پیشینه
این یک بهروزرسانی از یک مرور کاکرین است که در سال 2005 منتشر شد. دیستونی گردنی شایعترین نوع دیستونی کانونی (focal) و یک اختلال حرکتی بسیار ناتوان کننده است که با حالت غیرطبیعی، غیرارادی و اغلب دردناک سر مشخص میشود. در حال حاضر سم بوتولینوم تیپ A یا BtA به عنوان خط اول درمان برای این بیماری در نظر گرفته میشود.
اهداف
مقایسه اثربخشی، ایمنی و میزان تحمل سم بوتولینوم تیپ A یا BtA در مقایسه با پلاسبو در افراد مبتلا به دیستونی گردنی.
روش های جستجو
به منظور شناسایی مطالعات برای این مرور، ما پایگاه ثبت کارآزماییهای اختلالات حرکتی کاکرین، CENTRAL ،MEDLINE ،Embase، فهرست منابع مقالات و مجموعه مقالات کنفرانسها را جستوجو کردیم. تمام اجزای جستوجو، بدون هیچ محدودیت زبانی، در اکتبر 2016 اجرا شد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای دو سوکور، موازی، تصادفی و کنترل شده با گروه دارونما (RCT) از BtA در مقایسه با دارونما در بزرگسالان مبتلا به دیستونی گردنی.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل ارزیابی سوابق، انتخاب مطالعات را برای گنجانده شدن، استخراج دادهها را با استفاده از یک فرم کاغذی و ارزیابی خطر سوگیری را انجام دادند. ما اختلافات را با گفتوگو یا با مشورت با نویسنده سوم مطالعه حلوفصل کردیم. ما متاآنالیزها را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی برای مقایسه BtA و پلاسبو برای به دست آوردن تاثیرات متقابل و همین طور 95% فاصله اطمینان (CI)، انجام دادیم. علاوه بر این، ما با استفاده از دوز BtA تزریق شده، فرمول BtA استفاده شده و استفاده یا عدم استفاده از هدایت کننده برای تزریق BtA، تحلیلهای زیرگروهی از پیش برنامهریزی شده را انجام دادیم. پیامد اصلی اثربخشی، بهبودی در اختلال خاص دیستونی گردنی بود. پیامد اصلی ایمنی، نسبت شرکتکنندگان با هر نوع عوارض جانبی بود.
نتایج اصلی
ما هشت RCT را با خطر کلی متوسط برای سوگیری، که شامل 1010 شرکت کننده مبتلا به دیستونی گردنی بودند، در مرور گنجاندیم. شش مطالعه، شرکت کنندگان را با پاسخهای ضعیفتر به درمان BtA حذف کرده بودند، از این رو شامل جمعیتی غنی شده با احتمال بیشتری از منفعت بردن از این درمان بودند. فقط یک کارآزمایی استقلال مالی داشت. تمام RCTها تأثیر یک جلسه درمان با BtA را، با استفاده از دوزهای 150 تا 236 واحد از اونابوتولینوم توکسین A (بوتاکس)، 120 تا 240 از اینکوبوتولینیمتوکسین A (Xeomin) و 250 تا 1000 واحد آبوبوتولینوم توکسین A(Dysport) ارزیابی کرده بودند.
BtA با بهبودی متوسط تا زیاد در وضعیت بالینی پایه شرکت کننده همراه بود که توسط محققان ارزیابی شده بود، کاهش 8.06 امتیازی در مقیاس نمرهدهی تورتیکولی اسپاسم تورنتوی غربی (نمره کلی TWSTRS) در هفته 4 پس از تزریق (95% فاصله اطمینان (CI): 6.08 تا 10.05؛ I2 = 0%) در مقایسه با پلاسبو، که بهطور متوسط با بهبودی 18.7% از سطح پایه همراه است. میانگین تفاوت (MD) در زیرمجموعه درد در TWSTRS در هفته چهارم 2.11 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.38 تا 2.83؛ I2 = 0%). بهطور کلی، هم شرکتکنندهها و هم پزشکان بهبود وضعیت بالینی را گزارش کردند. تفاوتی بین گروهها در مورد کنار رفتن از شرکت در مرور به دلیل عوارض جانبی وجود نداشت. با این حال، درمان BtA با افزایش خطر ابتلا به عوارض جانبی همراه بود (خطر نسبی (RR): 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.36؛ I2 = 16%). دیسفاژی (%9) و ضعف عمومی/خستگی (%10) شایعترین عوارض ناشی از درمان بودند (دیسفاژی: RR: 3.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.68 تا 5.50؛ I2 = 0%؛ ضعف عمومی / خستگی: RR: 1.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 2.94؛ I2 = 0%). درمان با BtA با کاهش خطر کنارهگیری شرکتکنندگان از کارآزمایی همراه بود. ما اطمینان متوسطی به شواهد در تمام پیامدهای ذکر شده داریم.
ما هیچ شواهدی مبنی بر وجود رابطه مشخص واکنش - دوز با BtA و همین طور تفاوتی بین فرمولاسیونهای مختلف BtA، و نیز تفاوتی در استفاده از تزریق با راهنمای EMG نیافتیم.
با توجه به ناهمگونی بالینی، ما اطلاعات مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، طول زمان اثر بالینی یا توسعه عدم پاسخ ثانویه را تجمیع نکردیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما اطمینان متوسطی در مورد شواهدی داریم که نشان میدهند یک جلسه درمان BtA در مقایسه با دارونما با کاهش قابل توجه و بالینی مرتبط اختلال خاص دیستونی گردنی، از جمله شدت، ناتوانی و درد همراه است و همینطور خوب تحمل میشود. همچنین اطمینان متوسطی در مورد شواهدی وجود دارد که نشان میدهند افرادی که با BtA درمان میشوند، در معرض افزایش خطر ابتلا به عوارض جانبی، به ویژه دیسفاژی و ضعف عمومی هستند. هیچ دادهای از RCTها برای اثربخشی و ایمنی دورههای تکراری تزریق BtA وجود ندارد. هیچ شواهدی از RCT ها وجود ندارد که به ما اجازه دهد نتیجهگیریهای قطعی در مورد بهترین فواصل و دوز درمان، سودمندی تکنیکهای هدایت تزریق، تاثیر بر کیفیت زندگی یا مدت اثر درمان داشته باشیم.
خلاصه به زبان ساده
درمان با سم بوتولینوم نوع A برای افرادی که دچار حالت غیرطبیعی غیرارادی سر یا دیستونی گردن هستند.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد را در مورد تأثیر توکسین بوتولینوم نوع A (BtA) در افرادی که دچار حالت غیرطبیعی غیرارادی سر یا دیستونی گردن هستند، مورد بررسی قرار دادیم. این یک بهروزرسانی از یک مرور قبلی کاکرین است و ما اثربخشی (کاهش شدت، ناتوانی و درد) و ایمنی BtA را در مقایسه با پلاسبو (داروی ساختگی) را در دیستونی گردنی بررسی کردیم.
پیشینه
دیستونی گردنی، که همچنین به نام تورتیکولی اسپاسمودیک (spasmodic torticollis) نامیده میشود، بیماری است که باعث ایجاد حالت ناخوشایند، غیرقابل کنترل، غالبا دردناک و غیرطبیعی سر میشود. این حالت نسبتا غیرمعمول است (بین 57 تا 280 نفر در هر یک میلیون نفر مبتلا میشوند) و میتواند بسیار ناتوان کننده باشد و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی فرد مبتلا بگذارد. در بیشتر موارد علت ناشناخته است و هیچ درمانی هم وجود ندارد. از آنجا که دیستونی گردن به طور معمول یک بیماری طولانیمدت است، نیاز به درمان طولانیمدت دارد.
سم بوتولینوم یک ماده شیمیایی طبیعی قوی است که میتواند موجب فلجی شدید (عدم توانایی حرکت در قسمتی از بدن که در آن استفاده شده است) در حیوانات و انسانها شود. همچنین میتواند برای درمان بسیاری از بیماریها، مخصوصا افرادی که دارای انقباضات ناخواسته عضلانی مانند دیستونی گردنی هستند، مورد استفاده قرار بگیرد. سم بوتولینوم به عضلاتی تزریق میشود که بیشترین علائم بیماری را ایجاد میکنند. انواع مختلفی از سم بوتولینوم وجود دارد، که البته همه آنها برای درمان شرایط سلامت در دسترس نیستند. BtA معمولا اولین گزینه درمانی در دیستونی گردن است.
ویژگیهای مطالعه
ما در اکتبر 2016 یک جستوجوی دقیق از متون پزشکی انجام دادیم و هشت مطالعه یافتیم که درمان با BtA را با پلاسبو مقایسه کرده بودند. این مطالعات در مجموع شامل 1010 نفر بود که به طور متوسط یک اختلال متوسط داشتند. شرکتکنندگان در اکثر مطالعات برای یک دوره کوتاهمدت -بین 16 تا 20 هفته پس از درمان- باقی ماندند. میانگین سنی افراد در این مطالعه 52.3 سال بود و تا قبل از شرکت در کارآزماییها، این افراد دیستونی گردنی را برای به طور متوسط 4.8 تا 12.1 سال داشتند. اغلب افراد، %64، زن بودند. هفت کارآزمایی از هشت کارآزمایی با حمایت مالی تولید کنندگان دارو با منافع احتمالی در نتایج مطالعات انجام شده بود.
نتایج اصلی
نتایج نشان میدهد که یک جلسه درمان علائم دیستونی گردن، از جمله درد، و خودارزیابی شرکت کنندگان را بهبود میبخشد. با این حال، خطر ابتلا به یک مشکل ناخوشایند یا غیرمطلوب، به ویژه مشکلات بلع و خستگی، هم افزایش مییافت. فقط سه مطالعه، تأثیر BtA را بر کیفیت زندگی مورد بررسی قرار داده بودند، که نشان دهنده برخی از مزایای BtA بود.
کیفیت شواهد
میزان اطمینان به شواهد به صورت کلی و نیز بهبود درد، خطر وقایع ناخوشایند، خودارزیابی، خطر مشکلات بلع و خطر عدم تحمل شرکت کنندگان، متوسط است.
با این وجود، برای گنجانده شدن در این مطالعات، شرکت کنندگان باید سابقه درمان موفق را با BtA میداشتند. افراد مبتلا به نوعی خاص از دیستونی گردنی، به ویژه انواعی که سر اغلب به عقب یا جلو میچرخد، مجاز به شرکت در مطالعات نبودند، و این موضوع شناخته شده است که این وضعیت کمتر به درمان با سم بوتولینوم پاسخ میدهد. بنابراین، نتیجهگیری از این بررسی ممکن است برای همه افراد مبتلا به دیستونی گردنی اعمال نشود.
ما نمیتوانیم در مورد اثرات طولانیمدت BtA برای این مشکل هیچ نتیجهگیری داشته باشیم.