پنجشنبه 6 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Maria Kyrgiou, Ilkka E J Kalliala, Anita Mitra, Christina Fotopoulou, Sadaf Ghaem-Maghami, Pierre PL Martin-Hirsch, et al . Immediate referral to colposcopy versus cytological surveillance for minor cervical cytological abnormalities in the absence of HPV test. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1094-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1094-fa.html
Maria Kyrgiou* 
, Ilkka E J Kalliala , Anita Mitra , Christina Fotopoulou , Sadaf Ghaem-Maghami , Pierre PL Martin-Hirsch , Margaret Cruickshank , Marc Arbyn , Evangelos Paraskevaidis
, Ilkka E J Kalliala , Anita Mitra , Christina Fotopoulou , Sadaf Ghaem-Maghami , Pierre PL Martin-Hirsch , Margaret Cruickshank , Marc Arbyn , Evangelos Paraskevaidis
پیشینه
تعداد قابل توجهی از زنان در غربالگری سرویکال، مبتلا به اختلالات سیتولوژیک جزئی تشخیص داده می‌شوند. بسیاری از منابع، مراقبت و نظارت (surveillance) را توصیه می‌کنند، به‌نحوی که ممکن است پسرفت (regression) خودبه‌خودی رخ دهد. با این حال، حضور برای پیگیری سیتولوژیک در طول زمان کاهش یافته و ممکن است برخی از زنان را در معرض خطر ابتلا به بیماری تهاجمی قرار دهد.
اهداف
ارزیابی استراتژی مدیریتی بهینه برای زنان مبتلا به اختلالات سیتولوژیک جزئی (سلول‌های سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامعین (ASCUS) یا ضایعات داخل اپیتلیالی سنگفرشی با درجه پائین (LSIL)) در غربالگری ابتدایی در غیاب آزمایش DNA HPV (ویروس پاپیلومای انسانی).
روش های جستجو
ما این پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیک را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL شماره 4، 2016)، MEDLINE (1946 تا هفته دوم اپریل 2016) و EMBASE (1980 تا هفته شانزدهم 2016).
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل‌شده (RCT) را انتخاب کردیم که کولپوسکوپی فوری را با نظارت سیتولوژیک در زنان مبتلا به سلول‌های سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامعین (ASCUS/borderline) یا ضایعات داخل اپیتلیالی سنگفرشی با درجه پائین (LSIL/دیسکاریوز خفیف (mild dyskaryosis)) مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
پیامد اولیه سنجیده‌شده مطالعه، بروز نئوپلازی داخل اپیتلیالی سرویکس (CIN) بود. پیامدهای ثانویه سنجیده‌شده مطالعه، عبارت بودند از default rate، اضطراب و افسردگی چشمگیر از نظر بالینی و سایر عوارض جانبی گزارش‌شده توسط فرد.
ما مطالعات را بر اساس مدت مراقبت و نظارت طبقه‌بندی کردیم: 6، 12، 24 یا 36 ماه و همچنین 18 ماه، که از معاینات خروج احتمالی مستثنی شدند. ما نسبت‌های خطر (RR) ترکیبی و 95% فاصله اطمینان‌های (CI) را با به‌کارگیری مدل‌های اثرات تصادفی با روش معکوس واریانس محاسبه کردیم. ناهمگنی بین مطالعات از طریق آزمون I2 ارزیابی شد.
ما مطالعات را بر اساس مدت مراقبت و نظارت طبقه‌بندی کردیم: 6، 12، 24 یا 36 ماه و همچنین 18 ماه، که از معاینات خروج احتمالی مستثنی شدند. ما نسبت‌های خطر (RR) ترکیبی و 95% فاصله اطمینان‌های (CI) را با به‌کارگیری مدل‌های اثرات تصادفی با روش معکوس واریانس محاسبه کردیم. ناهمگنی بین مطالعات از طریق آزمون I2 ارزیابی شد.
نتایج اصلی
ما پنج RCT را با 11466 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود به مطالعه بودند. 18 مورد از سرطان دهانه رحم تهاجمی وجود داشت؛ هفت نفر در کولپوسکوپی فوری و 11 نفر در گروه‌های مراقبت سیتولوژیک. اگرچه کولپوسکوپی فوری سریع‌تر از سیتولوژی CIN2+ و CIN3+ را شناسایی کرده بود، این تفاوت‌ها طی 24 ماه دیگر قابل مشاهده نبودند (CIN2+: سه مطالعه؛ 4331 زن؛ 17.9% در مقابل 18.3%؛ RR: 14.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.97؛ CIN3+: سه مطالعه، 4331 زن؛ 10.3% در مقابل 11.9%؛ RR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.97). ناهمگونی بین مطالعات قابل توجه بود (I2 بزرگ‌تر از 90%). علاوه بر این، به‌حساب آوردن نتایج معاینات خروج در طی 24 ماه که می‌توانست نرخ تشخیص CIN مراقبت سیتولوژیک را بالا ببرد، ممکن است منجر به سوگیری (Bias) ناشی از طراحی مطالعه شده باشد؛ بنابراین ما کیفیت این شواهد را پائین قلمداد کردیم.
هنگامی که معاینات زمان خروج (the exit examination) را حذف کردیم، نرخ تشخیص ضایعات با درجه بالا در مدت 18 ماه پیگیری بیشتر از کولپوسکوپی فوری بود (CIN2+: دو مطالعه؛ 4028 زن؛ 3.14% در مقابل 10.1%؛ RR: 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.1 تا 2.01؛ CIN3+: دو مطالعه؛ 4028 زن؛ 7.8% در مقابل 6.9%، RR: 24.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.98). هر دو آن‌ها دارای ناهمگنی بین مطالعاتی اساسی (substantial) بودند (I2 بزرگ‌تر از 60%) و ما کیفیت این شواهد را متوسط در نظر گرفتیم.
متاآنالیز نشان داد که ارجاع فوری به کولپوسکوپی برخلاف تکرار سیتولوژی بعد از 24 ماه مراقبت، به‌طور معناداری تشخیص اختلالات سرویکال غیر معنادار را از لحاظ بالینی افزایش می‌دهد (بروز کویلوسیتوز: 2 مطالعه؛ 656 زن؛ 32% در برابر 21%؛ RR: 1.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 17.1 تا 1.90؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ بروز هرگونه CIN: دو مطالعه؛ 656 زن؛ 64% در مقابل 32%؛ RR: 2.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.33 تا 3.08؛ شواهد با کیفیت پائین؛ بروز هرگونه CIN1: دو مطالعه؛ 656 زن؛ 21% در برابر 8%؛ RR: 2.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.69 تا 3.94؛ شواهد با کیفیت متوسط).
به دلیل اختلافات در طراحی و شرایط کارآزمایی‌ها، تنوع زیادی در نرخ قصور (default) میان مطالعات انتخابی وجود داشت. خطر قصور در گروه سیتولوژی مجدد، بیشتر بود: 4 برابر افزایش طی 6 ماه، شش برابر طی 12 ماه و 19 برابر در مدت 24 ماه (6 ماه: 3 مطالعه؛ 5117 زن؛ 3.6% در برابر 3.13%؛ RR: 3.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 11.63؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 12 ماه: 3 مطالعه؛ 5115 زن؛ 3.6% در مقابل 14.8%؛ RR: 36.9؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.49 تا 29.29؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 24 ماه: 3 مطالعه؛ 4331 زن؛ 9.0% در برابر 1.16%؛ RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.02 تا 40.43؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هنگامی که معاینات زمان خروج (the exit examination) را حذف کردیم، نرخ تشخیص ضایعات با درجه بالا در مدت 18 ماه پیگیری بیشتر از کولپوسکوپی فوری بود (CIN2+: دو مطالعه؛ 4028 زن؛ 3.14% در مقابل 10.1%؛ RR: 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.1 تا 2.01؛ CIN3+: دو مطالعه؛ 4028 زن؛ 7.8% در مقابل 6.9%، RR: 24.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.98). هر دو آن‌ها دارای ناهمگنی بین مطالعاتی اساسی (substantial) بودند (I2 بزرگ‌تر از 60%) و ما کیفیت این شواهد را متوسط در نظر گرفتیم.
متاآنالیز نشان داد که ارجاع فوری به کولپوسکوپی برخلاف تکرار سیتولوژی بعد از 24 ماه مراقبت، به‌طور معناداری تشخیص اختلالات سرویکال غیر معنادار را از لحاظ بالینی افزایش می‌دهد (بروز کویلوسیتوز: 2 مطالعه؛ 656 زن؛ 32% در برابر 21%؛ RR: 1.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 17.1 تا 1.90؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ بروز هرگونه CIN: دو مطالعه؛ 656 زن؛ 64% در مقابل 32%؛ RR: 2.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.33 تا 3.08؛ شواهد با کیفیت پائین؛ بروز هرگونه CIN1: دو مطالعه؛ 656 زن؛ 21% در برابر 8%؛ RR: 2.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.69 تا 3.94؛ شواهد با کیفیت متوسط).
به دلیل اختلافات در طراحی و شرایط کارآزمایی‌ها، تنوع زیادی در نرخ قصور (default) میان مطالعات انتخابی وجود داشت. خطر قصور در گروه سیتولوژی مجدد، بیشتر بود: 4 برابر افزایش طی 6 ماه، شش برابر طی 12 ماه و 19 برابر در مدت 24 ماه (6 ماه: 3 مطالعه؛ 5117 زن؛ 3.6% در برابر 3.13%؛ RR: 3.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 11.63؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 12 ماه: 3 مطالعه؛ 5115 زن؛ 3.6% در مقابل 14.8%؛ RR: 36.9؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.49 تا 29.29؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 24 ماه: 3 مطالعه؛ 4331 زن؛ 9.0% در برابر 1.16%؛ RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.02 تا 40.43؛ شواهد با کیفیت متوسط).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
به‌نظر نمی‌رسد بر اساس شواهد با کیفیت پائین یا متوسط با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) و خطر سوگیری کلی پائین، تفاوتی در نرخ تشخیص +CIN2 یا +CIN3 پس از 2 سال بین کولپوسکوپی فوری و مراقبت سیتولوژیک در غیاب آزمایش HPV وجود داشته باشد؛ گرچه ممکن است زنان از پیگیری غیبت کرده باشند. احتمالاً کولپوسکوپی فوری، باعث تشخیص سریع‌تر ضایعات با درجه بالا می‌شود؛ اما ضایعات با درجه پائین بیشتری نیز که به لحاظ بالینی غیر معنادار هستند، شناسایی می‌کند؛ بنابراین در زمان عدم اطمینان از همکاری خوب بیمار، کولپوسکوپی می‌تواند انتخاب اول باشد. این نتایج، نیاز به یک آزمایش دقیق تریاژ HPV رفلکسی برای جداسازی زنانی دارد که احتیاج به پیگیری تشخیصی دارند، از زنانی که می‌توانند با خیال راحت به ویزیت معمول بازگردند.
خلاصه به زبان ساده
مدیریت اختلالات سیتولوژیک جزئی شناسایی‌شده در غربالگری سرویکال
مسئله
برنامه‌های غربالگری سرویکال، از طریق به‌کارگیری سیتولوژی سرویکال (تست‌های اسمیر) خطر سرطان دهانه رحم را کاهش می‌دهد. هدف این تست‌ها، تشخیص و درمان هر نوع تغییرات پیش‌سرطانی است که می‌تواند برخی زنان را در معرض خطر ابتلا به بیماری تهاجمی (سرطان دهانه رحم تهاجمی) در آینده قرار دهد. معمولاً فقط تغییرات پیش‌سرطانی شدید نیازمند درمان هستند؛ با این حال در صورت موجود نبودن آزمایش HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) به‌طور معمول، تفاوت‌هایی در نحوه مدیریت زنان دارای تغییرات سیتولوژیک جزئی (سلول‌های سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامعین (ASCUS/borderline) یا ضایعات داخل اپیتلیالی سنگفرشی با درجه پائین (LSIL/دیسکاریوز خفیف)) وجود دارد.
هدف مطالعه مروری
هدف ما، ارزیابی این بود که کولپوسکوپی فوری برای زنان مبتلا به اختلالات سیتولوژیک جزئی بهتر است یا «انتظار مداوم» همراه با تکرار سیتولوژی سرویکال.
نتایج اصلی چه بودند؟
ما 5 کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی را با 11466 شرکت‌کننده مبتلا به اختلالات جزئی در سیتولوژی سرویکال انتخاب کردیم که تحت درمان با کولپوسکوپی فوری یا سیتولوژی مکرر بودند. مطالعات انتخابی، تفاوت‌ها را بین دو درمان از نظر بروز ضایعات پیش‌سرطانی سرویکال ارزیابی کرده بودند.
این نتایج نشان داد احتمال شناسایی یافته‌های غیر معنادار از لحاظ بالینی در زنانی که در کولپوسکوپی فوری پس از یک آزمون سیتولوژی سرویکال غیر طبیعی با درجه پائین شرکت داشتند، نسبت به زنان تحت درمان با « انتظار مداوم» بیشتر بود.
18 مورد ابتلا به سرطان دهانه رحم تهاجمی وجود داشت؛ هفت نفر در کولپوسکوپی فوری و 11 نفر در گروه‌های مراقبت سیتولوژیک. نرخ تشخیص ضایعات غیر معنادار از نظر بالینی با درجه پائین و همچنین نرخ تشخیص ضایعات معنادار از نظر بالینی با درجه بالا (CIN2 یا CIN3 یا بدتر) طی 18 ماه و نه 24 ماه، در گروه کولپوسکوپی فوری بیشتر بود.
خطر عدم همکاری، به طور معناداری در بازوی سیتولوژی مجدد بالاتر بوده و با طول مدت پیگیری، افزایش می‌یافت.
کیفیت شواهد چگونه بود؟
ما کیفیت این شواهد را پائین تا متوسط طبقه‌بندی کردیم.
چه نتیجه‌گیری‌هایی انجام شد؟
آزمایش DNA HPV، ابزار تریاژ مؤثری را برای زنان مبتلا به اختلالات سیتولوژی سرویکال جزئی نشان داده است. با این حال، این آزمایش اکنون در سراسر جهان به‌صورت معمول در دسترس نیست؛ بنابراین اگر امکان انجام آزمایش DNA HPV نبود، احتمال تشخیص سریع‌تر ضایعات پیش‌سرطانی بیشتر در کولپوسکوپی فوری نسبت به مراقبت سیتولوژیک، بالاتر است؛ اما پس از 2 سال، به‌نظر نمی‌رسد اختلافی میان این دو رویکرد وجود داشته باشد. اگر همکاری در مراقبت سیتولوژیک ضعیف تلقی شود، می‌توان زنان را بعد از یک آزمون سیتولوژی سرویکال غیر طبیعی با درجه پائین یا لب مرزی، برای کولپوسکوپی فوری ارجاع داد. زمانی که همکاری در پیگیری خوب تصور شود، سیتولوژی سرویکال مجدد قابل توصیه است؛ زیرا می‌تواند خطر تشخیص و درمان بیش‌ازحد را کاهش دهد.
برنامه‌های غربالگری سرویکال، از طریق به‌کارگیری سیتولوژی سرویکال (تست‌های اسمیر) خطر سرطان دهانه رحم را کاهش می‌دهد. هدف این تست‌ها، تشخیص و درمان هر نوع تغییرات پیش‌سرطانی است که می‌تواند برخی زنان را در معرض خطر ابتلا به بیماری تهاجمی (سرطان دهانه رحم تهاجمی) در آینده قرار دهد. معمولاً فقط تغییرات پیش‌سرطانی شدید نیازمند درمان هستند؛ با این حال در صورت موجود نبودن آزمایش HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) به‌طور معمول، تفاوت‌هایی در نحوه مدیریت زنان دارای تغییرات سیتولوژیک جزئی (سلول‌های سنگفرشی آتیپیک با اهمیت نامعین (ASCUS/borderline) یا ضایعات داخل اپیتلیالی سنگفرشی با درجه پائین (LSIL/دیسکاریوز خفیف)) وجود دارد.
هدف مطالعه مروری
هدف ما، ارزیابی این بود که کولپوسکوپی فوری برای زنان مبتلا به اختلالات سیتولوژیک جزئی بهتر است یا «انتظار مداوم» همراه با تکرار سیتولوژی سرویکال.
نتایج اصلی چه بودند؟
ما 5 کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی را با 11466 شرکت‌کننده مبتلا به اختلالات جزئی در سیتولوژی سرویکال انتخاب کردیم که تحت درمان با کولپوسکوپی فوری یا سیتولوژی مکرر بودند. مطالعات انتخابی، تفاوت‌ها را بین دو درمان از نظر بروز ضایعات پیش‌سرطانی سرویکال ارزیابی کرده بودند.
این نتایج نشان داد احتمال شناسایی یافته‌های غیر معنادار از لحاظ بالینی در زنانی که در کولپوسکوپی فوری پس از یک آزمون سیتولوژی سرویکال غیر طبیعی با درجه پائین شرکت داشتند، نسبت به زنان تحت درمان با « انتظار مداوم» بیشتر بود.
18 مورد ابتلا به سرطان دهانه رحم تهاجمی وجود داشت؛ هفت نفر در کولپوسکوپی فوری و 11 نفر در گروه‌های مراقبت سیتولوژیک. نرخ تشخیص ضایعات غیر معنادار از نظر بالینی با درجه پائین و همچنین نرخ تشخیص ضایعات معنادار از نظر بالینی با درجه بالا (CIN2 یا CIN3 یا بدتر) طی 18 ماه و نه 24 ماه، در گروه کولپوسکوپی فوری بیشتر بود.
خطر عدم همکاری، به طور معناداری در بازوی سیتولوژی مجدد بالاتر بوده و با طول مدت پیگیری، افزایش می‌یافت.
کیفیت شواهد چگونه بود؟
ما کیفیت این شواهد را پائین تا متوسط طبقه‌بندی کردیم.
چه نتیجه‌گیری‌هایی انجام شد؟
آزمایش DNA HPV، ابزار تریاژ مؤثری را برای زنان مبتلا به اختلالات سیتولوژی سرویکال جزئی نشان داده است. با این حال، این آزمایش اکنون در سراسر جهان به‌صورت معمول در دسترس نیست؛ بنابراین اگر امکان انجام آزمایش DNA HPV نبود، احتمال تشخیص سریع‌تر ضایعات پیش‌سرطانی بیشتر در کولپوسکوپی فوری نسبت به مراقبت سیتولوژیک، بالاتر است؛ اما پس از 2 سال، به‌نظر نمی‌رسد اختلافی میان این دو رویکرد وجود داشته باشد. اگر همکاری در مراقبت سیتولوژیک ضعیف تلقی شود، می‌توان زنان را بعد از یک آزمون سیتولوژی سرویکال غیر طبیعی با درجه پائین یا لب مرزی، برای کولپوسکوپی فوری ارجاع داد. زمانی که همکاری در پیگیری خوب تصور شود، سیتولوژی سرویکال مجدد قابل توصیه است؛ زیرا می‌تواند خطر تشخیص و درمان بیش‌ازحد را کاهش دهد.
- ناشر: Wiley-Blackwell
- گروه ویراستاری: Cochrane Gynaecological, Neuro-oncology and Orphan Cancer Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/1/19 | انتشار: 1395/11/7
