تمهیدات و اقدامات حاکمیتی شامل تغییرات در نقشها یا فرآیندهایی است که اختیار و مسئولیت را برای سیاسیتهای سلامت، سازمانها، محصولات تجاری و متخصصان سلامت و همچنین مشارکت سهامداران را در تصمیمگیری تعیین میکنند. تغییرات در تمهیدات حاکمیتی میتواند سلامت و اهداف مرتبط را معمولا از طریق تغییرات در اقتدار و اختیار (authority)، مسئولیت، پذیرشپذیری (openness)، مشارکت و همبستگی، به اشکال متعدد تحت تاثیر قرار دهد. مرور گسترده یافتههای مرورهای سیستماتیک میتواند به سیاستگذاران، کارکنان پشتیبان فنی آنها و سایر مشارکتکنندگان در شناسایی استراتژیها برای رسیدگی به مشکلات و بهبود حاکمیت نظامهای سلامت آنان کمک کند.
هدف، ارائه بررسی اجمالی (overview) از شواهد موجود از مرورهای سیستماتیک به روز درباره اثرات تمهیدات حاکمیتی برای نظامهای سلامت در کشورهای با درآمد کم بود. اهداف ثانویه شامل شناسایی نیازها و اولویتها جهت ارزیابیهای آینده و مرورهای سیستماتیک بر تمهیدات حاکمیتی و ارائه اصلاحات در چارچوب ترتیبات حکومتی که در این گزارش ذکر شده است، بود.
ما در شواهد نظامهای سلامت (Health Systems Evidence) در نوامبر 2010 و شواهد PDQ تا 17 دسامبر 2016 به دنبال مرورهای سیستماتیک جستوجو کردیم. ما هیچ محدودیت زمانی، زبانی یا وضعیت انتشاری در این جستوجوها اعمال نکردیم. ما مرورهای سیستماتیکی را برگزیدیم که دربردارنده مطالعات با اجرای خوب بودند و اثرات تمهیدات حاکمیتی را بر پیامدهای بیمار (سلامت و رفتارهای بهداشتی)، کیفیت یا استفاده از خدمات مراقبت درمانی، بهرهگیری از منابع (هزینههای سلامت، هزینههای ارائهدهنده مراقبت درمانی، مخارج از جیب فرد (out‐of‐pocket)، هزینه-اثربخشی)، پیامدهای ارائهدهنده مراقبت درمانی (مانند مرخصی استعلاجی) یا پیامدهای اجتماعی (مثل فقر، اشتغال) ارزیابی کرده بودند. همچنین آنهایی را که پس از آوریل 2005 منتشر شده بودند انتخاب کردیم. ما مطالعاتی را حذف کردیم که دارای محدودیتهای به اندازه کافی مهم برای لطمه زدن به قابلیت اتکا بودن یافتههای مطالعه بودند. دو نویسنده این مطالعه مروری به طور مستقل مطالعات را غربال، دادهها را استخراج و قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردند. ما خلاصههای SUPPORT را برای مرورهای مناسب شامل پیامهای کلیدی، جداول «خلاصه یافتهها» (با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی قطعیت شواهد) و ارزیابیهای ارتباط یافتهها به کشورهای با درآمد کم آماده کردیم.
ما 7272 مطالعه سیستماتیک را شناسایی کرده و 21 مورد از آنها را در این مرور گنجاندیم (19 مرور اولیه و 2 مرور تکمیلی). ما بر نتایج 19 مطالعه مقدماتی تمرکز کردیم که یکی از آنها دارای محدودیتهای روششناختی مهمی بود. 18 مطالعه دیگر قابل اعتماد بودند (با تنها محدودیتهای جزئی).
ما تمهیدات حاکمیتی ذکر شده را در این مطالعات مروری در پنج طبقه گروهبندی کردیم: اختیار و مسئولیت برای سیاستهای سلامت (سه مطالعه)؛ اختیار و مسئولیت برای سازمانها (دو مطالعه)؛ اختیار و مسئولیت برای محصولات تجاری (سه مطالعه)؛ اختیار و مسئولیت برای متخصصان سلامت (هفت مطالعه)؛ و مشارکت سهامداران (چهار مطالعه).
ما در مجموع اثرات مطلوبی برای مداخلات زیر در حداقل یک پیامد با شواهد دارای قطعیت متوسط یا بالا یافته و هیچ شواهدی با کیفیت متوسط یا بالا از اثرات نامطلوب نیافتیم.
تصمیمگیری در مورد آنکه چه چیزی تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرد
- اعمال محدودیتها بر داروهایی که توسط نظامهای بیمه سلامت پوشش داده میشوند، احتمالا استفاده از و هزینه برای این داروها را کاهش میدهد (شواهد با قطعیت متوسط).
مشارکت مشارکتکنندگان در تصمیمات سیاستگذاری و سازمانی
- آموزش مشارکتی و گروههای اقدام برای زنان احتمالا بقای نوزادان را بهبود میدهد (شواهد با قطعیت متوسط).
- مشارکت مصرفکننده در فراهم کردن اطلاعات بیمار احتمالا کیفیت اطلاعات و دانش بیمار را بهبود میبخشد (شواهد با قطعیت متوسط).
افشای اطلاعات کارایی برای بیماران و عموم
- افشای دادههای کارایی درباره کیفیت بیمارستان برای عموم احتمالا بیمارستانها را جهت اجرای فعالیتهای بهبود کیفیت تشویق میکند (شواهد با قطعیت متوسط).
- افشای دادههای کارایی درباره فراهمکنندگان مراقبت درمانی برای عموم احتمالا افراد را جهت انتخاب متخصصانی که دارای رتبهبندیهای کیفیت بهتری هستند، راهنمایی میکند (شواهد با قطعیت متوسط).
محققان طیف وسیعی را از تمهیدات حاکمیتی ارزیابی کردند که با استفاده از شیوههای دقیق مرور سیستماتیک، مرتبط با کشورهای با درآمد کم بودند. این استراتژیها در سطوح مختلف در نظامهای سلامت هدفگذاری شده بودند و مطالعات، طیفی را از پیامدها ارزیابی کرده بودند. شواهد با کیفیت متوسط، نشاندهنده اثرات مطلوب (بدون هیچ اثر نامطلوبی) برای برخی از مداخلات بودند. بااینحال، شکافهای مهمی در فراهمی مرورهای سیستماتیک و مطالعات اولیه برای همه طبقهبندیهای عمده تمهیدات حاکمیتی وجود داشت.