پیشینه
هموکروماتوز ارثی یک اختلال ژنتیکی در پروتئینهای مسئول حمل آهن است، که باعث افزایش میزان آهن و رسوب آن در بافتهای مختلف بدن میشود. این افزایش بار آهن باعث عوارضی شامل سیروز کبدی (و عوارض مرتبط آن مثل نارسایی کبدی و کارسینوم هپاتوسلولار)، نارسایی قلبی، آریتمی قلبی، ناتوانی جنسی، دیابت، آرتریت (arthritis)، و پررنگشدن پوست (هیپرپیگمانتاسیون) میشود. درمانی که در حال حاضر برای هموکروماتوز ارثی توصیه میشود، فصد خون (فلبوتومی) (Phlebotomy) (سوراخکردن ورید یا خونریزی) است. در مورد بهترین روش درمانی هموکروماتوز ارثی همچنان بحث وجود دارد.
اهداف
بررسی منفعتها و ضررهای قابل مقایسه مداخلات مختلف در درمان هموکروماتوز ارثی با یک متاآنالیز شبکهای و رتبهبندی درمانهای ممکن بر اساس ایمنی و اثرگذاری آنها. اما، فقط یک مقایسه پیدا کردیم. بنابراین، هیچ متاآنالیز شبکهای انجام ندادیم و منفعتها و ضررهای قابل مقایسه مداخلات مختلف را با استفاده از روششناسی استاندارد کاکرین بررسی کردیم.
روش های جستجو
برای این مطالعه مروری، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE، Embase، Science Citation Index Expanded، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت، و مراکز ثبت کارآزماییهای بالینی تصادفیشده را تا تاریخ مارس 2016 برای شناسایی کارآزماییهای بالینی تصادفیشده در رابطه با درمانهای هموکروماتوز ارثی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
فقط کارآزماییهای بالینی تصادفیشده (صرف نظر از زبان، وضعیت کورکردن و انتشار) را با حضور بیماران مبتلا به هموکروماتوز ارثی گردآوری کردیم. کارآزماییهایی را که در آنها شرکتکنندگان قبلا پیوند کبد شدهبودند، کنار گذاشتیم. هر نوع مداخله مختلف را در مقایسه با هم یا با یک درمان غیرفعال در نظر گرفتیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. نسبت شانس (OR) و خطر نسبی (rate ratio) را با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثر-ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات-تصادفی (random-effects) با برنامه RevMan 5 بر اساس تحلیل شرکتکننده موجود (available-participant) محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) را مطابق با خطر کنترلشده اشتباهات تصادفی کاکرین با Trial Sequential Analysis، و کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE بررسی کردیم.
نتایج اصلی
3 کارآزمایی با 146 شرکتکننده پیدا کردیم که مناسب معیارهای انتخاب این مطالعه مروری بودند. 2 کارآزمایی با گروه موازی شامل 100 شرکت کننده دادههایی را از یک یا چند پیامد فراهم کردند. کارآزمایی باقیمانده یک کارآزمایی تقاطعی (cross-over) بود و هیچ داده قابل استفادهای برای تحلیل نداشت. هر 3 کارآزمایی خطر سوگیری بالایی داشتند و به طور کلی، کیفیت همه شواهد خیلی پائین بود. این 3 کارآزمایی روش اریتروسایتآفرزیس (erythrocytapheresis) (خارجکردن گلبولهای قرمز به جای کل خون) را با فلبوتومی مقایسه کردند. نویسنده اول 2 مورد از کارآزماییها یکی بود. سن متوسط یا میانه در 3 کارآزمایی بین 42 تا 55 سال گزارش شد. هیچکدام از کارآزماییها علامتدار یا بدون علامتبودن شرکتکنندهها یا ترکیبی از این دو را گزارش نکردند. 2 کارآزمایی با شرکتکنندههایی انجام شد که هیچ درمانی برای هموکروماتوز دریافت نکرده بودند. کارآزمایی که بیشترین داده را برای این مطالعه مروری فراهم کرد، بیماران مبتلا به بدخیمی، نارسایی قلبی، و آریتمی قلبی شدید را کنار گذاشته بود. هیچ کارآزمایی پیدا نکردیم که داروهای شلاتهکننده آهن (iron-chelating) را بررسی کند.
فقط یک کارآزمایی با 38 شرکتکننده هیچ مرگومیر کوتاهمدت و هیچ عارضه جانبی جدی را در پایان پیگیری کوتاهمدت (8 ماه) گزارش نکرد. 2 کارآزمایی نسبت افراد را با عارضه جانبی گزارش کردند: 10/49 (20.4%) در گروه اریتروسایتوآفرزیس، در مقابل 11/51 (21.6%) در گروه فلبوتومی. یکی از این 2 کارآزمایی دادههای مرتبط با نرخهای عوارض جانبی را گزارش کرد (42.1 رخداد به ازای 100 شرکتکننده با اریتروسایتآفرزیس در مقابل 52.6 رخداد به ازای 100 شرکتکننده با فلبوتومی). هیچ شواهدی از تفاوت در نسبت افراد مبتلا به عوارض جانبی و تعداد عوارض جانبی (جدی و غیرجدی) بین گروهها وجود نداشت: نسبت افراد با عوارض جانبی: OR: 0.93؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 2.43؛ تعداد شرکتکنندهها = 100 نفر؛ تعداد کارآزمایی = 2)؛ تعداد عوارض جانبی: RR: 0.80؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 2.03؛ تعداد شرکتکنندهها = 38؛ تعداد کارآزمایی = 1). هیچ تفاوتی بین گروهها از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت کوتاهمدت وجود نداشت (میانگین تفاوت (MD): 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 10.80 - تا 12.80؛ تعداد شرکتکنندهها = 38؛ کارآزمایی = 1). این نتیجه با استفاده از EQ-VAS ارزیابی شد (طیف: 0 تا 100 که امتیاز بیشتر به معنی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بهتر است). هیچکدام از کارآزماییها مرگومیر بیش از یک سال، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بیش از یک سال، پیوند کبد، کبد نارساشده، سیروز، کارسینوم هپاتوسلولار، دیابت، یا عوارض قلبیعروقی را طی پیگیری بلندمدت گزارش نکردند.
2 کارآزمایی که دادههای این مطالعه مروری را فراهم کردند، منبع مالیشان بخشهایی بود که از نتیجه مطالعه سودی نمیبردند. منبع مالی کارآزمایی سوم گزارش نشدهاست.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر شواهد کافی برای مشخصکردن منفعت یا ضرر اریتروسایتآفرزیس در مقایسه با فلبوتومی وجود ندارد. فلبوتومی به وسایل و تجهیزات کمتری نیاز دارد و برای بیماران مبتلا به هموکروماتوز ارثی که نیاز به خارجکردن خون دارند، همچنان درمان انتخابی است. اما، باید به این نکته توجه شود که شواهدی از کارآزماییهای بالینی تصادفیشده وجود ندارد که نشان دهد خارجکردن خون به هر شکلی در بیماران مبتلا به هموکروماتوز ارثی مفید است. با این حال، احتمال انجام کارآزمایی بدون درمان کم است. کارآزماییهای آتی باید فراوانیهای مختلف فلبوتومی و اریتوسایتآفرزیس را در مقابل فلبوتومی با یا بدون داروهای مختلف شلاتهکننده آهن در مقایسه با هم، و با دارونما مقایسه کنند. چنین کارآزماییهایی باید برای مشخصکردن منفعت یا ضرر مداخلات از لحاظ نتایج بالینی مانند مرگ، کیفیت زندگی مرتبط با مرگ، آسیب کبدی، و نتایج آن، آسیب قلبی، و نتایج آن، و نتایج دیگر که برای بیماران مبتلا به هموکروماتوز ارثی اهمیت دارد، شرکتکنندههای مبتلا را به مدت طولانی تحت پیگیری قرار دهد (مثلا با استفاده از پایگاههای اطلاعاتی مرتبط با ثبت ملی).
خلاصه به زبان ساده
درمانهایی برای هموکروماتوز ارثی
پیشینه
هموکروماتوز ارثی یک اختلال ژنتیکی ارثی است (یعنی از یکی از والدین به ارث میرسد) و باعث افزایش تجمع آهن در بدن میشود. برخی از بیماران کبدشان آسیب میبیند و باعث نارسایی کبدی شده، و برخی از بیماران نیز قلبشان آسیب میبیند و باعث نارسایی قلبی میشود. برخی از بیماران دچار ناتوانی جنسی (ناتوانی برای مردان به صورت نداشتن نعوظ و اورگاسم)، دیابت، آرتریت (درد و ورم مفصل)، پررنگشدن پوست به دلیل افزایش تجمع آهن میشوند. برای درمان هموکروماتوز ارثی درمانهای مختلفی استفاده میشود؛ اما مشخص نیست که بهترین درمان چه درمانی است. کارآزماییهای بالینی تصادفیشده (مطالعات بالینی با طراحی خوب که افراد به صورت تصادفی در 2 یا چند گروه تقسیم میشوند) را که تا تاریخ مارس 2016 گزارش شدهاند، جستوجو کردیم. کارآزماییهایی را گردآوری کردیم که شرکتکنندههای آنها قبلا پیوند کبد نشده بودند. به جز استفاده از روشهای استاندارد کاکرین که اجازه مقایسه فقط 2 درمان را در یک زمان واحد میدهد (مقایسه مستقیم)، تصمیم گرفتیم که از یک روش پیشرفته استفاده کنیم که اجازه مقایسه چندین درمان مختلف را میدهد (که هر کدام از این درمانها به صورت تکی در یک کارآزمایی مقایسه شدهاند). اما، به دلیل وجود فقط یک مقایسه، از روششناسی استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
3 کارآزمایی شناسایی کردیم. 2 کارآزمایی با 100 شرکتکننده دادههایی را از یک یا چند نتیجه (معیارهای چگونگی کارکرد درمانها) فراهم کردند. این کارآزماییها فلبوتومی (سوراخکردن یا خونریزی) را در مقابل اریتروسایتآفرزیس (خارجکردن خون، جدا کردن گلبولهای قرمز (که اکسیژن را در خون حمل میکنند)، و بازگرداندن مابقی خون به بیمار) مقایسه کردند. 2 کارآزمایی روی افرادی انجام شد که قبلا هیچ درمانی برای هموکروماتوز دریافت نکردهبودند. کارآزمایی که بیشترین داده را برای این مطالعه مروری فراهم کرد، افراد مبتلا به سرطان، نارسایی قلبی، و افراد مبتلا به ضربانهای قلبی نامنظم را کنار گذاشت.
منابع تامین مالی
2 کارآزمایی که دادههایی برای این مطالعه مروری فراهم کردند، منبع مالیشان بخشهایی بود که از نتایج مطالعه هیچ سودی نمیبردند. منبع مالی کارآزمایی سوم گزارش نشدهاست.
نتایج اصلی
در هر دو گروه کارآزمایی که این موارد را گزارش کرد، هیچ موردی از مرگ یا عارضه جدی در کوتاهمدت وجود نداشت. هیچ شواهدی از تفاوت در درصد بیماران دچار عارضه، تعداد عوارض به ازای هر فرد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (معیار رضایت فرد از زندگی و سلامتاش) بین درمانها در کوتاهمدت وجود نداشت. هیچ کارآزمایی مرگ بعد از یک سال، کیفیت زندگی پس از یک سال، پیوند کبد، آسیب کبدی جدی، نارسایی کبدی، سرطان کبد، دیابت، نارسایی قلبی، یا سکتهمغزی در درازمدت را گزارش نکرد. شواهد کافی برای تعیین منفعت یا ضرر اریتروسایتآفرزیس در مقابل فلبوتومی وجود ندارد. اریتروسایتآفرزیس به تجهیزات ویژهای نیاز دارد، درحالی که فلبوتومی این چنین نیست. بنابراین، فلبوتومی درمان انتخابی برای بیماران مبتلا به هموکروماتوز ارثی است، اگرچه شواهدی از کارآزماییهای بالینی تصادفیشده وجود ندارد که نشان دهد خارجکردن خون برای این بیماران مفید است، احتمال انجام کارآزمایی بالینی و تصادفیشده بدون درمان کم است.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد به دلیل خطر سوگیری بالا خیلی پائین بود، که به این معنی است که به دلیل روش انجام کارآزماییها، احتمال نتیجهگیری اشتباه، تخمین بیش از حد منفعتها، یا تخمین کمتر ضررهای یک درمان وجود دارد. به کارآزماییهای بالینی تصادفیشده با کیفیت بالای بیشتر برای مشخصکردن تعداد تکرار خونگیری و کارآزماییهایی که اریتروسایتآفرزیس را با خونگیری مقایسه میکنند، نیاز است. چنین کارآزماییهایی باید افراد شرکت کننده را طی مدت طولانی کنترل کنند (شاید با ثبت سلامت مرتبط در برخی از کشورها).