پیشینه
کولیت کلاژنی (collagenous colitis) یکی از علل اسهال مزمن است. این مطالعه مروری بهروزرسانیشده، برای شناسایی درمانهای کولیت کلاژنی انجام گرفت که در کارآزماییهای کنترلشده و تصادفی (RCT) ارزیابی شده باشند.
اهداف
هدف اصلی، ارزیابی منافع و مضرات درمانها برای کولیت کلاژنی بود.
روش های جستجو
ما CENTRAL، ثبت تخصصی گروه IBD در کاکرین، MEDLINE و EMBASE را از آغاز تا 7 نوامبر 2017 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را برای ورود به مطالعه در نظر گرفتیم، که در آنها یک درمان را با دارونما یا مقایسهگر فعال برای درمان کولیت کلاژنی فعال یا خاموش (quiescent) مقایسه کرده باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده، دادهها را استخراج کردند. پیامد اولیه، پاسخ بالینی یا حفظ پاسخ به صورتی بود که در مطالعات انتخابی تعریف شدهاند. سنجههای پیامدی ثانویه شامل پاسخ هیستولوژیک، کیفیت زندگی و میزان وقوع عوارض جانبی بود. خطرهای نسبی (RR) و 95% فاصلههای اطمینان (CI) برای پیامدهای دوتایی محاسبه شدند. ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین برای ارزیابی سوگیری استفاده شد. کیفیت کلی شواهد با بهرهگیری از معیار GRADE ارزیابی شد.
نتایج اصلی
دوازده RCT (476 شرکتکننده) انتخاب شدند. این مطالعات، درمان با بیسموت سابسالیسیلات (bismuth subsalycilate)، عصاره Boswellia serrata، مسالامین (mesalamine)، کلستیرامین (cholestyramine)، پروبیوتیکها، پردنیزولون (prednisolone) و بودزوناید (budesonide) را ارزیابی کرده بودند. خطر سوگیری چهار مطالعه پائین بود. یک مطالعه که مسالامین و کلستیرامین را بررسی کرده بود، به علت عدم کورسازی دارای خطر سوگیری بالا بود. مطالعات دیگر به دلیل ایجاد توالی تصادفی (random sequence generation) (پنج مطالعه)، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) (شش مطالعه)، کورسازی (blinding) (یک مطالعه)، دادههای پیامد ناکامل (یک مطالعه) و گزارشدهی پیامد گزینشی (selective outcome reporting) (یک مطالعه) دارای خطر سوگیری نامشخص بودند. پاسخ بالینی در 100% (4/4) از بیمارانی که بیسموت سابسالیسیلات دریافت کرده بودند (9 قرص mg 262 روزانه به مدت 8 هفته) در مقایسه با 0% (0/5) از بیمارانی که دارونما مصرف کرده بودند، رخ داد (1 مطالعه؛ 9 شرکتکننده؛ RR: 10.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 155.93؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در 44% (7/16) از بیمارانی که عصاره Boswellia serrata دریافت کرده بودند (سه کپسول mg 400 در روز برای 8 هفته)، در قیاس با 27% (4/15) از بیمارانی که دارونما مصرف کرده بودند، رخ داد (1 مطالعه؛ 31 شرکتکننده؛ RR: 1.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 4.49؛ GRADE = پائین). پاسخ بالینی در 80% (24/30) از بیمارانی که بودزوناید دریافت کرده بودند در مقایسه با 44% (11/25) از بیمارانی که مسالامین مصرف کرده بودند، رخ داد (1 مطالعه؛ 55 شرکتکننده؛ RR: 1.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 2.93؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیک در 87% (26/30) از بیماران مصرفکننده بودزوناید در قیاس با 44% (11/25) از بیماران دریافتکننده مسالامین مشاهده شد (1 مطالعه؛ 55 شرکتکننده؛ RR: 1.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.24 تا 3.13؛ GRADE = پائین). هیچ تفاوتی میان این دو درمان با توجه به عوارض جانبی (RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 1.10؛ GRADE = پائین)، قطع درمان به خاطر عوارض جانبی (RR: 0.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 1.65؛ GRADE = پائین) و عوارض جانبی جدی (RR: 0.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.21؛ GRADE = پائین) وجود نداشت. پاسخ بالینی در 44% (11/21) از بیمارانی که مسالامین دریافت کرده بودند (روزانه g 3) در مقایسه با 59% (22/37) از بیمارانی که دارونما گرفته بودند، رخ داد (1 مطالعه؛ 62 شرکتکننده؛ RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.24؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیک در 44% (11/25) و 51% (19/37) از بیمارانی که به ترتیب مسالامین و دارونما مصرف کرده بودند، مشاهده شد (1 مطالعه؛ 62 شرکتکننده؛ RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.47؛ GRADE = پائین). هیچ تفاوتی میان این دو درمان با توجه به عوارض جانبی (RR: 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.88؛ GRADE = پائین)، قطع درمان به خاطر عوارض جانبی (:RR 5.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 49.90؛ GRADE = پائین) و عوارض جانبی جدی (RR: 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 40.29؛ GRADE = پائین) وجود نداشت. پاسخ بالینی در 63% (5/8) از بیماران مصرفکننده پردنیزولون (روزانه mg 50 به مدت 2 هفته) در قیاس با 0% (0/3) از بیماران دریافتکننده دارونما، رخ داد (1 مطالعه؛ 11 شرکتکننده؛ RR: 4.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 68.83؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در 29% (6/21) از بیمارانی که پروبیوتیک دریافت کرده بودند (2 کپسول حاوی 0.5 × 1010 CFU از هریک از acidophilus LA-5L. و سویه BB-12 B. animalis subsp. Lactis دو بار در روز برای 12 هفته) در مقایسه با 13% (1/8) از بیماران دارونما، رخ داد (1 مطالعه؛ 29 شرکتکننده؛ RR: 2.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 16.13؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در 73% (8/11) از بیمارانی که مسالامین دریافت کرده بودند (mg 800 سه بار در روز) در قیاس با 100% (12/12) از بیمارانی که مسالامین + کلستیرامین مصرف کرده بودند (g 4 روزانه)، رخ داد (1 مطالعه؛ 23 شرکتکننده؛ RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.08؛ GRADE = بسیار پائین). پاسخ بالینی در 81% (38/47) از بیمارانی که بودزوناید دریافت کرده بودند (روزانه mg 9 در یک برنامه tapering (کاهش تدریجی) برای 6 تا 8 هفته) در مقایسه با 17% (8/47) از بیماران مصرفکننده دارونما، رخ داد (3 مطالعه؛ 94 شرکتکننده؛ RR: 4.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.43 تا 8.55؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیک در بیماران مصرفکننده بودزوناید (72٪، 34/47) نسبت به بیماران دارونما (17٪، 8/47)، بیشتر بود (RR: 4.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.25 تا 7.66؛ GRADE = پائین). پاسخ بالینی در 68% (57/84) از بیمارانی که بودزوناید دریافت کرده بودند درقیاس با 20% (18/88) از بیماران مصرفکننده دارونما، حفظ شده بود (3 مطالعه؛ 172 شرکتکننده؛ RR: 3.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.13 تا 5.09؛ GRADE = پائین). پاسخ هیستولوژیک در 48% (19/40) از بیماران مصرفکننده بودزوناید در مقایسه با 15% (6/40) از بیماران دارونما حفظ شده بود (2 مطالعه؛ 80 شرکتکننده؛ RR: 3.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.44 تا 6.95؛ GRADE = بسیار پائین). هیچ تفاوتی بین بودزوناید و دارونما از نظر عوارض جانبی (5 مطالعه؛ 290 شرکتکننده؛ RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.51؛ GRADE = پائین)، ترک درمان به دلیل عوارض جانبی (5 مطالعه؛ 290 شرکتکننده؛ RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 2.17؛ GRADE = بسیار پائین) یا عوارض جانبی جدی (4 مطالعه؛ 175 شرکتکننده؛ RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 8.01؛ GRADE = بسیار پائین) وجود نداشت. عوارض جانبی گزارششده در مطالعات بودزوناید شامل تهوع، استفراغ، گردندرد، درد شکمی، تعریق بیشازحد و سردرد بود. عوارض جانبی گزارششده در مطالعات مسالامین عبارت بود از تهوع و راش پوستی. عوارض جانبی گزارششده در مطالعه پردنیزولون شامل درد شکمی، سردرد، اختلال خواب، تغییر خلقوخو و افزایش وزن بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد با کیفیت پائین نشان میدهند که ممکن است بودزوناید برای القا و حفظ پاسخ بالینی و هیستولوژیک در بیماران مبتلا به کولیت کلاژنی مؤثر باشد. ما درباره منافع و مضرات درمان با بیسموت سابسالیسیلات، عصاره Boswellia serrata، مسالامین با یا بدون کلستیرامین، پردنیزولون و پروبیوتیکها، عدم قطعیت داریم. این داروها و سایر درمانها نیازمند مطالعه بیشتر هستند.
خلاصه به زبان ساده
درمانها برای کولیت کلاژنی
کولیت کلاژنی چیست؟
کولیت کلاژنی، نوعی کولیت میکروسکوپی است. این بیماری، از طریق اسهال غیرخونی آبکی مزمن مشخص میشود. افراد مبتلا به کولیت کلاژنی، روده به ظاهر سالمی در هنگام ارزیابی با آندوسکوپ (یک دوربین که برای بررسی روده استفاده میشود) دارند؛ اما در موقع ارزیابی از طریق بیوپسی (یک نمونه بافتی که در حین آندوسکوپی دریافت میشود)، دارای التهاب روده تشخیص داده میشوند. علت این اختلال نامعلوم است.
چه درمانهایی برای کولیت لنفوسیتیک آزموده شده است؟
بودزوناید، مسالامین، کلستیرامین، عصاره serrata boswellia، پروبیوتیکها، پردنیزولون و ®lBismo-Pepto بهعنوان درمانی برای کولیت کلاژنی مطالعه شدهاند. بودزوناید یک داروی استروئیدی سرکوبکننده سیستم ایمنی است که بهسرعت توسط کبد متابولیزه میشود و در نتیجه عوارض جانبی مرتبط با استروئید آن کاهش مییابد. پردنیزولون یک داروی استروئیدی است که برای درمان التهاب استفاده میشود. مسالامین (که به نام ASA5- نیز شناخته میشود)، دارویی ضدالتهاب است. کلستیرامین دارویی است که به بدن برای دفع اسیدهای صفراوی کمک میکند. ®lBismo-Pepto یک داروی ضداسید است که جهت درمان ناراحتیهای معده و مجرای گوارشی مصرف میشود. عصاره serrata boswellia، یک عصاره گیاهی است. پروبیوتیکها در ماست یا مکملهای غذایی یافت میشود و حاوی باکتریها یا مخمرهای بالقوه مفید است.
پژوهشگران چه چیزی را بررسی کردند؟
پژوهشگران بررسی کردند که آیا این درمانها، علائم (مانند اسهال) یا التهاب میکروسکوپی کولیت کلاژنی را بهبود میدهند یا خیر، و آیا هرگونه عوارض جانبی (مضرات) ناشی از درمان وجود دارد یا خیر. محققان منابع پزشکی را بهطور وسیعی تا 7 نوامبر 2016 جستوجو کردند.
پژوهشگران چه یافتند؟
دوازده مطالعه (476 شرکتکننده) انتخاب شدند. کیفیت چهار مطالعه بالا بود. یک مطالعه که مسالامین و کلستیرامین را ارزیابی کرده بود، دارای کیفیت پائین بود و مطالعات دیگر به دلیل گزارشدهی ضعیف روشها، دارای کیفیت نامشخص ارزیابی شدند. اسهال در 100% (4/4) از شرکتکنندگان ®lBismo-Pepto (9 قرص mg 262 روزانه به مدت 8 هفته) در مقایسه با 0% (0/5) از شرکتکنندگان دارونما، برطرف شده بود (1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اسهال در 44% (7/16) از شرکتکنندگان گروه Boswellia serrata (سه کپسول mg 400 در روز برای 8 هفته) در قیاس با 27% (4/15) از شرکتکنندگان دریافت کننده دارونما، برطرف شده بود (1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). اسهال در 80% (24/30) از شرکتکنندگان گروه بودزوناید در مقایسه با 44% (11/25) از شرکتکنندگان گروه مسالامین، برطرف شده بود (1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی میان این دو درمان با توجه به عوارض جانبی وجود نداشت. اسهال در 44% (11/21) از شرکتکنندگان مسالامین (روزانه 3 g) در مقایسه با 59% (22/37) از شرکتکنندگان دارونما، برطرف شده بود (1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوتی بین این دو درمان از لحاظ عوارض جانبی وجود نداشت. اسهال در 63% (5/8) از شرکتکنندگان پردنیزولون (روزانه mg 50 به مدت 2 هفته) در قیاس با 0% (0/3) از شرکتکنندگان دارونما، برطرف شده بود (1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). اسهال در 29% (6/21) از شرکتکنندگانی که پروبیوتیک دریافت کرده بودند (2 کپسول حاوی پروبیوتیک دو بار در روز برای 12 هفته) در مقایسه با 13% (1/8) از شرکتکنندگان دارونما، برطرف شده بود (1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اسهال در 73% (8/11) از شرکتکنندگان مسالامین (mg 800 سه بار در روز) در قیاس با 100% (12/12) از شرکتکنندگان مسالامین + کلستیرامین (4 g روزانه)، برطرف شده بود (1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اسهال در 81% (38/47) از شرکتکنندگان بودزوناید (روزانه mg 9 برای 6 تا 8 هفته) در مقایسه با 17% (8/47) از شرکتکنندگان دارونما، برطرف شده بود (3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). بهبود التهاب میکروسکوپی در 72٪ (34/47) از شرکتکنندگان بودزوناید نسبت به 17٪ (8/478) از شرکتکنندگان دارونما رخ داده بود (شواهد با کیفیت پائین). رفع اسهال در 68% (57/84) از شرکتکنندگان بودزوناید درقیاس با 20% (18/88) از شرکتکنندگان دارونما، طی 6 ماه حفظ شده بود (3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). بهبود التهاب میکروسکوپی در 48% (19/40) از شرکتکنندگان بودزوناید در مقایسه با 15% (6/40) از شرکتکنندگان دارونما حفظ شده بود (2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی بین بودزوناید و دارونما از نظر عوارض جانبی (شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض جانبی جدی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. عوارض جانبی گزارششده در مطالعات بودزوناید شامل تهوع، استفراغ، گردندرد، درد شکمی، تعریق بیشازحد و سردرد بود. عوارض جانبی گزارششده در مطالعات مسالامین عبارت بود از تهوع و راش پوستی. عوارض جانبی گزارششده در مطالعه پردنیزولون شامل درد شکمی، سردرد، اختلال خواب، تغییر خلقوخو و افزایش وزن بود.
در نتیجه، شواهد با کیفیت پائین نشان میدهند که ممکن است بودزوناید درمان مؤثری برای کولیت کلاژنی فعال و غیرفعال باشد. به علت اندازه کوچک نمونهها و کیفیت پائین شواهد، ما درباره منافع و مضرات درمان با ®lBismo-Pepto، عصاره Boswellia serrata ، مسالامین با یا بدون کلستیرامین، پردنیزولون و پروبیوتیکها، عدم قطعیت داریم. این داروها و سایر درمانها نیازمند مطالعه بیشتر هستند.