جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Ehete Bahiru, Angharad N de Cates, Matthew RB Farr, Morag C Jarvis, Mohan Palla, Karen Rees, et al . Fixed-dose combination therapy for the prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1291-fa.html
پیشینه
بیماری قلبی-عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) علت عمده مرگ و ناتوانی در سرتاسر جهان است، با این حال میزان کنترل فاکتور خطر و پیشگیری ثانویه ASCVD هنوز پایین مانده است. یک ترکیب با دوز ثابت از دارو‌های کاهنده فشارخون و پایین‌آورنده کلسترول و ضدپلاکت به صورت یک قرص واحد یا چند قرص به عنوان یک استراتژی برای کاهش بار جهانی ASCVD پیشنهاد شده است.
اهداف
تعیین اثر درمان ترکیبی با دوز ثابت بر مرگ‌ومیر به هر علتی، حوادث ASCVD کشنده و غیرکشنده و عوارض جانبی. ما همچنین به دنبال تعیین اثر درمان ترکیبی با دوز ثابت روی میزان فشارخون، لیپیدها، پایبندی به درمان، موارد قطع مصرف دارو، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و هزینه‌ها بودیم.
روش های جستجو
ما جست‌وجوهای قبلی خود را در سپتامبر 2016 از CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ISI Web of Science و DARE؛ HTA، و HEED به‌روز کردیم. ما همچنین دو مرکز ثبت کارآزمایی بالینی را در سپتامبر 2016 جست‌وجو کرده و هیچگونه محدودیت زبانی را در جست‌وجوهای خود اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمائی های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را از یک درمان ترکیبی با دوز ثابت شامل حداقل یک پایین آورنده فشارخون و یک جزء پایین آورنده چربی در مقابل مراقبت معمول (usual care)، دارونما (placebo)، یا یک مقایسه کننده دارویی فعال (active drug comparator) برای هر دوره درمانی در بزرگسالان 18 ساله یا بزرگتر، بدون هیچگونه محدودیتی از نظر وجود یا عدم وجود ASCVD، انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
سه نویسنده مرور به طور جداگانه مطالعات مربوط به گنجاندن و استخراج داده‌ها را برای این به‌روزرسانی انتخاب کردند. ما با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین (Cochrane 'Risk of bias') خطر سوگیری را ارزیابی کردیم. خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو بخشی (dichotomous data) و میانگین تفاوت (MD) برای داده‌های پیوسته (continuous data) را با 95% فواصل اطمینان (CI) با استفاده از مدل‌های با اثر ثابت (fixed-effect models) هنگامی که ناهمگونی کم بود (50% 50%) محاسبه کردیم. برای ارزیابی کیفیت شواهد، رویکرد GRADE (نظام درجه بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه ها) را به کار بردیم.
نتایج اصلی
در مرور ابتدایی، ما 9 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموعا 7047 شرکت کننده شناسایی کردیم و 4 کارآزمایی اضافی (2012 شرکت کننده؛ محدوده سن میانگین 62 تا63 سال؛ 30% تا 37% زنان) در این به‌روزرسانی گنجانده شدند. هشت کارآزمایی از 13 کارآزمایی، اثرات درمان ترکیبی را با دوز ثابت (FDC) در جمعیت‌هایی که ASCVD در آنها شایع نبود، محاسبه کردند و متوسط پیگیری در محدوده 6 هفته تا 23 ماه قرار داشت. کارآزمایی‌های به‌روزتر عموما بزرگ‌تر بوده و با پیگیری طولانی‌تر و خطر سوگیری کمتر همراه بودند. خطر اصلی سوگیری با فقدان کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و کارکنان ارتباط داشت که این امر از مداخله جدایی‌ناپذیر بود. در مقایسه با گروه‌های مورد مقایسه (دارونما (placebo)، مراقبت معمول یا مقایسه‌کننده دارویی فعال (active drug comparator)) اثرات درمان ترکیبی با دوز ثابت روی مرگ‌و‌میر (FDC؛ 0.1% در مقابل کنترل: 0.1%؛ RR: 1.10؛ 95%فاصله اطمینان(CI): 0.64 تا 1.89؛ I2= %0؛ 5 مطالعه؛ 5300 شرکت کننده) و وقایع ASCVD کشنده و غیرکشنده (FDC؛ 4.7% در مقابل کنترل: 3.7%؛ RR: 1.26؛ 95%فاصله اطمینان(CI): 0.95 تا 1.66؛ I2= %0؛ 6 مطالعه؛ 4517 شرکت کننده) غیرقطعی بودند (شواهد با کیفیت پایین). میزان وقوع پایین حوادث برای این پیامدها و غیرمستقیم بودن شواهد، برای مقایسه درمان ترکیبی با دوز ثابت تا مراقبت معمول، در مقابل داروهای منفرد (individual drugs) نشان می‌دهند که این نتایج را باید با احتیاط تفسیر کرد. عوارض جانبی در هر دو گروه مداخله (%32) و مقایسه (%27) شایع بودند، در عوض، شرکت کنندگان تصادفی‌سازی شده برای مداخله ترکیبی با دوز ثابت، 16% (RR: 16.1؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 1.09 تا 1.25؛ 11 مطالعه؛ 6906 شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) با احتمال بیشتری یک عارضه جانبی را گزارش می‌کردند. میانگین تفاوت (MD) در فشارخون سیستولیک بین بازوهای گروه مداخله و گروه کنترل mmHg -6.34 بود (95%فاصله اطمینان(CI): 9.03- تا 3.64-؛ 13 کارآزمایی؛ 7638 شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت‌های میانگین (95%فاصله اطمینان(CI)) در کلسترول تام و کلسترول LDL بین گروه مداخله و گروه کنترل به ترتیب mmol/L -0.61 (95%فاصله اطمینان(CI): 0.88- تا 0.35-؛11 کارآزمایی؛6565 شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) و mmol/L -0.70 (95% فاصله اطمینان(CI): 0.98- تا 0.41-؛ 12 کارآزمایی؛ 7153 شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) بودند. درجه بالایی از ناهمگنی آماری در مقایسه فشارخون و لیپیدها وجود داشت (80% I2) که قابل توضیح دادن نبود، در نتیجه به این نتایج باید با احتیاط نظر کرد. درمان ترکیبی با دوز ثابت در مقایسه با مراقبت معمول (4 کارآزمایی، 3835 شرکت کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) تمایل را به استراتژی چند دارویی حدود 44% (26% تا 65%) بهتر کرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
تاثیر درمان ترکیبی با دوز ثابت روی مرگ‌و‌میر به هر علتی یا وقایع ASCVD قطعی نیست. تعداد محدودی از کارآزمایی‌ها این پیامدها را گزارش کرده بودند. کارآزمایی‌های فوق اصولا بیشتر برای مشاهده تغییرات در سطح فاکتورهای خطر ASCVD طراحی شدند تا وقایع بالینی، که این مساله می‌تواند تا اندازه‌ای تفاوت‌های مشاهده شده را در ریسک فاکتورهایی که به تفاوت در پیامدهای بالینی در بین کارآزمایی‌های فوق منجر نشدند توضیح دهد. درمان ترکیبی با دوز ثابت در مقایسه با دارونما، مقایسه کننده فعال یا مراقبت معمول، با افزایش نسبتا کم عوارض جانبی همراه است، اما می‌تواند با افزایش تمایل به یک رژیم چند دارویی همراه باشد. کارآزمایی‌های درحال انجام با طول مدت بیشتر در رابطه با درمان ترکیبی با دوز ثابت کمک خواهند کرد تا نشان دهیم چگونه تغییرات کوتاه‌مدت در ریسک فاکتورها می‌تواند حفظ شده و این تغییرات منجر به تفاوت‌های مورد انتظار در وقایع بالینی شود.
خلاصه به زبان ساده
درمان دارویی ترکیبی با دوز ثابت برای پیشگیری از بیماری قلبی و سکته مغزی
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثر درمان دارویی ترکیبی را با دوز ثابت برای پیشگیری از حملات قلبی و سکته مغزی بازبینی کرده و به 13 مطالعه شامل 9059 شرکت کننده دست پیدا کردیم.

پیشینه
ما برآن شدیم تا بفهمیم آیا درمان ترکیبی با دوز ثابت نسبت به سایر روش‌های جایگزین مانند مراقبت معمول، دارونما، یا دادن داروها به طور جداگانه برای پیشگیری از حملات قلبی و سکته مغزی بهتر است یا خیر. این گزارش یک به‌روزرسانی از یک بررسی مروری قبلی منتشر شده در 2014 است.

ویژگی‌های مطالعه
شواهد موجود مربوط به سپتامبر 2016 است. چهار مطالعه شامل افرادی با حمله قلبی یا سکته مغزی قبلی یا با خطر پیش‌بینی شده بالا برای ابتلا به اولین حمله قلبی بودند و 5 مطالعه پیگیری طولانی‌مدت (12 ماه یا بیشتر) داشتند. خطر اصلی سوگیری مربوط به فقدان کورسازی شرکت‌کنندگان و کارکنان بود که جزء لاینفک مداخله محسوب می‌شد. بیشتر شرکت کنندگان مردان میانسال با افزایش متوسط فشارخون یا کلسترول بودند. در دو مطالعه به طور خاص نیمی از شرکت کنندگان از اقلیت‌های قومی ابورژینال (Aboriginal) و مائوری (Maori) بودند. ترکیبات با دوز ثابت دارای 2 تا 5 دارو بودند؛ تمام مطالعات شامل حداقل یک پایین آورنده فشارخون و یک پایین آورنده کلسترول می‌شد.

نتایج اصلی
اثرات درمان دارویی ترکیبی با دوز ثابت روی تمام موارد منجر به مرگ و حملات قلبی و سکته‌های مغزی کشنده و غیرکشنده، اصولا به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگانی که دچار این وقایع در این مطالعات می‌شوند (کمتر از %5 برای هر دو) و مقایسه با مراقبت معمول (شواهد با کیفیت پایین)، غیرقطعی هستند. درمان دارویی ترکیبی با دوز ثابت نسبت به گروه کنترل (32% در مقابل 27%) منجر به عوارض جانبی بیشتری می‌شود، از جمله دارونما (شواهد با کیفیت متوسط). این اطلاعات تعجب‌آور نیستند زیرا آسپیرین، داروهای پایین آورنده فشارخون و کلسترول در مقایسه با دارونما، با افزایش خطر عوارض جانبی شناخته می‌شوند. درمان ترکیبی با دوز ثابت تا اندازه‌ای مقدار فشارخون (˜6 mmHg) و کلسترول (mmol/L -0.6 در کلسترول LDL) را پایین می‌آورد، اما این اثرات پایدار نیستند (شواهد با کیفیت متوسط برای فشارخون و کلسترول اما شواهد با کیفیت پایین برای کلسترول تام). به نظر می‌رسد درمان ترکیبی با دوز ثابت با بهبود میزان پایبندی به مصرف داروها، از ASCVD پیشگیری می‌کند (شواهد با کیفیت متوسط).

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده از این مطالعات عموما متوسط تا پایین است. کارآزمایی‌های در حال انجام از درمان دارویی ترکیبی با دوز ثابت احتمالا به نکات بالینی‌ای اشاره خواهد کرد تا برای تصمیم‌گیری‌ها از آنها استفاده شود.

(688 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (41 دریافت)    

پذیرش: 1395/6/11 | انتشار: 1395/12/16