جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Deniece Riviere, Kurinchi Selvan Gurusamy, David A Kooby, Charles M Vollmer, Marc GH Besselink, Brian R Davidson et al . Laparoscopic versus open distal pancreatectomy for pancreatic cancer. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-1114-fa.html
پیشینه
در حال حاضر، رزکسیون جراحی تنها درمانی است که بالقوه برای بقای طولانی مدت و درمان قطعی سرطان پانکراس استفاده می‌شود. در رزکسیون جراحی برای سرطان‌های بدن و دم پانکراس، پانکراتکتومی دیستال انجام می‌شود. این کار به‌وسیله جراحی لاپاروسکوپیک و باز انجام‌پذیر است. در جراحی‌های انجام شده روی دیگر اعضا، نشان داده‌شده که جراحی لاپاروسکوپیک در مقایسه با جراحی باز، عوارض را کاهش داده و طول مدت اقامت را در بیمارستان کاهش می‌دهد. با این حال، نگرانی‌هایی در مورد ایمنی پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال در مقایسه با پانکراتکتومی باز دیستال، از نظر عوارض پس از جراحی و بهبود و پاک‌شدگی سرطان وجود دارد.
اهداف
ارزیابی مزایا و مضرات پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال در مقابل پانکراتکتومی باز دیستال برای افرادی که به دلیل ابتلا به آدنوکارسینومای داکتال پانکراس در قسمت بدنه یا دم پانکراس یا هر دو، تحت پانکراتکتومی دیستال قرار می‌گیرند.
روش های جستجو
ما استراتژی‌های جست‌وجو را برای بررسی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده مرکزی (CENTRAL)، MEDLINE، EMBASE، Science Citation Index Expanded و رجیستری‌های کارآزمایی‌ها، تا جون 2015 برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل شده (RCT) و غیرتصادفی شده، به کار بردیم. ما همچنین فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات RCT و غیرتصادفی شده‌ای را وارد مطالعه کردیم که به مقایسه پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک در مقابل روش باز دیستال، در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس قابل رزکسیون، صرف نظر از زبان مطالعه، کورشدگی یا وضعیت انتشار، پرداخته باشند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و مستقلا داده‌ها را استخراج کردند. ما نسبت شانس (OR)، میانگین تفاوت (MD)، یا نسبت خطر (HR) را همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) آن‌ها، با استفاده از مدل‌های اثر ثابت و اثر راندوم با RevMan 5، براساس آنالیزهای intention-to-treat، هر جایی که امکان‌پذیر بود، محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
ما هیچ RCT در این زمینه نیافتیم. ما در این مطالعه 12 مطالعه تصادفی نشده‌ای را وارد کردیم که پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک را با باز دیستال مقایسه کرده بودند (1576 شرکت کننده: 394 مورد لاپاروسکوپیک دیستال پانکراتکتومی و 1182 مورد پانکراتکتومی باز دیستال)؛ 11 مطالعه (1506 شرکت کننده: 353 مورد لاپاروسکوپیک دیستال پانکراتکتومی و 1153 مورد پانکراتکتومی باز دیستال) نیز اطلاعاتی را در مورد یکی یا بیشتر از پیامدها فراهم آورده بودند. همه این مطالعات، مطالعات شبیه کوهورت گذشته‌نگر یا مطالعات مورد - شاهدی بودند. اغلب آن‌ها در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند، و کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدهای گزارش شده پائین بودند.
تفاوت‌ها در مرگ‌ومیر کوتاه‌مدت (گروه لاپاروسکوپیک: 1/329 (نسبت تعدیل شده براساس تخمین متاآنالیز: 0.5%) در مقابل گروه باز: 11/1122 (1%)؛ OR: 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 2.17؛ 1451 شرکت کننده؛ 9 مطالعه؛ I2 = 0%)، مرگ‌ومیر طولانی‌مدت (HR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.12؛ 277 شرکت کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 0%)، نسبت افراد مبتلا به عوارض جانبی جدی (گروه لاپاروسکوپیک: 7/89 (نسبت تعدیل شده: 8.8%) در مقابل گروه باز: 6/117 (5.1%)؛ OR: 4.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 6.06؛ 206 شرکت کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 0%)، نسبت افراد مبتلا به فیستول پانکراس قابل توجه از نظر بالینی (گروه لاپاروسکوپیک: 9/109 (نسبت تعدیل شده: 7.7%) در مقابل گروه باز: 9/137 (6.6%)؛ OR: 1.19؛95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 3.02، 246 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 61%) مبهم بودند. تفاوت‌ها در عود بیماری در حداکثر دوره پیگیری (گروه لاپاروسکوپیک: 37/81 (نسبت تعدیل شده براساس تخمین متاآنالیز: 36.3%) در مقابل گروه باز: 59/103 (49.5%)؛ OR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 1.05؛ 184 شرکت کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 13%)، عوارض جانبی با هر درجه‌ای از شدت (گروه لاپاروسکوپیک: 33/109 (نسبت تعدیل شده: 31.7%) در مقابل گروه باز: 45/137 (32.8%)؛ OR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.66؛ 246 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 18%)، و نسبت شرکت کنندگان با حاشیه‌های رزکت شده مثبت (گروه لاپاروسکوپیک: 49/333 (نسبت تعدیل شده براساس تخمین متاآنالیز: 14.3%) در مقابل گروه باز: 208/1133 (18.4%)؛ OR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.10؛ 1466 شرکت کننده؛ 10 مطالعه؛ I2 = 6%) نیز مبهم گزارش شدند. متوسط طول مدت بستری در بیمارستان در گروه لاپاروسکوپیک در مقایسه با گروه باز، تا 2.43 روز کمتر بود (MD: 2.43 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.13 - تا 1.73 - ؛ 1068 شرکت کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 0%). هیچ‌یک از مطالعات وارد شده کیفیت زندگی را در هر نقطه‌ای از زمان، عود بیماری طی 6 ماه، زمان بازگشت به فعالیت طبیعی و زمان بازگشت را به سر کار یا نیاز به ترانسفیوژن خون را گزارش نکرده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حال حاضر، کارآمازیی‌های تصادفی و کنترل‌شده‌ای وجود ندارند که پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال را با پانکراتکتومی باز دیستال در بیماران مبتلا به سرطان‌های پانکراس مقایسه کرده باشند. در مطالعات مشاهده‌ای، پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال در مقایسه با پانکراتکتومی باز دیستال با طول مدت اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان همراه بود. در حال حاضر، اطلاعاتی در دست نیست که ارتباط علیتی را در تفاوت‌ها میان دو روش فوق تعیین کند. تفاوت‌های مشاهده شده ممکن است نتیجه عوامل مخدوش کننده‌ای باشد، مانند انجام جراحی لاپاروسکوپیک روی سرطان‌های کمتر گسترده شده و انجام جراحی باز روی سرطان‌های با گسترش بیشتر. علاوه براین، تفاوت‌ها در طول مدت بستری در بیمارستان فقط در صورتی مرتبط هستند که روش‌های جراحی باز و لاپاروسکوپیک از نظر انکولوژیک مشابه هم باشند. این اطلاعات در حال حاضر موجود نیستند. بنابراین، کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل شده باید به مقایسه پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال و پانکراتکتومی باز دیستال، با حداقل دو یا سه سال پیگیری پرداخته باشند. این مطالعات باید شامل پیامدهای بیمارگرا باشد، مانند مرگ‌ومیر کوتاه و بلند مدت (حداقل 2 تا 3 سال)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛ عوارض و عواقب آن‌ها، زمان بازگشت به فعالیت طبیعی و زمان بازگشت به کار (در افرادی که شاغل هستند)؛ و عود سرطان.
خلاصه به زبان ساده
جراحی شکمی با دسترسی سوراخ کلید (لاپاروسکوپیک) در مقابل روش استاندارد (باز) برای افراد مبتلا به سرطان پانکراس.
سوال مطالعه مروری
چگونه روش جراحی شکمی سوراخ کلید (لاپاروسکوپیک) با جراحی شکمی دسترسی استاندارد (باز) برای افراد مبتلا به سرطان پانکراس مقایسه می‌شود؟

پیشینه
پانکراس ارگانی است درون شکم که مایع پانکراتیک را ترشح و به هضم غذا کمک می‌کند و حاوی سلول‌هایی است که هورمون‌های مهمی را مانند انسولین تولید می‌کنند. پانکراس می‌تواند به قسمت سر (قسمت راست پانکراس) و تنه و دم (قسمت چپ یا دیستال پانکراس) تقسیم شود. سرطان‌های دیستال پانکراس، سرطان تنه و/یا دم پانکراس است. برداشت سرطان دیستال پانکراس با جراحی (پانکراتکتومی دیستال) درمان ترجیحی برای افراد مبتلا به سرطان‌های دیستال پانکراس است که محدود به پانکراس بوده و احتمالا می‌توانند جراحی بزرگ را تحمل کنند، چرا که درمان دیگری نمی‌تواند بالقوه سرطان پانکراس را درمان قطعی کند. سرطان می‌تواند از راه جراحی شکم برداشته شود، چه به روش پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال یا پانکراتکتومی باز دیستال.
پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال روش نسبتا جدیدی است که با پانکراتکتومی باز دیستال به خوبی انجام شده، قابل مقایسه است. در جراحی‌هایی روی قسمت‌های دیگر بدن، جراحی لاپاروسکوپیک نشان داده که در مقایسه با جراحی باز، عوارض و طول مدت اقامت را در بیمارستان کاهش می‌دهد. البته نگرانی‌ها در مورد ایمنی پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال از نظر عوارض پس از جراحی به قوت خود باقی است. علاوه براین، مشخص نیست آیا پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال می‌تواند به اندازه پانکراتکتومی باز دیستال، در برداشتن توده سرطانی و پاک کردن آن موفق باشد یا خیر. از سوی دیگر، مشخص نیست آیا پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک دیستال، از نظر ریکاوری زودتر پس از جراحی، از پانکراتکتومی باز دیستال بهتر است یا خیر. ما در منابع علمی موجود تا جون 2015 به دنبال مطالعاتی بودیم که به این سوال‌ها پاسخ دهند.

ویژگی‌های مطالعه:
هیچ کارآزمایی تصادفی و کنترل شده‌ای به بررسی این موضوع نپرداخته بودند. کارآزمایی تصادفی و کنترل شده‌ بهترین مطالعات هستند برای یافتن این که آیا یک درمان بهتر است از دیگری یا بدتر، زیرا آ‌ن‌ها مطمئن هستند که انواع مشابه افرادی که درمان‌های مورد بررسی را دریافت می‌کنند، بررسی می‌شوند. در نبود کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل شده، ما اطلاعات خود را از مطالعات غیرتصادفی شده به دست آوردیم. ما 12 مطالعه غیرتصادفی شده را یافتیم که پانکراتکتومی دیستال باز را با لاپاروسکوپیک، در جمعیتی معادل 1576 نفر مقایسه کرده بودند. یکی از این مطالعات، نتایج قابل استفاده‌ای را نشان نداده بود. بنابراین، ما 11 مطالعه را وارد کردیم که در مجموع 1506 بیمار تحت پانکراتکتومی دیستال قرار گرفته بودند. از این میان، 353 بیمار تحت لاپاروسکوپیک پانکراتکتومی دیستال و 1153 بیمار نیز تحت پانکراتکتومی باز دیستال قرار گرفتند. در همه مطالعات، اطلاعات مورد نیاز از سوابق بیمارستانی (مطالعات گذشته‌نگر) به دست آمدند. در مجموع، اطلاعات قبلی از اطلاعاتی که به تازگی (آینده‌نگر) جمع‌آوری شوند و یافته‌های کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل شده، کمتر قابل اعتماد هستند.

نتایج اصلی
تفاوت‌ها در مرگ‌های کوتاه‌مدت، مرگ‌های بلندمدت، درصد افراد مبتلا به عوارض ماژور، درصد افراد مبتلا به فیستول پانکراس (ارتباط غیرطبیعی میان پانکراس و دیگر ارگان‌ها یا پوست)، عود سرطان در انتهای دوره پیگیری بیماران، درصد افراد مبتلا به هر نوعی از عوارض و درصد افرادی که سرطان در آن‌ها به‌طور کامل برداشته نشده بود، میان دو گروه مبهم بودند. متوسط طول مدت بستری در بیمارستان در گروه لاپاروسکوپیک از گروه جراحی باز تا حدود 2 روز کمتر بود. به هرحال، این موضوع تا زمانی که نتوانیم اطمینان حاصل کنیم میزان درمان قطعی سرطان بین دو گروه مشابه هم هست، قابل اعتماد نیست. هیچ‌یک از مطالعات کیفیت زندگی را در هیچ نقطه‌ای از زمان، عود کوتاه‌مدت سرطان، زمان بازگشت به فعالیت طبیعی، زمان بازگشت به کار یا نیاز به تزریق خون را گزارش نکرده بودند.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پائین ارزیابی شدند، اساسا به دلیل آن‌که مشخص نبود آیا گروه‌های مشابه شرکت کنندگان تحت پانکراتکتومی لاپاروسکوپیک یا باز دیستال قرار گرفته بودند. در بسیاری از مطالعات، افرادی که سرطان کمتر پیشرفته دارند، با جراحی لاپاروسکوپیک درمان شدند و افرادی که سرطان پیشرفته‌تر داشتند، با جراحی باز. این مساله باعث می‌شود یافته‌ها قابل اعتماد نباشند. اگر می‌خواهیم شواهدی با کیفیت خوب در این زمینه به دست آوریم، باید کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل‌شده‌ای با طراحی خوب انجام شوند.

(1084 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (41 دریافت)    

پذیرش: 1394/3/30 | انتشار: 1395/1/16