانی‌مدت نیاز دارند نیز این روش پیشنهاد می‌شود. پانسمان‌ها روی محل جایگزاری کاتتر، در جایی‌که کاتتر وارد وریدها شده (معمولا قفسه سینه، گردن یا بازو) قرار داده می‌شوند تا از پوست اطراف محافظت به عمل آورند. پانسمان از ابتلای به عفونت و حرکت CVAD جلوگیری می‌کند. وقتی پانسمان کثیف یا جابجا شود، آن را تعویض می‌کنند. تعویض مکرر پانسمان می‌تواند به پوست اطراف آسیب برساند، لذا ممکن است در هنگام برداشتن پانسمان بیماران دچار درد یا آسیب پوستی شوند. همچنین تعویض مکرر امری پرهزینه است.
ما بر آن شدیم تا ببینیم تعویض پانسمان در فواصل بلند و کوتاه چه منفعت و ضررهایی به همراه دارد. برخی بیمارستان‌ها یا مراکز مراقبت سلامت توصیه می‌کنند هرچند روز پانسمان تعویض شود، در حالی که برخی دیگر بمدت طولانی‌تری پانسمان را در محل نگه می‌دارند.
سوال مطالعه مروری
شواهد در دسترس را در رابطه با تاثیر فاصله زمانی تعویض پانسمان CVADها و اینکه چه تاثیری بر خطر بروز CRBSI و دیگر عوارض دارند، مرور کردیم. ما 5 مطالعه شناسایی کردیم که داده‌های لازم را برای این مطالعه مروری ارائه می‌کردند.
ویژگی‌های مطالعه
5 مطالعه‌ای که در این مطالعه مروری بررسی شدند، بین سال‌های 1995 تا 2009 منتشر شده و در مجموع شامل 2277 شرکت‌کننده می‌شدند. این مطالعات در 4 کشور انجام شده بودند (دو مطالعه در فرانسه، و در هرکدام از کشورهای ایتالیا، سودان و جمهوری چک یک مطالعه). یکی از مطالعات شامل کودکان و 4 مورد دیگر فقط شامل بزرگسالان می‌شد. چهار مطالعه در بیماران سرطانی و یکی در بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) به انجام رسیده بودند.
ما فاصله زمانی بین تعویض پانسمان را به دو دسته کوتاه (2 تا 5 روز) در گروهی که تعویض پانسمان بیشتر انجام می‌شد و بلند (5 تا 15 روز) در گروهی که کمتر پانسمان تعویض می‌شد، تقسیم‌بندی کردیم. تمامی مطالعات از پانسمان شفاف ساخته شده از مواد مصنوعی استفاده و در دو مطالعه، در زمانی که پوست دچار آسیب می‌شد از یک گاز (یک پوشش پارچه‌ای که به پوست نمی‌چسبد) که با نوار چسب محکم شده بود، استفاده کردند. در تمامی کارآزمایی‌ها پانسمان CVAD به طور روزانه کنترل می‌شد و شرکت‌کنندگان حداقل تا زمان برداشته شدن CVAD یا تا زمان ترخیص پیگیری شدند. در یک مطالعه، تدارک یکی از محصولات را تولید کننده آن برعهده گرفته بود، اما این مساله تاثیری بر طراحی یا چگونگی تجزیه و تحلیل نتایج و گزارش آن‌ها نداشت.
نتایج اصلی
شواهد فعلی در مورد اینکه آیا تکرر تعویض پانسمان CVADها بر خطر بروز CRBSI یا مرگ تاثیری می‌گذارد یا خیر، ما را به نتیجه قاطعی نرساندند. برخی موارد خاصی که به بیماران بستگی داشت، مثل درد در هنگام برداشتن پانسمان یا آسیب پوستی که پانسمان می‌تواند ایجاد کند، از مشکلاتی بودند که به خود پانسمان کردن مربوط می‌شدند. ما هیچ‌گونه مدرکی پیدا نکردیم که نشان دهد درد (که بطور روزانه ارزیابی می‌شد) تحت تاثیر میزان تعویض پانسمان قرار داشته باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد خیلی پایین یا پایین بود. ما به دلیل تعداد کم مطالعات و کوچک بودن آن‌ها، طراحی ضعیف مطالعات و تفاوت نتایج درمیان مطالعات، کیفیت آن‌ها را پایین درنظر گرفتیم. هنوز لازم است مطالعاتی با طراحی بهتر انجام شود تا نشان دهند که فواصل طولانی‌تر یا کوتاه‌تر بین تعویض پانسمان در جلوگیری از عفونت وابسته به کاتتر، مرگ و میر، آسیب پوستی، درد هنگام برداشتن پانسمان، کیفیت زندگی و هزینه چه تاثیری دارند.
خلاصه به زبان ساده در 10 جون 2015 به‌روزرسانی شده است.
- ناشر: John Wiley & Sons, Ltd
- گروه ویراستاری: Cochrane Wounds Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1394/3/20 | انتشار: 1394/11/12
