جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Mikkel Allingstrup, Jürn Wetterslev, Frederikke B Ravn, Ann Merete Müller, Arash Afshari. Antithrombin III for critically ill patients. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-125-fa.html
پیشینه
بیماری بحرانی (critical illness) با التهاب کنترل نشده و آسیب عروقی همراه است که می‌تواند منجر به نارسایی چندارگانی و مرگ شود. آنتی‌ترومبین 3 (AT III) یک ضدانعقاد با خاصیت ضدالتهابی است اما کارایی و هرگونه اثرات سوء مکمل‌های AT III در بیماران با وضعیت بحرانی هنوز ناشناخته است. این مطالعه مروری در سال 2008 منتشر شده بود و در سال 2015 به‌روزرسانی شده است.
اهداف
به منظور ارزیابی:
.1 تاثیر AT III بر مرگ و میر در بیماران با وضعیت بحرانی،
.2 منفعت و ضررهای AT III.
عوارض اختصاصی و غیراختصاصی مربوط به مداخلات کارآزمایی، موارد خونریزی، تاثیر بر سپسیس و انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC)، طول مدت بستری در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) و طول مدت کلی اقامت در بیمارستان را بررسی کردیم.
روش های جستجو
پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را از آغاز تا 27 آگوست 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ (MEDLINE (Ovid SP؛ (EMBASE Ovid SP)؛ CAB؛ BIOSIS؛ CINAHL. به منظور دستیابی به هر مورد از کارآزمایی‌های از دست رفته، گزارش نشده و در حال انجام با نویسندگان اصلی کارآزمایی‌ها ارتباط برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) را بدون درنظر گرفتن وضعیت انتشار، تاریخ نشر، وضعیت خونریزی، نتایج منتشر شده یا زبان، بررسی کردیم. جهت دستیابی به داده‌های از دست رفته با محققین یا نویسندگان کارآزمایی تماس حاصل کردیم. در این مطالعه مروری به‌روزرسانی شده تنها کارآزمایی‌هایی را که به صورت چکیده منتشر شده بودند بررسی کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
پیامد اولیه مدنظر ما میزان مرگ و میر بود. دو نویسنده هریک به طور جداگانه اطلاعات را خلاصه کرده و هرگونه ناسازگاری و اختلاف را با بحث و تبادل‌نظر برطرف کردند. ما یک برآورد ادغام شده را از تاثیر مداخلات روی نتایج دومقوله‌ای، بصورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. به منظور ارزیابی خطر سوگیری (bias)، تاثیر AT III بر جمعیت‌های مختلف (سپسیس، تروما، زایمان و کودکان) و تاثیر AT III در بیماران با یا بدون استفاده همزمان از هپارین، به تجزیه و تحلیل زیرگروه‌ها پرداختیم. جهت تعیین لزوم انجام تحقیقات بیشتر، کفایت تعداد شرکت‌کنندگان را ارزیابی کرده و تجزیه و تحلیل متوالی کارآزمایی (TSA؛ trial sequential analysis) را انجام دادیم.
نتایج اصلی
30 RCT با مجموع 3933 شرکت‌کننده شناسایی کردیم (3882 نفر در تجزیه و تحلیل اولیه نتایج). با ادغام تمامی کارآزمایی‌ها، صرف‌نظر از وجود سوگیری، از نظر آماری هیچ تاثیر قابل‌توجهی از AT III بر مرگ و میر با RR: 0.95 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.03؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر ثابت؛ 29 کارآزمایی؛ 3882 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط) مشاهده نشد. برای کارآزمایی‌هایی که در آنها خطر وجود سوگیری پایین بود، RR: 0.96 ( 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.04؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر ثابت؛ 9 کارآزمایی؛ 2915 شرکت‌کننده) و برای آنهایی که خطر سوگیری بالا داشتند، RR: 0.94 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.14؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر ثابت؛ 20 کارآزمایی؛ 967 شرکت‌کننده) گزارش شد.
در شرکت‌کنندگانی که سپسیس شدید یا DIC داشتند، RR برای مرگ و میر، غیرقابل‌توجه و برابر 0.95 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.03؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر ثابت؛ 12 کارآزمایی؛ 2858 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط).
ما بر حسب خطر سوگیری‌های مختلف، 14 مورد تجزیه و تحلیل زیرگروه‌ها و حساسیت را انجام دادیم، اما منفعت‌های قابل‌توجهی را در هیچ‌یک از تجزیه و تحلیل‌های زیرگروه‌ها مشاهده نکردیم.
هدف بعدی، ارزیابی منفعت و ضررهای AT III بود. برای عوارضی که مختص مداخلات کارآزمایی بودند، RR: 1.26 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.92؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر تصادفی؛ 3 کارآزمایی؛ 2454 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پایین) بود. برای عوارضی که اختصاص به نوع مداخله کارآزمایی نداشتند، RR: 0.71 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 6.11؛ 28% = I2 آماری؛ مدل اثر تصادفی؛ 2 کارآزمایی؛ 65 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پایین). برای عوارضی به جز خونریزی، RR: 0.72 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.25؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر ثابت؛ 3 کارآزمایی؛ 187 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پایین). 11 کارآزمایی به تحقیق در رابطه با رویدادهای خونریزی پرداخته بودند و یک افزایش قابل توجهی را از نظر آماری با RR: 1.58 در گروه AT III مشاهده کردیم (95% فاصله اطمینان (CI): 1.35تا 1.84؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر ثابت؛ 11 کارآزمایی؛ 3019 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط). شمار گلبول‌های قرمز دارای یک میانگین تفاوت (MD): 138.49 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 391.35- تا 668.34؛ 84% = I2 آماری؛ مدل اثر تصادفی؛ 4 کارآزمایی؛ 137 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پایین).
تاثیر AT III در بیماران با نارسایی چند ارگان (MOF) یک MD: 1.24 - داشت (95% فاصله اطمینان (CI): 2.18 - تا 0.29 - ؛ 48% = I2 آماری؛ مدل اثر تصادفی؛ 3 کارآزمایی؛ 156 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پایین) و در بیماران با یک نمره ارزیابی فیزیولوژیک حاد و سلامت مزمن (APACHE) دو و سه دارای MD: 2.18 - بود (95% فاصله اطمینان (CI): 4.36 - تا 0.00 - ؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر ثابت؛ 3 کارآزمایی؛ 102 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پایین). شیوع نارسایی تنفسی یک RR: 0.93 داشت (95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.14؛ 32% = I2 آماری؛ مدل اثر تصادفی؛ 6 کارآزمایی؛ 2591 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد متوسط). AT III از نظر آماری تاثیر قابل‌توجهی بر طول مدت تهویه مکانیکی (MD: 2.20 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.21 - تا 5.60؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر ثابت؛ 3 کارآزمایی؛ 190 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پایین)؛ بر طول مدت بستری در واحد مراقبت‌های ویژه (MD: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.34 - تا 1.83؛ 0% = I2 آماری؛ مدل اثر ثابت؛ 7 کارآزمایی؛ 376 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پایین) یا بر طول مدت کلی بستری در بیمارستان (MD: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.16 - تا 9.36؛ 0% = I2 آماری؛ 4 کارآزمایی؛ 202 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد بسیار پایین) نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برای حمایت از جایگزینی AT III در هر بیمار با وضعیت بحرانی شامل مبتلایان به سپسیس یا DIC، شواهد کافی وجود نداشت. AT III تاثیر چشمگیری روی مرگ و میر نمی‌گذاشت، اما خطر بروز وقایع خونریزی دهنده را افزایش داد. تجزیه و تحلیل زیرگروه‌ها براساس طول مدت مداخله، طول مدت پیگیری، گروه‌های مختلف بیماران و استفاده از هپارین کمکی انجام شد و تفاوتی را در برآورد اثرات مداخله نشان نداد. اکثریت کارآزمایی‌های انتخابی خطر بالایی از نظر وجود سوگیری داشتند (GRADE؛ کیفیت شواهد در اکثر تجزیه و تحلیل‌ها بسیار پایین بود). از این رو لازم است یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ از AT III بدون هپارین کمکی در بیماران با وضعیت بحرانی مثل سپسیس شدید و DIC، با معیارهای از پیش مشخص شده و نیز محافظت از بروز سوگیری انجام شود.
خلاصه به زبان ساده
آنتی‌ترومبین III برای بیماران با بیماری بحرانی
پیشینه
آنتی‌ترومبین یک ماده کوچک است که توسط کبد تولید می‌شود و یک‌سری عوامل را که در قابلیت لخته شدن خون موثرند، غیرفعال می‌کند. فعالیت این ماده با داروی هپارین چند برابر می‌شود، به این صورت که هپارین اتصال آنتی‌ترومبین را به فاکتورهای انعقادی تسهیل می‌کند و بدین‌ترتیب خون لخته نمی‌شود. آنتی‌ترومبین همچنین التهاب را نیز در بدن کاهش می‌دهد. التهاب، تلاش بدن به منظور محافظت از خود برای حذف محرک‌های آسیب‌رسان و شروع فرایندهای التیام‌بخش است. بنابراین التهاب همیشه یک پروسه بد نیست.
این مطالعه مروری به‌روزرسانی شده به ارزیابی کارایی آنتی‌ترومبین در افرادی می‌پردازد که از یک بیماری بحرانی بهبود پیدا کرده‌اند. هدف اولیه ما تحقیق در مورد این بود که آیا تعداد افرادی که جان خود را از دست داده‌اند با دادن آنتی‌ترومبین تغییر پیدا خواهد کرد یا خیر. همچنین در رابطه با اینکه آیا در افرادی که با این دارو تحت درمان قرار می‌گیرند، عوارض بیشتری ایجاد می‌شود یا خیر، وسعت خونریزی و نیز مقدار خونی که به افراد با بیماری بحرانی داده می‌شود، به جست‌وجو پرداختیم. در نهایت، اثر آنتی‌ترومبین را بر طول مدت درمان تنفسی، طول مدت بستری در ICU و طول مدت کلی اقامت در بیمارستان ارزیابی کردیم.

ویژگی‌های مطالعه
در این به‌روزرسانی مطالعه مروری، 30 کارآزمایی را با 3933 شرکت‌کننده (در محاسبات اطلاعاتی ما 3882 نفر) انتخاب کردیم. ما کیفیت کلی کارآزمایی‌ها را ضعیف ارزیابی کردیم، چراکه اطلاعات اندکی در مورد نحوه انجام آزمایشات ارائه شده بود. نتایج محدود بوده و کارآزمایی‌های انتخابی اکثرا کوچک بودند. در بیشتر کارآزمایی‌ها، احتمال وجود اطلاعات گمراه کننده زیاد بود. بنابراین می‌بایست نتایج را با احتیاط تفسیر کرد. شواهد تا تاریخ 27 آگوست 2015 گردآوری شده‌اند.

منابع مالی مطالعه
3 مورد از 30 کارآزمایی دریافت وجهی از شرکت‌های دارویی گزارش کرده بودند.

نتایج اصلی
در این مطالعه مروری نتوانستیم یک منفعت مشخصی از آنتی‌ترومبین برای اهداف مورد نظر، به طور کلی یا در میان انواع بیماران و زیرگروه‌ها شناسایی کنیم. اما در تحقیقی که در رابطه با وقایع خونریزی‌دهنده انجام دادیم، متوجه افزایش خطر خونریزی در بیمارانی شدیم که با آنتی‌ترومبین درمان شده بودند.

کیفیت شواهد
به طور کلی کیفیت اطلاعات مطالعات در خصوص همه نتیجه‌ها پایین بود. ما به این نتیجه رسیدیم که لازم است یک کارآزمایی بالینی در سطح گسترده، که خطر وجود اطلاعات گمراه کننده در آن اندک باشد، انجام شود تا بتوان منفعت و ضررهای این دارو را در بیماران با بیماری بحرانی ارزیابی کرد.

(743 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (51 دریافت)    

پذیرش: 1394/6/5 | انتشار: 1394/11/19