از اواسط دهه 2000 میلادی (mid - 2000s)، حوزه کارسینومای متاستاتیک سلول کلیوی (mRCC ؛metastatic renal cell carcinoma) با یک تغییر الگو (paradigm shift) از درمان غیر اختصاصی با سیتوکینها با گستره فعالیت بالا (non-specific therapy with broad-acting cytokines) به رژیمهای اختصاصی (specific regimens) که بهطور مستقیم سرطان، میکرومحیط تومور (tumour microenvironment)، یا هر دو را هدفگذاری میکند، مواجه شده است.
راهنماهای کنونی روشهای درمانی هدفمند را با عواملی از جمله سانیتینیب (sunitinib)، پازوپانیب (pazopanib) یا تمسیرولیموس (temsirolimus) (برای افراد با پروگنوز (prognosis) ضعیف) به عنوان استاندارد درمانی برای درمان خط اول افراد مبتلا به mRCC توصیه کرده و به سیتوکینهای غیر اختصاصی به عنوان گزینه درمانی جایگزین برای بیماران انتخاب شده اشاره میکنند.
در نوامبر 2015، نیولاماب (nivolumab)، مهارکننده چکپوینت (checkpoint inhibitor) برای مقابله مستقیم با مرگ برنامهریزی شده -1 (programmed death-1 (PD-1))، بهعنوان اولین عامل اختصاصی ایمنیدرمانی (specific immunotherapeutic agent) و درمان خط دوم (second-line therapy) در بیماران مبتلا به mRCC که پیشتر درمان شده بودند، مورد تایید قرار گرفت.
ارزیابی اثرات ایمونوتراپی بهتنهایی یا بهصورت ترکیبی با درمانهای استاندارد هدفمند برای درمان کارسینومای متاستاتیک سلول کلیوی و درجه تاثیر آنها در حداکثرسازی مزایای به دست آمده برای بیمار.
ما در نوامبر 2016 در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (Ovid) ،ISI Web of Science و پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی در حال اجرا، بدون اعمال هیچگونه محدودیت زبانی، جستوجو کردیم. ما فهرست منابع را مرور کرده و برای کسب اطلاعات بیشتر با کارشناسهای حوزه مربوطه تماس گرفتیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) و کارآزماییهای شبهتصادفیسازی و کنتر شده (quasi-RCTs) را با یا بدون کورسازی شامل افراد مبتلا به mRCC وارد مرور کردیم.
ما بر اساس پروتکل منتشرشده به گردآوری و تحلیل مطالعات پرداختیم. آمارهای خلاصه برای پیامدهای اولیه عبارت بودند از: خطرهای نسبی (RR) و اختلافهای میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان (CI). ما کیفیت شواهد را با استفاده از متدولوژی درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزشگذاری کرده و کیفیت و اندازه اثرات قطعی (absolute) و نسبی (relative) هر یک از پیامدهای اولیه را در جداول «خلاصه یافتهها» خلاصه کردیم.
ما 8 مطالعه را شامل 4732 مشارکتکننده واجد شرایط و 13 مطالعه در حال اجرای اضافی شناسایی کردیم. ما مطالعات را بهصورت مقایسههای بهعمل آمده با روش درمانی استاندارد بر این اساس به عنوان درمان خط اول (5 مقایسه) یا درمان خط دوم (1 مقایسه) برای mRCC دستهبندی کردیم.
مونوتراپی با اینترفرون آلفا (Interferon (IFN)-α monotherapy) احتمالاً در مقایسه با روشهای درمانی استاندارد هدفمند با تمسیرولیموس یا سانیتینیب، مرگومیر کلی 1 سال (one-year overall mortality) را افزایش داده (RR: 1.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 1.51؛ 2 مطالعه؛ 1166 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، ممکن است کیفیت زندگی (QoL) مشابهی را به همراه داشته (برای مثال، MD: 5.58 - درجه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.025 - تا 3.91 - برای ارزیابی کارکردی سرطان- جنرال (Functional Assessment of Cancer - General (FACT-G)))؛ 1 مطالعه؛ 730 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و ممکن است بهصورت جزئی بروز عوارض جانبی (AE) درجه 3 یا درجات بالاتر را افزایش دهد (RR: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.32؛ 1 مطالعه؛ 408 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
احتمالاً هیچ اختلافی بین IFN-α به علاوه تمسیرولیموس و تمسیرولیموس به تنهایی از لحاظ مورتالینی کلی 1 سال وجود ندارد (RR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.34؛ 1 مطالعه؛ 419 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما بروز AE های درجه 3 یا درجات بالاتر ممکن است افزایش یابد (RR: 1.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.17 تا 1.45؛ 1 مطالعه؛ 416 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ اطلاعاتی درباره QoL وجود نداشت.
IFN-α بهتنهایی ممکن است به صورت جزئی مرگومیر کلی 1 سال را در مقایسه با IFN-α به علاوه بواسیزوماب (bevacizumab) افزایش دهد (RR: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.36؛ 2 مطالعه؛ 1381 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). این اثر احتمالاً با بروز AE های درجه 3 یا درجات بالاتر کمتری همراه است (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 0.84؛ 2 مطالعه؛ 1350 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). امکان محاسبه QoL بهدلیل ناکافی بودن دادهها وجود نداشت.
درمان با IFN-α به علاوه بواسیزوماب یا درمان استاندارد هدفمند (سانیتینیب) ممکن است منجر به مرگومیر کلی 1 سال (RR: 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 1.08؛ 1 مطالعه؛ 83 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و AE های درجه 3 یا درجات بالاتر (RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 1.62؛ 1 مطالعه؛ 82 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) مشابهی شود. امکان محاسبه QoL به دلیل ناکافی بودن دادهها وجود نداشت.
درمان با واکسنها (برای مثال MVA-5T4 یا IMA901) یا درمان استاندارد ممکن است منجر به مورتالیتی کلی 1 سال (RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.32؛ شواهد با کیفیت پائین) و AE های درجه 3 یا درجات بالاتر (RR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.39؛ 2 مطالعه؛ 1065 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) مشابهی شود. امکان محاسبه QoL به دلیل ناکافی بودن دادهها وجود نداشت.
ایمونوتراپی هدفمند (نیولاماب) در بیمارانی که پیشتر درمان شده بودند، احتمالاً در مقایسه با درمان استاندارد هدفمند با اورولیموس (everolimus) مرگومیر کلی 1 سال را کاهش داده (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.87؛ 1 مطالعه؛ 821 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، احتمالاً QoL را بهبود بخشیده (برای مثال RR: 1.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 1.78 برای بهبود علائم مربوط به بیماریِ ایندکس علامت کلیوی-FACT (FACT-Kidney Symptom Index Disease Related Symptoms (FKSI-DRS) مرتبط به لحاظ بالینی؛ 1 مطالعه؛ 704 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و احتمالاً بروز AE های درجه 3 یا درجات بالاتر را کاهش میدهد (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.65؛ 1 مطالعه؛ 803 مشارکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شواهد با کیفیت متوسط نشان میدهد که مونوتراپی با IFN-α در مقایسه با روشهای درمانی استاندارد هدفمند بهتنهایی، مرگومیر را افزایش میدهد. در حالی که در صورت ترکیب IFN-α با روشهای درمانی استاندارد هدفمند هیچ اختلافی وجود ندارد. شواهد با کیفیت پائین نشان میدهد که QoL در صورت درمان با IFN بهتنهایی بدتر شده و بروز AE های جدی در صورت استفاده از IFN بهتنهایی یا بهصورت ترکیبی افزایش مییابد. شواهد با کیفیت پائینی وجود دارد مبنی بر اینکه IFN-α بهتنهایی مرگومیر را افزایش میدهد اما شواهد با کیفیت متوسطی نیز وجود دارد که نشان میدهد استفاده از IFN-α بهتنهایی در مقایسه با IFN-α بهصورت ترکیبشده با بواسیزوماب، AE را کاهش میدهد. شواهد با کیفیت پائین نشان میدهد که هیچ اختلافی بین IFN-α بهصورت ترکیب شده با بواسیزوماب در مقایسه با سانیتینیب به لحاظ مرگومیر و بروز AE های جدی وجود ندارد. شواهد با کیفیت پائین نشان میدهد که هیچ اختلافی بین درمان با استفاده از واکسن در مقایسه با روشهای درمان استاندارد هدفمند به لحاظ مرگومیر و AE های جدی وجود ندارد، در حالی که شواهد با کیفیت متوسط نشان میدهد که ایمونوتراپیهای هدفمند مرگومیر و AEها را کاهش داده و QoL را بهبود میبخشد.