جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Sarah J Nevitt, Anthony G Marson, Jennifer Weston, Catrin Tudur Smith. Carbamazepine versus phenytoin monotherapy for epilepsy: an individual participant data review. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1258-fa.html
پیشینه
این مرور یک نسخه بروزشده از مرور اصلی کاکرین منتشر شده در شماره 2، سال 2002 و نسخه به‌روزشده آن در سال‌‌های 2010 و 2015 است.
بیماری صرع (Epilepsy) یک وضعیت نورولوژیکال (neurological condition) شایع است که در آن تشنج‌‌های (seizures) راجعه بدون عامل محرک مشخص (unprovoked) به دلیل تخلیه امواج الکتریکی غیرطبیعی از مغز ایجاد می‌‌شوند. اعتقاد بر ان است که تا سقف 70% از افراد مبتلا به صرع فعال می‌‌توانند با درمان دارویی اثربخش به طور بالقوه از حملات تشنج رها شده و طی یک فاصله کوتاه‌‌مدت بعد از شروع دارو درمانی با یک داروی ضدصرع در روش تک‌‌درمانی وارد مرحله بهبودی بلندمدت شوند.
کاربامازپین (carbamazepine) و فنی‌‌توئین (phenytoin) در سراسر دنیا جز داروهای ضد صرع وسیع‌‌الطیف با استفاده متداول‌‌اند که برای اغلب انواع تشنج‌‌های صرعی مناسب هستند. کاربامازپین در حال حاضر یک درمان خط اول (first-line) برای تشنج‌‌ها با شروع پارشیال (partial onset seizures) در آمریکا و اروپا است. فنی‌‌توئین به دلیل نگرانی‌‌های موجود درباره عوارض جانبی منتسب به استفاده از این دارو، مدت‌‌ها است که به عنوان درمان خط اول به حساب نمی‌‌آید، اما این دارو به دلیل قیمت پایین آن، همواره به طور شایع در کشورهای با درآمد پایین تا متوسط استفاده می‌‌شود. هیچ نوع اختلاف پایداری به لحاظ درجه تاثیر میان کاربامازپین و فنی‌‌توئین در کارآزمایی‌‌های تکی به دست نیامده، اگرچه فواصل اطمینان تولید شده بوسیله این مطالعات گسترده هستند. بنابراین اختلاف‌‌های موجود در درجه تاثیر ممکن است بوسیله سنتز داده‌‌های به دست آمده از کارآزمایی‌‌های مجرد نشان داده شوند.
اهداف
مرور مدت زمان سپری شده تا زمان انصراف از مصرف دارو، بهبودی بیماری بعد از 6 و 12 ماه و اولین تشنج با روش تک‌‌درمانی بر پایه کاربامازپین در مقایسه با روش تک‌‌درمانی بر پایه فنی‌‌توئین در افراد مبتلا به تشنج‌‌ها با شروع پارشیال (پارشیال ساده، پارشیال پیچیده، یا تشنج‌‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه شده ثانویه (secondarily generalised tonic-clonic seizures))، یا تشنج‌‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه، با یا بدون سایر انواع تشنج‌‌های جنرالیزه.
روش های جستجو
ما برای آخرین نسخه به‌روزشده در پایگاه ثبت تخصصی شده گروه بیماری صرع کاکرین (اول نوامبر 2016)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (CRSP، اول نوامبر 2016)، MEDLINE (Ovid، 1946 تا اول نوامبر 2016)، ClinicalTrials.gov (اول نوامبر 2016)، و مرجع بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO) (ICTRP، اول نوامبر 2016) به جست‌وجو پرداختیم. ما همچنین پیش‌‌تر در SCOPUS (1823 تا 16 سپتامبر 2014) به عنوان جایگزین Embase به جست‌وجو پرداختیم، اما از آنجایی که کارآزمایی‌‌های کنترل شده تصادفی‌شده و شبه‌تصادفی شده در Embase در حال حاضر در CENTRAL وجود دارند، دیگر نیازی به جست‌وجو در آن وجود ندارد. ما ژورنال‌‌های مرتبط را با موضوع به صورت دستی مورد جست‌وجو قرار دادیم و با شرکت‌‌های دارویی، پژوهشگران کارآزمایی‌‌های اصیل و کارشناسان حوزه موضوعه تماس برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌‌های کنترل‌شده تصادفی‌شده (RCTs) انجام شده روی کودکان و بزرگسالان مبتلا به تشنج‌‌ها با شروع پارشیال یا تشنج‌‌های با شروع جنرالیزه تونیک-کلونیک، که به مقایسه تک‌‌درمانی بر پایه کاربامازپین در مقابل تک‌‌درمانی بر پایه فنی‌‌توئین پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
این مرور یک از نوع مرور داده‌‌های به دست آمده از یک شرکت‌‌کننده واحد (individual participant data (IPD) review) است. پیامد اولیه ما «مدت زمان سپری شده تا لحظه انصراف از ادامه درمان تخصیص داده شده» و پیامدهای ثانویه ما «مدت زمان سپری شده تا حصول بهبودی 6 ماهه»، «مدت زمان سپری شده تا حصول بهبودی 12 ماهه»، و «مدت زمان سپری شده تا وقوع اولین تشنج» پس از تصادفی‌‌سازی بودند. ما برای دستیابی به برآوردهای نسبت‌‌های خطر (HRs) مربوط به هر مطالعه خاص با فواصل اطمینان (CIs) 95% از مدل‌‌های رگرسیون خطرات متناسب کاکس (Cox proportional hazards regression models)، و برای دستیابی به نسبت خطر تجمعی کلی با فاصله اطمینان 95% از روش واریانی معکوس عمومی استفاده کردیم.
نتایج اصلی
داده‌‌های به دست آمده از شرکت‌‌کننده واحد برای 595 شرکت‌‌کنننده از 1192 فرد واجد شرایط در دسترس بودند که از 4 مورد از 12 کارآزمایی (برای مثال 50% از داده‌‌های بالقوه) به دست آمدند. برای پیامدهای بهبودی، نسبت خطر بیشتر از ۱ حاکی از مزیت فنی‌‌توئین است؛ و برای پیامدهای اولین تشنج و انصراف از ادامه همکاری در مطالعه، نسبت خطر بیشتر از ۱ حاکی از مزیت کاربامازپین است. کیفیت روش‌‌شناختی ۴ مطالعه که داده‌‌های به دست آمده از شرکت‌‌کننده واحد را ارائه داده بودند، به طور کلی خوب بود و ما در مجموع تحلیل‌‌ها سطح ریسک تورش آن را در سطح پایین برآورد کردیم.
نتایج اصلی کلی (نسبت خطر تجمعی تعدیل شده برای نوع تشنج) عبارت بودند از زمان سپری شده تا لحظه انصراف از ادامه درمان تخصیص داده شده: ۰۴/۱ (فاصله اطمینان ۹۵%: ۷۸/۰ تا ۳۹/۱؛ ۳ کارآزمایی، ۵۴۶ شرکت‌‌کننده)؛ زمان سپری شده تا حصول بهبودی ۱۲ ماهه: ۰۱/۱ (فاصله اطمینان ۹۵%: ۷۸/۰ تا ۳۱/۱؛ ۳ کارآزمایی، ۵۵۱ شرکت‌‌کننده)؛ زمان سپری شده تا حصول بهبودی ۶ ماهه: ۱۱/۱ (فاصله اطمینان ۹۵%: ۸۹/۰ تا ۳۷/۱؛ ۳ کارآزمایی، ۵۵۱ شرکت‌‌کننده)؛ و زمان سپری شده تا بروز اولین تشنج: ۸۵/۰ (فاصله اطمینان ۹۵%: ۷۰/۰ تا ۰۴/۱؛ ۴ کارآزمایی، ۵۸۲ شرکت‌‌کننده). نتایج به دست آمده هیچ اختلاف معنی‌‌داری به لحاظ آماری میان این داروها برای این پیامدها نشان نمی‌‌دهد. پاره‌‌ای شواهد به نفع فنی‌‌توئین برای افراد مبتلا به تشنج با شروع جنرالیزه برای پیامد اولیه ما (زمان سپری شده تا لحظه انصراف از ادامه درمان تخصیص داده شده): نسبت خطر تجمعی: ۴۲/۰ (فاصله اطمینان ۹۵%: ۱۸/۰ تا ۹۶/۰؛ ۲ کارآزمایی، ۱۱۸ شرکت‌‌کننده)؛ و یک ارتباط آماری میان اثر درمان و نوع بیماری صرع (پارشیال در مقابل جنرالیزه) برای این پیامد (P=0.02) وجود دارد. با وجود این، اشکال در طبقه‌‌بندی نوع بیماری صرع برای حداکثر ۴۸ نفر (۳۲% از افراد مبتلا به صرع جنرالیزه) ممکن است در نتایج این مرور ابهام ایجاد کند. علیرغم نگرانی‌‌های موجود درباره عوارض جانبی مسبب انصراف از ادامه درمان تخصیص داده شده بر پایه فنی‌‌توئین به عنوان درمان اصلی در امریکا و اروپا، ما هیچ شواهدی که نشان دهد فنی‌‌توئین نسبت به کاربامازپین با احتمال بیشتری منجر به بروز عوارض جانبی می‌شود، به دست نیاوردیم؛ ۲۶ نفر از ۲۹۰ شرکت‌‌کننده تخصیص داده شده به صورت تصادفی به گروه تحت درمان با کاربامازپین (۹%) در مقایسه با ۱۲ نفر از ۲۹۹ نفر شرکت‌‌کننده تخصیص داده شده به صورت تصادفی به گروه تحت درمان با فنی‌‌توئین (۴%) از ۴ مطالعه به اجرا درآمده در آمریکا و اروپا به دلیل بروز عوارض جانبی انصراف داده بودند (نسبت خطر: ۴۲/۱، فاصله اطمینان ۹۵%: ۱۳/۱ تا ۸۰/۱، P: ۰۱۴/۰). ما بر اساس معیارهای درجه‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت و اشکال در طبقه‌‌بندی بالقوه نوع تشنج در سطح پایین تا متوسط ارزیابی کردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما هیچ شواهدی را برای اثبات اختلاف معنی‌‌دار آماری بین کاربامازپین و فنی‌‌توئین برای پیامدهای تاثیرگذاری آزمون شده در این مرور نداریم، اما فواصل اطمینان گسترده هستند و ما نمی‌‌توانیم امکان وجود اختلافات مهم را حذف کنیم. در این مرور هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد فنی‌‌توئین نسبت به کاربامازپین به طور قوی‌‌تری با بروز عوارض جانبی رابطه دارد. پاره‌‌ای از شواهد وجود دارد که نشان می‌‌دهد افراد مبتلا به تشنج‌‌های جنرالیزه تحت درمان با فنی‌‌توئین نسبت به افراد تحت درمان با کاربامازپین با احتمال کمتری از ادامه درمان به صورت زودهنگام انصراف می‌‌دهند، اما اشکال در طبقه‌‌بندی نوع تشنج ممکن است روی نتایج ما تاثیرگذار بوده باشد. ما توصیه می‌‌کنیم در تفسیر نتایج این مرور احتیاط شود و توصیه نمی‌‌کنیم که نتایج ما به تنهایی بهتر است در انتخاب میان کاربامازپین و فنی‌‌توئین مورد استفاده قرار گیرد. ما توصیه می‌‌کنیم که کارآزمایی‌‌های آتی بهتر است با بالاترین میزان کیفیت امکان‌‌پذیر با در نظر گرفتن پنهان‌‌سازی و پوشش تخصیص، انتخاب جمعیت، انتخاب پیامدها، تحلیل و ارائه نتایج طراحی شوند.
خلاصه به زبان ساده
کاربامازپین در مقابل فنی‌‌توئین (استفاده شده به عنوان تنها داروی درمانی) برای بیماری صرع
پیشینه
بیماری صرع (Epilepsy) یک اختلال عصبی شایع است که در آن تشنج‌‌های راجعه به دلیل تخلیه الکتریکی غیرطبیعی ازسوی مغز اتفاق می‌‌افتد. ما ۲ نوع را از تشنج‌‌های صرعی در این مرور مطالعه کردیم: تشنج‌‌ها با شروع جنرالیزه (generalised onset seizures) که در آن تخلیه‌‌های الکتریکی از یک قسمت از مغز شروع شده و به تدریج سراسر مغز را در برمی‌‌گیرد، و تشنج‌‌ها با شروع پارشیال (partial onset seizures) که در آن تشنج در یک قسمت از مغز (کل نیمکره مغز یا بخشی از یک لوب مغز) تولید شده و فقط همان قسمت را تحت تاثیر قرار می‌‌دهد. برای حدود ۷۰% از افراد مبتلا به صرع، تشنج‌‌ها با شروع پارشیال یا جنرالیزه می‌‌تواند با استفاده از یک نوع داروی ضد صرع (antiepileptic drug) تحت کنترل درآید. در سراسر دنیا، فنی‌‌توئین (phenytoin) و کاربامازپین (carbamazepine) داروهای ضدصرع با استفاده متداول هستند، اگرچه کاربامازپین به دلیل نگرانی‌‌های موجود درباره عوارض جانبی نسبت داده شده به فنی‌‌توئین در آمریکا و اروپا به طور شایع‌‌تری استفاده می‌‌شود. فنی‌‌توئین هنوز در کشورهای با سطح درآمد پایین و متوسط در آفریقا، آسیا و آمریکای جنوبی به دلیل ارزان بودن قیمت دارو به طور متداول مورد استفاده قرار می‌‌گیرد.

هدف مطالعه مروری
برای این نسخه بروز شده مرور، ما در پی شناسایی شواهد به دست آمده از ۱۲ کارآزمایی بالینی کنترل شده تصادفی شده برآمدیم که به مقایسه فنی‌‌توئین و کاربامازپین بر مبنای میزان اثربخشی آنها در کنترل تشنج‌‌ها پرداخته بودند (برای مثال اینکه افراد به چه میزان مجدداً دچار حملات تشنجی می‌‌شوند، یا اثر داروها تا چه مدت زمانی باقی مانده و فرد دیگر دچار تشنج نمی‌‌شود (بهبودی)، و اینکه چقدر افراد انواع مختلف عوارض جانبی ناشی از این داروها را تحمل می‌‌کنند).

نتایج کلیدی
ما توانستیم داده‌‌های به دست آمده را از ۵۹۵ نفر از ۴ کارآزمایی از میان ۱۲ کارآزمایی شناسایی شده تجمیع کنیم؛ برای ۵۹۷ نفر باقی مانده از ۸ کارآزمایی، اطلاعات برای استفاده در این مرور در دسترس نبودند. شواهد تا نوامبر ۲۰۱۶ به‌روز هستند.
نتایج این مرور پیشنهاد می‌‌کند افرادی مبتلا به تشنج‌‌های جنرالیزه تحت درمان با کاربامازپین نسبت به افراد تحت درمان با فنی‌‌توئین به دلیل عود تشنج‌‌ها، بروز عوارض جانبی ناشی از مصرف دارو، یا هر دو، با احتمال بیشتری از ادامه درمان تخصیص داده شده به صورت زودهنگام انصراف می‌‌دهند. اما برای افراد مبتلا به تشنج‌‌های پارشیال هیچ اختلافی از نظر زمان انصراف از درمان میان این ۲ دارو وجود نداشت. اگرچه اعتقاد بر آن است که فنی‌‌توئین منجر به بروز عوارض جانبی بدتر و بیشتری نسبت به کاربامازپین می‌‌شود، اما ما دریافتیم افرادی که از ادامه درمان با کاربامازپین به دلیل بروز عوارض جانبی انصراف دادند نسبت به افرادی که به دلیل برو عوارض جانبی ناشی از مصرف فنی‌‌توئین انصراف دادند، ۲ برابر بودند.
نتایج مرور نشان داد که هیچ اختلافی میان کاربامازپین و فنی‌‌توئین برای افرادی که در یک بازه زمانی بلندمدت دچار تشنج نشده بودند (بهبود تشنج‌‌ها برای دوره ۶ ماهه و ۱۲ ماهه)، یا افرادی که بعد از شروع درمان تشنج‌‌های بیشتری را تجربه کرده بودند، وجود نداشت.
ما شواهد به دست آمده را از این مرور به لحاظ کیفیت در سطح پایین تا متوسط قضاوت کردیم. از آنجایی که ما نمی‌‌توانستیم داده‌‌های مربوط به تمامی افراد درمان شده را در کارآزمایی‌‌هایی که به مقایسه کاربامازپین با فنی‌‌توئین پرداخته بودند تجمیع کنیم، توصیه ما این است که در تفسیر نتایج این مرور احتیاط شود. همچنین تا سقف۳۰% از افراد شرکت‌‌کننده در کارآزمایی‌‌ها که در نتایج ما از آنها استفاده شد، ممکن است به طور اشتباه در دسته افراد مبتلا به تشنج‌‌های جنرالیزه قرار داده شده باشند؛ این ممکن است نتایج مرور ما را تحت تاثیر قرار داده باشد.
ما توصیه می‌‌کنیم که هر یک از کارآزمایی‌‌های آتی که به مقایسه این داروها یا هر نوع داروی ضدصرع دیگر می‌‌پردازند، بهتر است با استفاده از روش‌‌های با کیفیت بالا طراحی شوند و انواع تشنج‌‌ها در افراد مبتلای شرکت‌‌داده شده در کارآزمایی‌‌ها بهتر است برای اطمینان از بالا بودن کیفیت نتایج، با دقت زیاد دسته‌‌بندی شوند.

(3579 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (55 دریافت)    

پذیرش: 1395/8/11 | انتشار: 1395/12/9