پیشینه
درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر جهان است که در بسیاری از جوانان این درد مزمن است. دستورالعملهای سازمان جهانی بهداشت (WHO ؛World Health Organization) برای درمانهای دارویی دردهای پایدار کودکان تایید میکند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده بهداشت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد میشد و اغلب درمان نشده باقی میماند، دیدگاههای مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی میشود.
ما مجموعهای از 7 مطالعه مروری را مربوط به درد مزمن غیر سرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی (antidepressants)، داروهای ضدصرع (antiepileptic drugs)، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (non-steroidal anti-inflammatory drugs)، اپیوئیدها (opioids) و پاراستامول (paracetamol)) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات فارماکولوژی برای درد در کودکان و نوجوانان، طراحی کردیم.
بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن) بهعنوان یکی از دلایل اصلی موربیدیتی در جهان امروز، یکی از نگرانیهای اصلی بهداشت و سلامت است. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول میکشد) میتواند در جمعیت اطفال در طبقهبندیهای پاتوفیزیولوژیکی مختلف (نوستیسپت (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic)) به دلیل شرایط ژنتیکی، درد ناشی از آسیب عصب، درد مزمن اسکلتی عضلانی و درد مزمن شکم علاوه بر سایر دلایل ناشناخته بهوجود بیاید.
داروهای ضدصرع (ضدتشنج Anticonvulsant) که در ابتدا برای درمان تشنج در افراد مبتلا به صرع توسعه یافت، در سالهای اخیر برای کمک به تسکین درد در بزرگسالان برای بسیاری از بیماریهای مزمن دردناک استفاده شدهاند و امروزه برای درمان درد مزمن در فهرست WHO توصیه شدهاند. عوارض جانبی شناخته شده ناشی از داروهای ضدصرع، از تعریق، سردرد، تب بالا، حالت تهوع و درد شکم تا عوارض جانبی جدیتر را مانند اختلال عملکرد روانی یا حرکتی در بر میگیرد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی ضددرد و عوارض جانبی داروهای ضدصرعی که برای درمان درد مزمن غیرسرطانی در کودکان و نوجوانان از تولد تا 17 سالگی در هر شرایطی استفاده شدند.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)، را از طریق پایگاه کاکرین برای مطالعات ثبتشده (Cochrane Register of Studies Online) و نیز MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid را از آغاز تا 6 سپتامبر 2016 جستوجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات بازیابیشده و مطالعات مروری و همچنین ثبت کارآزماییهای بالینی آنلاین را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده، با یا بدون کورسازی، به هر روشی، درمان درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان، مقایسه هرگونه داروی ضد صرع با دارونما یا مقایسه کننده فعال.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. در صورت وجود داده در دسترس، ما استفاده از دادههای دوتایی را برای محاسبه خطر نسبی و تعداد مورد نیاز برای درمان یک رویداد بیشتر، را با استفاده از روشهای استاندارد برنامهریزی کردیم. ما شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم و دو جدول «خلاصهای از یافتهها» را ایجاد کردیم.
نتایج اصلی
ما دو مطالعه را با مجموع 141 شرکتکننده (7 تا 18 ساله) و مبتلا به درد مزمن نوروپاتیک، سندرم درد منطقهای پیچیده نوع 1 (CRPS-I ؛complex regional pain syndrome type 1)، یا فیبرومیالژیا (fibromyalgia) انتخاب کردیم. یک مطالعه پرگابالین (pregabalin) را در مقابل دارونما در شرکتکنندگان مبتلا به فیبرومیالژیا (107 شرکتکننده) بررسی کرد، و مطالعه دیگری، گاباپنتین (gabapentin) را در مقابل آمیتریپتییلین (amitriptyline) در شرکتکنندگان مبتلا به CRPS-I یا درد نوروپاتی (34 شرکتکننده) مورد بررسی قرار داد. ما قادر به انجام تجزیهوتحلیل کمی نبودیم.
به دلیل مشکلات مربوط به تصادفیسازی (خطر پائین تا نامشخص)، کورسازی ارزیابان پیامد (خطر پائین تا نامشخص)، گزارش سوگیری (Bias) (خطر پائین تا نامشخص)، اندازه جمعیت مورد مطالعه (خطر بالا)، و بودجه صنعت در سایر دامنهها (خطر پائین تا نامشخص)، خطر سوگیری برای دو مطالعه انتخاب شده متفاوت بود. ما زمینههای دیگر را از قبیل تولید دنباله، کورسازی شرکتکنندگان و پرسنل و فرسایش در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.
پیامدهای اولیه
یک مطالعه (گاباپنتین 900 میلیگرم در روز در مقابل آمیتریپتییلین 10 میلیگرم در روز، 34 شرکتکننده، به مدت 6 هفته) پیامدهای اولیه ما را گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مطالعه دوم (پرگابالین 75 تا 450 میلیگرم در روز در مقابل دارونما 75 تا 450 میلیگرم در روز، 107 شرکتکننده، به مدت 15 هفته) هیچ تغییر معناداری را در نمرات درد برای تسکین درد از 30% یا بیشتر بین پرگابالین 18/54 (33.3%) و دارونما 16/51 (31.4%)، 0.83 = P گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). همچنین این مطالعه، درک کلی مراقب از تغییر را گزارش کرد و درصد شرکتکنندگان با احساس بهبودی زیاد یا بسیار زیاد با پرگابالین به میزان 53.1% و با دارونما به میزان 29.5% بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما شواهد را بر اساس یکی از دو دلیل زیر به سه سطح کاهش دادیم: با توجه به این واقعیت که شواهدی وجود نداشت که از استفاده از این مداخله پشتیبانی کند یا آن را رد کند، یا به این دلیل که دادههای بسیار کمی وجود داشت و تعداد عوارض جانبی کمتر از آن بود که معنیدار باشد.
پیامدهای ثانویه
در یک مطالعه کوچک، عوارض جانبی نادر بودند: گاباپنتین 2 شرکتکننده (2 عارضه جانبی)؛ آمیتریپتیلین 1 شرکتکننده (1 عارضه جانبی) (کارآزمایی 6 هفتهای). مطالعه دوم تعداد عوارض جانبی بیشتری را گزارش کرد: پرگابالین 38 شرکتکننده (167 عارضه جانبی)، دارونما 34 شرکتکننده (132 عارضه جانبی، کارآزمایی 15 هفتهای، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
خروج به دلیل عوارض جانبی در هر دو مطالعه زیاد نبود: پرگابالین (4 شرکتکننده)، دارونما (4 شرکتکننده)، گاباپنتین (2 شرکتکننده) و آمیتریپتیلین (1 شرکتکننده) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در هر دو مطالعه، عوارض جانبی جدی گزارش شده بود. یک مطالعه فقط یک عارضه جانبی جدی را گزارش کرد (کلهلیتیازیس (cholelithiasis) و افسردگی عمده که منجر به بستری شدن در بیمارستان در گروه پرگابالین شده بود) و مطالعه دیگر عوارض جانبی جدی گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
برای سایر پیامدهای ثانویه ما، دادههای کمی وجود داشت یا دادهای وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
با توجه به دادههای بسیار کم و این واقعیت که تعداد عوارض جانبی کمتر از آن بودند که معنیدار باشند، ما شواهد را به سه سطح کاهش دادیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مطالعه مروری فقط دو مطالعه کوچک را شناسایی کرد که دادههای آن برای تجزیهوتحلیل کافی نبود.
از آنجایی که ما نتوانستیم متاآنالیز (meta-analysis) انجام دهیم، ما نمیتوانیم درمورد اثربخشی یا ضررهای استفاده از داروهای ضدصرع برای درمان درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان نظر بدهیم. بههمین ترتیب، ما نتوانستیم در مورد سایر پیامدهای ثانویه خود نظر بدهیم: درک کلی مراقب از تغییر، نیاز به ضددردهای نجات، مدت زمان و کیفیت خواب، قابلیت پذیرش درمان، عملکرد فیزیکی، و کیفیت زندگی.
بر اساس کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده مربوط به بزرگسالان، ما میدانیم که برخی از داروهای ضد صرع، مانند گاباپنتین و پرگابالین، میتوانند در برخی از شرایط درد مزمن موثر باشند.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر حمایت یا رد استفاده از داروهای ضدصرع برای درمان درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان نیافتیم.
خلاصه به زبان ساده
داروهای ضد صرع برای درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان
حرف آخر
ما مطمئن نیستیم که آیا داروهای ضد صرع، درد مزمن غیر سرطانی را در کودکان و نوجوانان تسکین میبخشند یا خیر. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد یک نوع داروی ضد صرع موثرتر از دیگری است.
پیشینه
کودکان ممکن است دچار درد مزمن یا مکرر مرتبط با شرایط ژنتیکی، ناشی از آسیب به عصب، درد عضلانی یا مفصلی، درد معده علاوه بر سایر دلایل ناشناخته شوند. درد مزمن دردی است که سه ماه یا بیشتر طول میکشد و معمولا با تغییر در سبک زندگی و تواناییهای عملکردی، و همچنین با علائم و نشانههای افسردگی و اضطراب همراه است.
داروهای ضد صرع (ضد تشنج) در ابتدا برای پیشگیری از صرع ساخته شدند، اما بعضی از این داروها درد را در بعضی از بیماریهای مزمن دردناک در بزرگسالان نیز بهبود میبخشند.
ویژگیهای مطالعه
در سپتامبر 2016 ما کارآزماییهای بالینی را مورد جستوجو قرار دادیم که در آن داروهای ضد صرع برای درمان درد مزمن استفاده شدند. ما دو مطالعه را با مجموع 141 شرکتکننده (7 تا 18 ساله) با درد مزمن نوروپاتیک، سندرم درد منطقهای پیچیده نوع 1 یا فیبرومیالژیا پیدا کردیم که بیش از 3 ماه طول کشیدند.
نتایج اصلی
یک مطالعه مربوط به افراد مبتلا به فیبرومیالژیا، پرگابالین را در مقابل دارونما بررسی کرد و تغییر قابل توجهی را در نمرات درد نیافت. مطالعه دیگری، گاباپنتین را با آمیتریپتیلین مقایسه کرد، اما پیامدهای مربوط به درد مشخص شده مورد نظر ما را گزارش نکرد.
عوارض جانبی نادر و فقط شامل واکنشهای خفیف بودند (مانند حالت تهوع، سرگیجه، خوابآلودگی، خستگی و ناراحتیهای شکمی): پرگابالین 38 شرکتکننده، گاباپنتین 2 شرکتکننده، آمیتریپتیلین 1 شرکتکننده، و دارونما 34 شرکتکننده. فقط 11 شرکتکننده به دلیل این عوارض جانبی خفیف از مطالعه خارج شدند (4 پرگابالین، 2 گاباپنتین، 1 آمیتریپتیلین، 4 دارونما).
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد بهدست آمده از مطالعات را با استفاده از چهار سطح رتبهبندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.
کیفیت شواهد موجود در این مطالعه مروری به دلیل فقدان داده و اندازه کوچک مطالعه بسیار پائین بود. در نتیجه ما هیچ مدرکی برای حمایت یا رد استفاده از داروهای ضد صرع برای درمان درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان نیافتیم.