مهارکنندههای پمپ پروتون (Proton pump inhibitors (PPI))، گروهی از داروها هستند که ترشح اسید معده را کاهش داده و برای درمان بسیاری از شرایط از جمله گاستروازوفاژیال (gastroesophageal reflux disease (GERD))، دیسپپسی (dyspepsia)، رفلاکس ازوفاژیت (reflux esophagitis)، بیماری زخم معده (peptic ulcer disease)، و وضعیتهایی که در آنها ترشحات برخی ارگانهای داخلی بدن افزایش مییابد (hypersecretory conditions) (برای مثال سندرم زولینگر الیسون (Zollinger-Ellison syndrome))، و بهعنوان بخشی از رویه درمانی ریشهکنی هلیکوباکتر پیلوری (Helicobacter pylori bacteria) استفاده میشود. با وجود این، PPIها برای تقریباً 25 تا 70 درصد از افراد بهطور نامناسبی تجویز میشوند. استفاده بلندمدت از PPI بدون ارزیابی مجدد، منجر به پلیفارمیسی (polypharmacy) شده و افراد را در معرض خطر بروز تداخل دارویی و عوارض جانبی (برای مثال عفونت کلستریدیوم دیفیسیل (Clostridium difficile)، پنومونی (pneumonia)، هیپومنیزیمی (hypomagnesaemia)، و شکستگیها) قرار میدهد.
تعیین اثرات (مزایا و مضرات) مرتبط با کاهش تدریجی (deprescribing) PPI درمانی بلندمدت در بزرگسالان، در مقایسه با استفاده روزانه بهمدت طولانی (28 روز یا بیشتر).
ما در این پایگاههای اطلاعاتی به جستوجو پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 10)، MEDLINE، Embase، clinicaltrials.gov، و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP). آخرین تاریخ جستوجو، نوامبر 2016 بود. ما فهرست منابع مطالعات مرتبط را به صورت دستی جستوجو کردیم. ما 2357 مقاله (که 2317 مقاله از طریق استراتژی جستوجو و 40 مقاله از طریق سایر منابع شناسایی شدند) را غربالگری کردیم. از این تعداد مقالات، 89 مقاله برای ورود به مرور واجد شرایط لازم بودند.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) و کارآزماییهای شبهتصادفیسازی شدهای را وارد مرور کردیم که به مقایسه حداقل 1 شیوه کاهش تدریجی (برای مثال توقف PPI یا کاهش دوز آن) با یک حالت کنترل، شامل عدم تغییر در استفاده روزانه مستمر از PPI در درازمدت در بزرگسالان پرداخته بودند. پیامدهای موردنظر عبارت بودند از: «تغییر در علائم معدهای-رودهای (gastrointestinal (GI))»، «بار دارویی/ استفاده از PPI»، «هزینه/ استفاده از منابع»، «اثرات مثبت یا منفی انصراف از ادامه مصرف دارو» و «رضایت مشارکتکنندگان».
دو نویسنده مطالعه بهصورت مستقل به مرور و استخراج دادهها و ارزیابی ریسک سوگیری پرداختند. نویسنده سوم بهصورت مستقل به تایید ارزیابی ریسک پرداخت. ما از نرمافزار Review Manager 5 برای تحلیل دادهها استفاده کردیم. ما در صورت مواجهه با دادههای گمشده، با نویسندگان مطالعات تماس برقرار کردیم.
این مرور شامل 6 کارآمازمایی (n = 1758) بود. به جز 1 کارآزمایی که میانگین سنی مشارکتکنندگان آن 73 سال بود، سن مشارکتکنندگان در سایر کارآزماییها از 48 سال تا 57 سال متغیر بود. تمامی مشارکتکنندگان از بخشهای سرپایی بوده و مبتلا به یکی از بیماریهای رفلاکس غیر اروزیو (nonerosive reflux disease) یا درجات خفیفتری از ازوفاژیت (LA درجه A یا B) بودند. 5 کارآزمایی به بررسی کاهش تدریجی دارو از طریق مصرف در مواقع اضطرار (on demand deprescribing) و 1 کارآزمایی به بررسی قطع ناگهانی دارو (abrupt discontinuation) پرداخته بود. شواهد با کیفیت پائین نشان داد که استفاده از PPI در زمانهای اضطرار در مقایسه با استفاده مستمر از PPI ممکن است ریسک «عدم کنترل علامت» را افزایش دهد (خطر نسبی (RR): 1.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.31 تا 2.21). در نتیجه پیامدها به نفع استفاده مستمر از PPI بود (5 کارآزمایی، n = 1653). در صورتی که استفاده درمانی از قرصهای PPI به ازای هر هفته و در مواقع اضطرار (on-demand therapy) صورت گرفته بود، بار دارویی بهطور معنیداری به لحاظ بالینی با کاهش همراه بود (میانگین اختلاف (MD): 3.79- ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.73 - تا 2.84 - ). بنابراین پیامدها برمبنای شواهد با کیفیت متوسط به نفع کاهش تدریجی دارو از طریق تجویز در مواقع اضطرار بود (4 کارآزمایی؛ n = 1152). همچنین شواهد با کیفیت پائین نشان داد که استفاده از PPI در مواقع اضطرار ممکن است در مقایسه با استفاده مستمر از PPI، با کاهش در رضایت مشارکتکنندگان رابطه داشته باشد. هیچیک از مطالعات منتخب «هزینه/ استفاده از منابع» یا اثرات مثبت انصراف از ادامه مصرف دارو» را گزارش نکرده بودند.
در افراد مبتلا به GERD خفیف، کاهش تدریجی PPI از طریق مصرف در مواقع اضطرار ممکن است منجر به افزایش در علائم GI (برای مثال دیسپپسی، رگورژیتاسیون (regurgitation)) و احتمالاً کاهش در بار قرص (pill burden) شود. کاهش در سطح رضایت مشارکتکنندگان محسوس، اگرچه ناهمگونی بالا بود. دادههای کافی برای نتیجهگیری درباره مزایا و مضرات بلندمدت استفاده غیرمستمر از PPI وجود نداشت، اگرچه 2 کارآزمایی (1 کارآزمایی بر پایه کاهش تدریجی دارو از طریق مصرف در مواقع اضطراری و 1 کارآزمایی بر پایه توقف ناگهانی مصرف) در انتهای مطالعه، یافتههای آندوسکوپی (endoscopic findings) را در گروههای مداخله خود گزارش کرده بودند.