جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Davide Roccarina, Avik Majumdar, Douglas Thorburn, Brian R Davidson, Emmanuel Tsochatzis, Kurinchi Selvan Gurusamy. Management of people with intermediate-stage hepatocellular carcinoma. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1112-fa.html
پیشینه
در درمان کارسینوم هپاتوسلولار با مرحله متوسط (intermediate-stage)، عدم‌قطعیت زیادی وجود دارد. این سرطان توسط مرکز سرطان کبد کلینیک بارسلونا (BCLC) به صورت زیر تعریف شده‌است: کارسینوم هپاتوسلولار مرحله B بزرگ و مولتی‌ندولار، وضعیت Child-Pugh، A تا B، وضعیت عملکردی 0 تا 2، و بدون انسداد عروقی یا بیماری خارج کبدی.
اهداف
بررسی منفعت‌ها و ضررهای قابل مقایسه مداخلات مختلف در درمان کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط (BCLC، مرحله B) از طریق متاآنالیز شبکه‌ای و رتبه‌بندی مداخلات ممکن براساس ایمنی و اثرگذاری آن‌ها. اما، فقط یک مورد مقایسه پیدا کردیم. بنابراین، هیچ متاآنالیز شبکه‌ای انجام ندادیم، و منفعت‌ها و ضررهای قابل مقایسه مداخلات مختلف را در مقابل یکدیگر، یا در مقابل دارونما، یا عدم درمان (فقط درمان حمایتی) با استفاده از روش‌شناسی استاندارد کاکرین بررسی کردیم.
روش های جستجو
برای این مطالعه مروری پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE، Embase، Science Citation Index Expanded، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و مراکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده را تا تاریخ سپتامبر 2016 برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده در رابطه با کارسینوم هپاتوسلولار جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده را صرف‌نظر از زبان، وضعیت کور کردن، یا انتشار، برای بیماران مبتلا به کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط گردآوری کردیم. همچنین موارد زیر را در نظر نگرفتیم: وجود سیروز، اندازه، یا تعداد تومور (آن‌هایی که در معیارهای کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط قرار می‌گیرند)، وجود یا عدم وجود افزایش فشارخون پورت، اتیولوژی کارسینوم هپاتوسلولار، و حجمی که از کبد در آینده باقی خواهد ماند. کارآزمایی‌هایی را کنار گذاشتیم که در آن‌ها شرکت‌کننده‌ها قبلا پیوند کبد شده بودند. همه مداخلات مختلف را در مقایسه با هم یا در مقایسه با هیچ مداخله فعالی (فقط درمان حمایتی) در نظر گرفتیم. کارآزمایی‌هایی را نیز کنار گذاشتیم که اشکال مختلف یک مداخله را باهم مقایسه می‌کردند: برای مثال، روش‌های مختلف آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان (transarterial chemoembolisation).
گردآوری و تحلیل داده‌ها
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. نسبت خطر (HR ؛hazard ratio) را با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت (fixed-effect) و اثرات-تصادفی (random-effects) براساس تحلیل شرکت‌کننده موجود با Review Manager محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) را براساس خطر کنترل‌شده اشتباهات تصادفی کاکرین با Trial Sequential Analysis و با استفاده از Stata، و کیفیت شواهد را با استفاده از GRADE بررسی کردیم.
نتایج اصلی
3 کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده، شامل 430 شرکت‌کننده، برای این مطالعه مروری مناسب معیارهای انتخاب‌مان بود؛ اما، داده‌های 2 کارآزمایی با 412 شرکت‌کننده فقط شامل یک نتیجه اولیه (مثل مرگ‌ومیر) می‌شد. هر 3 کارآزمایی خطر سوگیری بالایی داشتند و مراقبت حمایتی به عنوان مداخله همراه آن‌ها در نظر گرفته شده‌ بود. مقایسه‌های 2 کارآزمایی با گزارش مرگ‌ومیر به صورت زیر بود: شیمی‌درمانی سیستمیک با سورافنیب (sorafenib) در مقابل عدم مداخله فعال، و آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان به علاوه شیمی‌درمانی سیستمیک با سورافنیب در مقابل فقط آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان. این کارآزمایی‌ها مدت پیگیری را گزارش نکردند. اما، به نظر می‌آمد که شرکت‌کننده‌ها حدودا به مدت 18 تا 30 ماه پیگیری شدند. اکثریت شرکت‌کننده‌های کارآزمایی‌ها کبد سیروزی داشتند و مبتلا به کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط با علت ویروسی یا غیرویروسی بودند. کارآزمایی‌های گردآوری شده وضعیت افزایش فشارخون پورت شرکت‌کننده‌ها را گزارش نکردند. میزان مرگ‌ومیر در مدت پیگیری متوسط 18 تا 30 ماه، 50% تا 70% بود. هیچ شواهدی از تفاوت در مرگ‌ومیر در بیشترین مدت زمان پیگیری بین شیمی‌درمانی سیستمیک در مقابل عدم شیمی‌درمانی وجود نداشت (HR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.18؛ تعداد شرکت‌کننده‌ها = 412؛ تعداد مطالعه = 2؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین). تحلیل زیرگروهی از بیماران با طبقه‌بندی آنالیز براساس وجود یا عدم وجود آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان به عنوان مداخله همراه، نتایج را تغییر نداد. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی جدی را غیر از مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عود کارسینوم هپاتوسلولار، یا مدت بستری گزارش نکردند. منبع مالی‌ یک کارآزمایی که داده‌هایش فراهم بود، شرکت دارویی بود. کارآزمایی دیگر منبع مالی‌اش را گزارش نکرد؛ و کارآزمایی بدون داده برای مطالعه مروری نیز منبع مالی‌اش یک شرکت دارویی بود. در حال حاضر 2 کارآزمایی در حال انجام داریم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حال حاضر، هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده وجود ندارد که نشان دهد بیماران مبتلا به کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط از شیمی‌درمانی سیستمیک با سورافنیب، با یا بدون آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان، به عنوان یک مداخله همراه سود می‌برند (شواهد با کیفیت خیلی پائین). به کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده با کیفیت بالایی که برای ارزیابی تفاوت‌ها در نتایج مهم بالینی (مثل مرگ‌ومیر به هر علت یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت) طراحی شده‌اند، نیاز داریم.
خلاصه به زبان ساده
درمان سرطان اولیه کبدی (کارسینوم هپاتوسلولار) با مرحله متوسط
پیشینه
کارسینوم هپاتوسلولار (سرطان اولیه کبدی) از سلول‌های کبدی منشا می‌گیرد و از سرطان ثانویه کبدی که از دیگر بخش‌های بدن منشا گرفته و به کبد گسترش می‌یابد، متفاوت است. کارسینوم هپاتوسلولار را می‌توان به روش‌های مختلفی دسته‌بندی کرد. یک دسته‌بندی، مرحله‌بندی گروهی مرکز سرطان کبد کلینیک بارسلونا (BCLC) است که این سرطان را بر اساس مدتی که فرد زنده خواهد ماند (امید به زندگی)، مرحله‌بندی می‌کند. این طبقه‌بندی بیشتر بر اساس موارد زیر است: اندازه سرطان، تعداد تومورها، چگونگی کارکرد کبد، اینکه آیا فعالیت‌های بیمار متاثر از سرطان شده یا خیر. بیماران مبتلا به کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط، چندین تومور بزرگ دارند، ولی کاملا کبدشان نارسا نشده‌است. سرطان محدود به کبد است، و هیچ محدودیتی در فعالیت روزانه آن‌ها وجود ندارد. درباره چگونگی درمان بیماران مبتلا به کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط، عدم‌ قطعیت چشم‌گیری وجود دارد. با جست‌وجوی مطالعات موجود در این زمینه باید این مشکل عدم‌ قطعیت را حل کنیم. همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده (کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوب که افراد به صورت تصادفی در 2 یا چند گروه تقسیم می‌شوند) را که نتایج‌شان تا تاریخ سپتامبر 2016 منتشر شده، گردآوری کردیم. برای این مطالعه مروری فقط کارآزمایی‌هایی را گردآوری کردیم که شرکت‌کننده‌های آن‌ها مبتلا به کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط بودند و قبلا کبد پیوندی دریافت نکرده‌اند. به جز استفاده از روش‌های استاندارد کاکرین که اجازه مقایسه فقط 2 درمان را در یک زمان واحد می‌دهد (مقایسه مستقیم)، تصمیم گرفتیم که از یک روش پیشرفته استفاده کنیم که اجازه مقایسه چندین درمان مختلف را می‌دهد (که هر کدام از این درمان‌ها به صورت تکی در یک کارآزمایی مقایسه شده‌اند). اما، به دلیل اینکه فقط یک مقایسه وجود داشت، فقط توانستیم از روش‌شناسی استاندارد کاکرین استفاده کنیم.

ویژگی‌های مطالعه
فقط 3 کارآزمایی با 430 شرکت‌کننده مناسب معیارهای انتخاب‌مان بود. اما، 2 کارآزمایی از این 3 کارآزمایی (412 شرکت‌کننده) فقط مرگ را گزارش کردند و هیچ کارآزمایی چگونگی کارکرد داروها را ارزیابی نکرد. هر 3 کارآزمایی، مراقبت حمایتی (درمان برای جلوگیری، کنترل، یا کاهش عوارض و عوارض جانبی و افزایش آسودگی و کیفیت زندگی بیمار) را به عنوان مداخله همراه در نظر گرفتند. این کارآزمایی‌ها آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان (داروهای ضدسرطان منبع عروق خونی تومور را سد می‌کنند و باعث درمان می‌شوند)، شیمی‌درمانی با استفاده از سورافنیب (دارویی که از رشد سرطان جلوگیری می‌کند)، یا ترکیبی از آمبولیزاسیون شیمیایی از راه شریان و سورافنیب را بررسی کردند. به نظر می‌آمد که این کارآزمایی‌ها، شرکت‌کننده‌ها را حدودا به مدت 18 تا 30 ماه از شروع درمان پیگیری کرده‌اند.
منبع مالی 2 کارآزمایی شرکت‌ دارویی بود و یک کارآزمایی مبنع مالی‌اش را گزارش نکرد.

نتایج اصلی
طی 18 تا 30 ماه، 50% تا 75% شرکت‌کننده‌ها فوت شدند. هیچ شواهدی از تفاوت بین بیمارانی که شیمی‌درمانی شدند و آن‌هایی که زنده ماندند، وجود نداشت. هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها عوارض، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (معیاری از رضایت فرد از زندگی و سلامت‌اش)، عود سرطان، یا مدت بستری را در بیمارستان گزارش نکرد. به‌طور کلی، هیچ شواهدی از منفعت هر نوع درمان فعال به اضافه درمان حمایتی برای کارسینوم هپاتوسلولار مرحله متوسط وجود ندارد. در این حیطه عدم قطعیت چشم‌گیری وجود دارد و به کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده با کیفیت بالای بیشتر نیاز است.

کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد پائین یا خیلی پائین بود و همه کارآزمایی‌ها خطر سوگیری بالایی داشتند، که به این معنی است که به دلیل روش انجام کارآزمایی‌ها، احتمال نتیجه‌گیری اشتباه، تخمین بیش از حد منفعت‌ها، یا تخمین کمتر ضررهای یک درمان وجود دارد.

(1820 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (55 دریافت)    

پذیرش: 1395/6/11 | انتشار: 1395/12/20