بسیاری از افراد مبتلا به بیماری مزمن، با بیش از یک وضعیت مزمن روبرو هستند که از آن به عنوان ناخوشی چندگانه (multimorbidity) یاد کردهاند. از اصطلاح ناخوشی همزمان (comorbidity) هم استفاده میشود اما این اصطلاح در حال حاضر به معنای این است که یک بیماری با شاخصهای تعریف شده با دیگر شرایط مرتبط است، برای مثال ارتباط دیابت و بیماریهای قلبی عروقی. از این اصطلاح برای مواقعی نیز استفاده میشود که ترکیبی از شرایط تعریف شده به طور معمول با هم رخ میدهند، مثلا دیابت و افسردگی. از آنجا که این یک پدیده تازه نیست، شناخت بیشتری از تاثیر آن و اهمیت بهبود پیامدها برای افراد مبتلا وجود دارد. پژوهشها در این حوزه تا به امروز به طور عمده بر اپیدمیولوژی توصیفی و ارزیابی اثرات متمرکز شده است. بررسیهای محدودی در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتیموربیدیتی انجام شده است.
تعیین اثربخشی خدمات سلامت یا مداخلات بیمارمحور، طراحی شده برای بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتیموربیدیتی در موقعیتهای مراقبتهای اولیه و جامعه. مولتیموربیدیتی به صورت دو یا چند بیماری مزمن در یک فرد مشخص تعریف شده است.
ما MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL و هفت پایگاه اطلاعاتی دیگر را تا 28 سپتامبر 2015 جستوجو کردیم. ما همچنین منابع خاکستری ( اطلاعات منتشر شده در خارج از حوزه معمول مطالعه) را جستوجو و برای شناسایی مطالعات کامل شده یا در حال انجام از کارشناسان این زمینه مشورت گرفتیم.
دو نویسنده این مطالعه مروری به طور مستقل از هم، مطالعات را برای گنجاندن در مرور، غربالگری و انتخاب کردند. ما کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials)، کارآزماییهای بالینی غیرتصادفی سازی شده (NRCTs؛ non-Randomised Clinical Trials)، مطالعات کنترل شده قبل-بعد (CBAS؛ Controlled Before-After Studies) و تجزیه و تحلیلهای سری زمانی منقطع (ITS؛ Interrupted Time Series Analysis) را که مداخلات را با هدف بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتیموربیدیتی در مراقبتهای اولیه و جامعه ارزیابی میکردند، مورد توجه قرار دادیم. مولتیموربیدیتی به صورت وجود دو یا چند بیماری مزمن در یک فرد تعریف شد. این مطالعه مروری شامل مطالعاتی میشد که در آن شرکتکنندگان ترکیبی از هر شرایطی داشته یا مطالعاتی که افراد ترکیبی از شرایط مشترک از پیش تعیین شده (comorbidity) را دارند، برای مثال، فشار خون بالا و بیماریهای قلبی عروقی. مبنای مقایسه نیز مراقبت معمولی بود که در آن موقعیت ارائه میشد.
دو نویسنده این مطالعه مروری به طور مستقل دادهها را از مطالعات وارد شده استخراج، کیفیت مطالعه را ارزیابی و مطمئن بودن شواهد را با استفاده روش GRADE قضاوت کردند. هر جا که امکان داشت، یک متاآنالیز (meta-analysis) از نتایج انجام دادیم و برای باقی یافتهها نیز یک ترکیب روایتی انجام دادیم. نتایج را در جدول «خلاصهای از یافتهها» و در قالب جدولی، برای نشان دادن اندازه تاثیر در تمام انواع نتیجهها ارائه کردیم.
ما 18 RCT شناسایی کردیم که طیف وسیعی را از مداخلات پیچیده برای افراد مبتلا به مولتیموربیدیتی بررسی کرده بودند. 9 مطالعه بر شرایط بیماریهای همراه تعریف شده، با تاکید بر افسردگی، دیابت و بیماریهای قلبی عروقی تمرکز کرده بودند. مطالعات باقی مانده به طور کلی روی مولتیموربیدیتی، اغلب در افراد مسن متمرکز شده بودند. در 12 مطالعه، جزء مداخلهای غالب، تغییر در سازماندهی ارائه مراقبت، اغلب از طریق مدیریت موردی یا بهبود کار گروهی چندرشتهای تعریف شده بود. در 6 مطالعه، مداخلات عمدتا بیمارمحور بودند، برای مثال، مداخلات پشتیبانی از نوع آموزشی یا خودمدیریتی که بهطور مستقیم به شرکت کنندگان ارائه میشد. اطمینان کلی ما به نتایج در ارتباط با اثربخشی مداخلات از اطمینان کم تا زیاد متغیر بود. درپیامدهای بالینی تفاوت اندکی وجود داشت یا اصلا تفاوتی وجود نداشت (بر اساس شواهد با اطمینان متوسط). سلامت روانی بهبود یافت (بر اساس شواهد با اطمینان بالا) و کاهش متوسطی در میانگین درجات افسردگی برای مطالعات بیماری همزمان (comorbidity) که شرکت کنندگان مبتلا به افسردگی را هدف قرار داده بودند، مشاهده شد (میانگین تفاوت استاندارد (SMD): 2.23 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.52 - تا 1.95 - ). احتمالا بهبود کمی در پیامدهای گزارش شده توسط بیمار وجود داشت (شواهد با اطمینان متوسط)، اگرچه دو مطالعه که به طور خاص مشکلات عملکردی را در شرکت کنندگان مد نظر قرار داده بودند، اثرات مثبت را بر پیامدهای عملکردی نشان دادند. همچنین یکی از این مطالعات کاهش در مرگ و میر را طی چهار سال پیگیری گزارش کرد (INT 6%؛ Con 13%؛ اختلاف مطلق %7). ممکن است مداخلات در استفاده از خدمات سلامت تفاوتی ایجاد نکرده یا تفاوت کمی ایجاد کنند (شواهد با اطمینان کم)، ممکن است کمی پایبندی را به مصرف دارو بهبود ببخشد (شواهد با اطمینان کم)، احتمالا کمی رفتارهای بهداشتی مرتبط با بیمار را بهبود میبخشد (شواهد با اطمینان متوسط)، و شاید رفتار ارائه دهنده را از نظر رفتار تجویزی و کیفیت مراقبت ارتقا دهند (شواهد با اطمینان متوسط). دادههای مربوط به هزینهها محدود بودند.
این مطالعه مروری، شواهد در حال ظهوری را در حمایت از سیاستی که برای مدیریت وضعیت افراد مبتلا به مولتیموربیدیتی و بیماریهای همزمان مشترک در موقعیتهای مراقبتهای اولیه و جامعه وجود دارد، شناسایی میکند. به طور کلی عدم قطعیتهایی در مورد اثربخشی مداخلات در افراد مبتلا به مولتیموربیدیتی با توجه به تعداد نسبتا کم RCTهایی که در این زمینه تا به امروز انجام شده و یافتههای مختلط کلی وجود دارد. این امکان وجود دارد که این یافتهها با گنجاندن کارآزماییهای بزرگ و با سازماندهی خوب در حال انجام، در بهروزرسانیهای آینده تغییر کنند. اگر مداخلات بتوانند در ارتباط با عوامل خطری مانند افسردگی یا مشکلات عملکردی خاص در افراد مبتلا به مولتیموربیدیتی هدفگیری کنند، نتایج بهبود را در پیامدهای سلامت نشان میدهند.