جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

PMID: 28128441
PMCID: PMC5298168


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Lise J Estcourt, Reem Malouf, Marialena Trivella, Dean A Fergusson, Sally Hopewell, Michael F Murphy. Restrictive versus liberal red blood cell transfusion strategies for people with haematological malignancies treated with intensive chemotherapy or radiotherapy, or both, with or without haematopoietic stem cell support. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1205-fa.html
پیشینه
بسیاری از افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی، دچار آنمی می‌شوند و انتقال گلبول‌های قرمز خون (RBC)، نقش حمایتی اساسی در مدیریت آن‌ها ایفا می‌کند. رویکردهای مختلفی برای انتقال RBC ایجاد شده است. رویکرد انتقال محدود، به دنبال حفظ سطح پائین‌تر هموگلوبین است (معمولاً بین 70 g/L تا 90 g/L) همراه با محرکی برای انتقال هنگام رسیدن هموگلوبین به زیر 70 g/L)؛ در حالی که هدف رویکرد انتقال آزاد (liberal)، حفظ هموگلوبین بالاتر است (معمولاً بین 100 g/L تا 1200 g/L همراه با آستانه‌ای برای انتقال هنگام رسیدن هموگلوبین به زیر 100 g/L). رویکرد انتقال محدود در اشخاصی که تحت جراحی قرار دارند یا در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شده‌اند، ایمن نشان داده و در برخی موارد، ایمن‌تر از رویکرد انتقال لیبرال بوده است. با این وجود، نمی‌دانیم که آیا در افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی ایمن است یا خیر.
اهداف
تعیین ایمنی و اثربخشی رویکردهای انتقال محدود در مقابل لیبرال برای بیماران مبتلا به بدخیمی‌های خونی که تحت درمان با شیمی‌درمانی شدید یا پرتودرمانی، یا هردو، با یا بدون پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز (HSCT) قرار دارند.
روش های جستجو
ما به‌دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) و کارآزمایی‌های غیرتصادفی (NRS) تا 15 جون 2016، در MEDLINE (از 1946)، Embase (از 1974)، CINAHL (از 1982)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2016، جلد 6) و 10 پایگاه اطلاعاتی دیگر (از جمله چهار ثبت کارآزمایی) جست‌وجو کردیم. همچنین منابع علمی منتشرنشده را جست‌وجو کرده و برای کارآزمایی‌های بیشتر، با متخصصان در زمینه انتقال تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی از لحاظ زبان، زمان یا وضعیت انتشار، وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
ما RCT‌ها و NRS‌های آینده‌نگری را انتخاب کردیم که رویکرد انتقال RBC محدود را با رویکرد لیبرال در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به اختلالات بدخیمی خونی یا تحت HSCT، مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از شیوه‌های روش‌شناختی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما شش کارآزمایی واجد شرایط را برای ورود به این بررسی انتخاب کردیم؛ پنج RCT و یک NRS. سه RCT کامل (156 شرکت‌کننده)، یک NRS کامل (84 شرکت‌کننده) و دو RCT در جریان بودند. ما یک RCT دیگر شناسایی کردیم که در انتظار طبقه‌بندی بود. مطالعات تکمیل‌شده، بین 1997 تا 2015 انجام شده و دارای دوره پیگیری متوسط از 31 روز تا 2 سال بودند. یک مطالعه شامل کودکان دریافت‌کننده HSCT (شش شرکت‌کننده) و سه مطالعه دیگر فقط شامل بزرگسالان بودند. 218 شرکت‌کننده مبتلا به لوکمی حاد بوده و شیمی‌درمانی می‌گرفتند و 16 نفر مبتلا به بدخیمی خونی بوده و HSCT دریافت می‌کردند. استراتژی‌های محدود از 70 g/L تا 90 g/L متفاوت بودند. استراتژی‌های لیبرال نیز از 80 g/L تا 120 g/L متفاوت بودند.
کیفیت کلی مطالعات انتخابی بر مبنای رتبه‌بندی روش‌شناختی GRADE، از بسیار پائین تا پائین در میان پیامدهای مختلف، متفاوت بود. هیچ‌یک از این مطالعات، بدون سوگیری در همه زمینه‌های «خطر سوگیری» نبودند. یکی از این سه RCT، به دلیل نگرانی‌های مربوط به ایمنی پس از استخدام فقط شش کودک، به‌سرعت متوقف شد. همه سه شرکت‌کننده در گروه لیبرال، مبتلا به بیماری انسداد ورید (VOD) شدند.
شواهد RCTها
سیاست انتقال محدود RBC ممکن است در این موارد تفاوتی نداشته یا تفاوت اندکی داشته باشد: تعداد شرکت‌کنندگانی که طی 100 روز مردند (دو کارآزمایی؛ 95 شرکت‌کننده؛ RR: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 2.69؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار هرگونه خونریزی (دو کارآزمایی؛ 149 شرکت‌کننده؛ RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.18، شواهد با کیفیت پائین)، یا خونریزی قابل‌توجه از نظر بالینی شدند (دو کارآزمایی؛ 149 شرکت‌کننده؛ RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.43؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ تعداد شرکت‌کنندگانی که نیازمند انتقال RBC بودند (سه کارآزمایی؛ 155 شرکت‌کننده؛ RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.9 تا 1.05، شواهد با کیفیت پائین)؛ یا طول بستری در بیمارستان (متوسط محدود 35.5 روز (دامنه نیمه‌چارکی (IQR): 31.2 تا 43.8)؛ لیبرال 36 روز (IQR: 2.92 تا 44)، شواهد با کیفیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که آیا استراتژی انتقال محدود RBC، کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد (یک کارآزمایی؛ 89 شرکت‌کننده، نمره خستگی: میانگین روش محدود: 4.8 (IQR: 4 تا 5.2)؛ میانگین روش لیبرال: 4.5 (IQR: 3.6 تا 5) (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا خطر ابتلا به هرگونه عفونت جدی را کاهش می‌دهد (یک مطالعه؛ 89 شرکت‌کننده؛ RR: 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 2.04، شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا خیر.
سیاست انتقال محدود RBC می‌تواند تعداد انتقال‌های RBC را به ازای هر شرکت‌کننده کاهش دهد (دو کارآزمایی؛ 95 شرکت‌کننده؛ اختلاف میانگین (MD): 3.58 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.96 - تا 1.49 - ؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد NRS
ما تردید داریم که آیا استراتژی انتقال محدود RBC، خطر مرگ را طی 100 روز کاهش می‌دهد (یک مطالعه؛ 84 شرکت‌کننده؛ روش محدود: یک مرگ؛ روش لیبرال: یک مرگ؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ خطر خونریزی قابل‌توجه از لحاظ بالینی را کم می‌کند (یک مطالعه؛ 84 شرکت‌کننده؛ روش محدود: 3؛ روش لیبرال: 8؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا تعداد انتقال‌های RBC را کاهش می‌دهد (تطابق از نظر سن، جنسیت و نوع لوکمی حاد میلوئیدی با میانگین هندسی: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.47؛ تحلیل داده‌ها به‌وسیله نویسندگان مطالعه انجام شد).
هیچ NRS ای یافت نشد که این موارد را بررسی کرده باشد: کیفیت زندگی، تعداد شرکت‌کنندگان با هرگونه خونریزی، عفونت جدی، یا طول اقامت در بیمارستان.
مطالعه‌ای یافت نشد که این موارد را بررسی کرده باشد: واکنش‌های جانبی انتقال، حوادث ترومبوآمبولیک وریدی یا شریانی، طول بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، یا بستری مجدد در بیمارستان.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
یافته‌های این بررسی، بر مبنای چهار مطالعه و 240 شرکت‌کننده بود.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که سیاست انتقال محدود RBC، تعداد انتقال‌های RBC را به ازای هر شرکت‌کننده کاهش می‌دهد. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که سیاست انتقال RBC محدود، دارای تأثیر اندک یا عدم تأثیر بر مرگ‌ومیر طی 30 تا 100 روز، خونریزی یا بستری در بیمارستان است. این شواهد عمدتاً بر اساس بزرگسالان مبتلا به لوکمی حاد که تحت شیمی‌درمانی قرار دارند، است. از آنجایی که دو مطالعه در جریان (530 شرکت‌کننده) تا ژانویه 2018 تکمیل شده و اطلاعات بیشتری را راجع به بزرگسالان مبتلا به بدخیمی‌های خونی ارائه خواهند کرد، قادر به پاسخگویی به این پیامد اولیه بررسی نبودیم. اگر ما نرخ مرگ‌ومیر ظرف 100 روز را 3% در نظر بگیریم، به 1492 شرکت‌کننده برای داشتن شانس 80% شناسایی با معناداری در سطح 5% و افزایش در مرگ ناشی از همه عوامل از 3% تا 6% نیاز خواهیم داشت. RCT های بیشتری در کودکان مورد احتیاج هستند.
خلاصه به زبان ساده
سیاست انتقال محدود یا لیبرال گلبول‌های قرمز خون برای افراد مبتلا به سرطان خون
پیشینه
بیماران مبتلا به سرطان‌های خون به علت سرطان زمینه‌ای خود یا درمان آن (شیمی‌درمانی یا پیوند سلول‌های بنیادی) اغلب دچار آنمی (میزان هموگلوبین کم) هستند. هموگلوبین برای حمل اکسیژن در بدن ضروری است.
انتقال گلبول‌های قرمز خون برای افزایش سطح هموگلوبین جهت پیشگیری از رخداد علائم آنمی یا درمان علائم آنمی، انجام می‌گیرد. تصمیم برای انتقال گلبول‌های قرمز، باید مزایای آن را در مقابل خطرات احتمالی بسنجد (به‌عنوان مثال راش، تب، لرز، ابتلا به مشکلات تنفسی). این واکنش‌ها معمولاً خفیف و به‌آسانی قابل‌درمان هستند. واکنش‌های شدید به انتقال گلبول‌های قرمز خون، به‌شدت نادر است. در کشورهای با درآمد بالا، احتمال ابتلا به عفونت ناشی از انتقال گلبول‌های قرمز خون، بسیار پائین است؛ با این حال، این خطر در کشورهای کم‌درآمد خیلی بیشتر است. نیاز به انتقال گلبول‌های قرمز، به‌طور معمول توسط میزان هموگلوبین هدایت می‌شود. انتقال در افراد مبتلا به سایر بیماری‌ها، معمولاً در صورت کاهش سطح هموگلوبین به حدود 70 g/L تا 80 g/L انجام می‌شود (استراتژی انتقال محدود). افراد مبتلا به سرطان‌های خون می‌توانند از میزان هموگلوبین بالاتر سود ببرند (100 g/L تا 120 g/L، استراتژی انتقال لیبرال). آن‌ها ممکن است کمتر خونریزی کرده و دارای کیفیت زندگی بهتر باشند. نشان داده شده که استراتژی انتقال محدود در افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند یا کسانی که در بخش‌های مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، به همان اندازه استراتژی انتقال لیبرال یا حتی از آن هم بیشتر ایمن است.

ویژگی‌های مطالعه
ما در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی و غیر تصادفی آینده‌نگر بودیم. شش مطالعه دارای معیارهای ما برای انتخاب بودند؛ چهار مورد از آن‌ها کامل و دو مورد در جریان بودند. یک مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی بود. مطالعات تکمیل‌شده، بین 1997 تا 2015 انجام شده و شامل 240 شرکت‌کننده بودند. یک مطالعه متشکل از کودکانی بود که پیوند سلول‌های بنیادی دریافت می‌کردند و به‌سرعت به خاطر نگرانی‌های مربوط به ایمنی متوقف شد (شش کودک). سه مطالعه دیگر فقط شامل بزرگسالان بودند. 218 بزرگسال مبتلا به لوکمی حاد که تحت شیمی‌درمانی قرار داشتند و 16 فرد مبتلا به سرطان خون که پیوند سلول‌های بنیادی دریافت می‌کردند. سه مطالعه، کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی و مطالعه چهارم، غیرتصادفی بود. آستانه هموگلوبین برای استراتژی‌های محدود، در میان مطالعات متفاوت بود.
منابع بودجه در هر چهار مطالعه گزارش شده بود. بودجه یک مطالعه توسط صنعت تأمین شده بود.

نتایج اصلی
شواهد تا جون 2016 موجود بوده و عمدتاً بر مبنای بزرگسالان مبتلا به لوکمی حاد که تحت شیمی‌درمانی قرار داشتند، است.
سیاست انتقال محدود گلبول قرمز خون ممکن است تعداد انتقال‌های گلبول قرمز خون دریافتی را توسط یک فرد کاهش دهد.
سیاست انتقال گلبول قرمز خون محدود می‌تواند دارای تأثیر اندک یا عدم تأثیر بر این موارد باشد: دریافت انتقال گلبول‌های قرمز خون در فرد، مرگ ناشی از تمام علل، خونریزی یا بستری در بیمارستان.
ما مطمئن نبودیم که آیا سیاست انتقال گلبول قرمز خون محدود، کیفیت زندگی یا خطر ابتلا به یک عفونت جدی را تحت تأثیر قرار می‌دهد یا خیر.
هیچ مطالعه‌ای این موارد را بررسی نکرده بود: واکنش‌های جانبی به انتقال، ایجاد لخته‌های خونی، طول اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه، یا احتیاج به بستری مجدد در بیمارستان.
دو کارآزمایی در جریان (با برنامه‌ریزی برای استخدام 530 بزرگسال) وجود دارند که قرار است تا ژانویه 2018 تکمیل شوند و اطلاعات بیشتری را در افراد مبتلا به سرطان‌های خون فراهم کنند. هیچ کارآزمایی در جریانی برای کودکان وجود نداشت.

کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد، از بسیار پائین تا پائین بود؛ زیرا مطالعات انتخاب‌شده دارای خطر سوگیری چشمگیر و تخمین‌های بی‌دقت بوده و اکثر شواهد فقط مربوط به بزرگسالان مبتلا به لوکمی حاد بودند.

(922 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (59 دریافت)    

پذیرش: 1395/3/26 | انتشار: 1395/11/8