جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Charles S Wiysonge, Elizabeth Paulsen, Simon Lewin, Agustín Ciapponi, Cristian A Herrera, Newton Opiyo, et al . Financial arrangements for health systems in low-income countries: an overview of systematic reviews. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1915-fa.html
پیشینه
یکی از اهداف توسعه پایدار، دستیابی به «پوشش سلامت همگانی، شامل محافظت از خطر مالی، دسترسی به خدمات مراقبت درمانی ضروری باکیفیت و دسترسی به داروها و واکسن‌های حیاتی ایمن، مؤثر، باکیفیت و مقرون‌به‌صرفه برای همه» است. نگرانی اساسی دولت‌ها در تلاش برای رسیدن به این هدف، چگونگی تأمین مالی چنین نظام سلامت است. این نگرانی بسیار مرتبط با کشورهای با درآمد کم است.
اهداف
هدف، ارائه بررسی اجمالی (overview) از شواهد مرورهای سیستماتیک به‌روز‌رسانی‌شده درباره اثرات تمهیدات و اقدامات مالی (financial arrangements) برای نظام‌های سلامت در کشورهای با درآمد کم بود. اهداف ثانویه شامل شناسایی نیاز‌ها و اولویت‌ها جهت ارزیابی‌های آینده و مرو‌ر‌های سیستماتیک در مورد چیدمان‌های مالی، و ارائه اصلاحات در چارچوب چیدمان‌های مالی که در این گزارش ذکر شده است، بود.
روش های جستجو
ما به دنبال مرور‌های سیستماتیک، شواهد نظام‌های سلامت (Health Systems Evidence) را در نوامبر 2010 و شواهد PDQ را تا 17 دسامبر 2016 جست‌وجو کردیم. ما هیچ محدودیت زمانی، زبانی یا وضعیت انتشاری در این جست‌وجو‌ها اعمال نکردیم. ما مرور‌های سیستماتیکی را برگزیدیم که دربردارنده مطالعات با اجرای خوب بودند و اثرات تمهیدات مالی را بر پیامد‌های بیمار (سلامت و رفتار‌های بهداشتی)، کیفیت یا استفاده از خدمات مراقبت درمانی، بهره‌گیری از منابع، پیامد‌های ارائه‌دهنده مراقبت درمانی (مانند مرخصی استعلاجی) یا پیامد‌های اجتماعی (مثل فقر، اشتغال یا بار مالی بیماران مانند پرداخت از جیب خود، هزینه‌های کمرشکن بیماری) ارزیابی کرده بودند. همچنین مواردی را که پس از اپریل 2005 منتشر شده بودند، انتخاب کردیم. ما مطالعاتی را حذف کردیم که دارای محدودیت‌های به اندازه کافی مهم برای لطمه زدن به قابلیت اتکای یافته‌های مطالعه بودند. دو نویسنده این مطالعه مروری به‌طور مستقل مطالعات را غربال، داده‌ها را استخراج و قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردند. ما خلاصه‌های SUPPORT برای مرور‌های مناسب شامل پیام‌های کلیدی، جداول «خلاصه یافته‌ها» (با استفاده از GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد) و ارزیابی‌های ارتباط یافته‌ها به کشور‌های با درآمد کم را آماده کردیم.
معیارهای انتخاب
گردآوری و تحلیل داده‌ها
نتایج اصلی
ما 7272 مرور سیستماتیک را شناسایی کرده و 15 مورد از آنها را در این مرور گنجاندیم: درباره جمع‌آوری بودجه‌ها (2 مطالعه)، طرح‌های بیمه‌ای (1 مطالعه)، خرید خدمات (1 مطالعه)، مشوق‌های دریافت‌کننده (6 مطالعه) و مشوق‌های فراهم‌کننده (5 مطالعه). این مرور‌ها بین 2008 و 2015 منتشر شدند؛ متمرکز بر 13 زیر‌گروه؛ و نتایج را از 276 مطالعه گزارش کرده بودند: 115 (42%) کارآزمایی تصادفی، 11 (4%) کارآزمایی غیر‌تصادفی، 23 (8%) مطالعه کنترل‌شده قبل و بعد (before‐after)، 51 (%19) سری زمانی منقطع (interrupted time series)؛ 9 (3%) اندازه‌گیری مکرر (repeated measures) و 67 (24%) سایر مطالعات غیر‌تصادفی بودند. چهل‌و‌سه درصد (119/276) از مطالعات گرد‌آوری‌شده در این مرور‌ها در کشور‌های با درآمد کم انجام گرفته بودند.

جمع‌آوری بودجه‌ها: اثرات تغییرات در هزینه‌های کاربر در مورد بهره‌وری و برابری نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پایین). هم‌چنین مشخص نیست که آیا کمک فراهم‌شده تحت اصول پاریس (مالکیت، هم‌ترازی، هماهنگی، مدیریت نتایج و مسئولیت متقابل)، پیامد‌های سلامت را در مقایسه با کمک فراهم‌شده بدون مطابقت با این اصول بهبود می‌بخشد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).

طرح‌های بیمه‌ای: بیمه سلامت مبتنی بر جامعه می‌تواند بهره‌وری خدمت را بهبود دهد (شواهد با قطعیت پایین)؛ اما اثرات بر پیامد‌های سلامت نامعلوم است (شواهد با قطعیت بسیار پایین). مشخص نیست که آیا بیمه سلامت اجتماعی، بهره‌وری خدمات بهداشتی یا پیامد‌های سلامت را بهبود می‌بخشد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).

خرید خدمات: مشخص نیست که آیا افزایش حقوق کارکنان مراقبت درمانی بخش عمومی، کمیت یا کیفیت کار آنان را بهبود می‌دهد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).

مشوق‌های دریافت‌کننده: ممکن است مشوق‌های دریافت‌کننده، تبعیت از درمان‌های بلند‌مدت را افزایش دهد (شواهد با قطعیت پایین)؛ اما مشخص نیست که آیا آن‌ها پیامد‌های سلامت را بهبود می‌بخشند یا خیر. مشوق‌های دریافت‌کننده یک‌باره (One‐time)، احتمالا بازگشت بیمار برای آغاز یا ادامه درمان را بهبود می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است بازگشت برای خواندن آزمایش سل (tuberculosis) را افزایش دهد (شواهد با قطعیت پایین). با این‌حال، ممکن است مشوق‌ها تکمیل پروفیلاکسی سل را بهبود ندهند و این قطعیت وجود ندارد که آیا آن‌ها تکمیل درمان سل فعال را بهبود می‌بخشند یا خیر. احتمالا برنامه‌های انتقال مشروط وجه نقد (Conditional cash transfer)، منجر به افزایش در بهره‌وری خدمات می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط)؛ ولی تأثیر آن‌ها بر پیامد‌های سلامت نامعلوم است. ضامن‌ها می‌توانند بهره‌وری خدمات سلامت را افزایش دهند (شواهد با قطعیت پایین)؛ اما تأثیرات بر پیامد‌های سلامت نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پایین). معرفی یک بیشینه محدود‌کننده (restrictive cap)، ممکن است استفاده از دارو‌ها برای عوارض علامتی و استفاده کلی از دارو‌ها را کاهش دهد، می‌تواند هزینه‌های بیمه‌گران برای دارو‌ها را پایین آورد (شواهد با قطعیت پایین) و دارای اثرات نامشخص بر بهره‌گیری از بخش اورژانس، بستری‌ها در بیمارستان و استفاده از مراقبت سرپایی است (شواهد با قطعیت بسیار پایین). قیمت‌گذاری مرجع، قیمت‌گذاری حداکثری و قیمت‌گذاری شاخص برای دارو‌ها، تأثیرات مخلوطی بر هزینه‌های دارویی بیماران و بیمه‌گران و هم‌چنین استفاده از دارو‌های برند و ژنریک دارد.

مشوق‌های ارائه‌کننده: اثرات مشوق‌های فراهم‌کننده نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پایین)، شامل: اثرات مشوق‌های ارائه‌کننده بر کیفیت مراقبت ارائه‌شده توسط پزشکان مراقبت‌های اولیه یا ارجاعات سرپایی از مراقبت اولیه به ثانویه، مشوق‌ها برای استخدام و حفظ متخصصان سلامت برای خدمت در مناطق دور‌افتاده و اثرات پرداخت برای عملکرد (pay‐for‐performance) بر عملکرد ارائه‌کننده، بهره‌وری خدمات، پیامد‌های بیمار یا استفاده از منابع در کشور‌های با درآمد کم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
تحقیقات مبتنی بر روش‌های مرور سیستماتیک دقیق، چیدمان‌های مالی متعدد مرتبط با کشور‌های کم‌درآمد را بررسی کرده، سطوح مختلف نظام‌های سلامت را هدف گرفته و پیامد‌های گوناگون را ارزیابی کردند. با این وجود، مرور‌های منتخب به‌ندرت پیامد‌های اجتماعی، استفاده از منابع، تأثیرات عدالت یا اثرات نامطلوب را گزارش کرده بودند. همچنین ما شکاف‌ها در تحقیقات اولیه به علت عدم قطعیت درباره قابلیت اجرای این شواهد برای کشور‌های با درآمد کم را شناسایی کردیم. اقدامات و تمهیدات مالی با اثرات نامشخص، شامل تأمین مالی خارجی (کمک)، محدودیت‌ها و پرداخت‌های مشترک، پرداخت برای عملکرد و مشوق‌های ارائه‌کننده هستند. نیاز به مطالعات بیش‌تری وجود دارد که اثرات این چیدمان‌ها را در کشور‌های با درآمد کم ارزیابی کنند. مرور‌های سیستماتیک باید دربرگیرنده تمام پیامد‌هایی باشند که مرتبط با تصمیم‌گیرندگان و افراد متأثر از تغییرات در چیدمان‌های مالی هستند.
خلاصه به زبان ساده
چیدمان‌های مالی برای نظام‌های سلامت در کشور‌های با درآمد کم
هدف این مرور چیست؟
هدف این بررسی اجمالی (overview)، ارائه خلاصه گسترده‌ای از آنچه درباره اثرات اقدامات و تمهیدات مالی برای نظام‌های سلامت در کشور‌های با درآمد کم دانسته می‌شود، است.
این بررسی اجمالی بر مبنای 15 مرور سیستماتیک است. این مرور‌های سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بودند که انواع متفاوت اقدامات و تمهیدات مالی را در حوزه پرسش مطالعه مروری ارزیابی کرده باشند. این مرور‌ها شامل مجموعا 276 مطالعه بود.
این بررسی اجمالی، یکی از چهار مرور کاکرین است که تمهیدات و اقدامات مختلف نظام سلامت را ارزیابی کرده‌اند.

نتایج اصلی
اثرات راه‌های مختلف جمع‌آوری بودجه برای پرداخت به خدمات سلامت چیست؟
دو مرور به دنبال مطالعاتی بودند که این پرسش را مورد توجه قرار داده و موارد زیر را یافته بودند:
- اثرات تغییرات در هزینه‌های کاربر بر بهره‌وری و برابری نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
- مشخص نیست که آیا کمک ارائه‌شده تحت اصول پاریس (مالکیت، هم‌ترازی، هماهنگی، مدیریت نتایج و مسئولیت متقابل)، سلامت را در مقایسه با کمک ارائه‌شده بدون مطابقت با این اصول بهبود می‌بخشد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).

اثرات انواع متفاوت طرح‌های‌ بیمه چیست؟
یک مرور سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بود که این پرسش را مورد توجه قرار داده و مورد زیر را یافته بود:
- ممکن است بیمه سلامت مبتنی بر جامعه، استفاده مردم از خدمات را افزایش دهد (شواهد با قطعیت پایین)؛ اما اثرات بر سلامت افراد نامشخص است. مشخص نیست که آیا بیمه سلامت اجتماعی، استفاده مردم از خدمات را افزایش می‌دهد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).

اثرات راه‌های مختلف پرداخت به خدمات سلامت چیست؟
یک مرور سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بود که این پرسش را مورد توجه قرار داده و این مورد را یافته بود:
- مشخص نیست که آیا افزایش حقوق کارکنان مراقبت درمانی بخش عمومی، کمیت یا کیفیت کارشان را بهبود می‌بخشد یا خیر.

اثرات انواع متفاوت مشوق‌های مالی برای دریافت‌کنندگان مراقبت چیست؟
شش مرور سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بودند که این سؤال را مخاطب قرار داده و به موارد زیر پی برده بودند:
- دادن مشوق‌ها به دریافت‌کنندگان مراقبت، می‌تواند تبعیت آن‌ها از درمان‌های طولانی‌مدت را بهبود دهد (شواهد با قطعیت پایین)؛ اما مشخص نیست که آیا آن‌ها سلامت مردم را بهبود می‌بخشند یا خیر.
- دادن مشوق‌های یک‌باره به دریافت‌کنندگان مراقبت، احتمالا افراد بیش‌تری را به سوی بازگشت به آغاز یا ادامه درمان برای سل هدایت می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط). قطعیت این شواهد جهت انواع دیگر مشوق‌های دریافت‌کننده برای سل، پایین یا بسیار پایین است.
- برنامه‌های انتقال مشروط پول نقد (دادن پول به دریافت‌کنندگان مراقبت در شرایطی که آن‌ها فعالیت خاصی را برای بهبود سلامت خود انجام دهند)، احتمالا استفاده اشخاص از خدمات را افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)؛ ولی دارای تأثیر مخلوط بر سلامت مردم است.
- ضامن‌ها می‌توانند استفاده افراد از خدمات سلامت را بهبود بخشند (شواهد با قطعیت پایین)؛ اما دارای تأثیر مخلوط بر سلامت مردم است (شواهد با قطعیت پایین).
- ترکیبی از سقف و بیمه مشترک (co-insurance)، احتمالا اندکی استفاده کلی از داروها را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط) و می‌تواند بهره‌وری خدمات سلامت را بالا ببرد (شواهد با قطعیت پایین). قطعیت شواهد برای اثرات سایر ترکیبات محدودیت‌ها، بیمه مشترک، پرداخت مشترک و سقف، پایین یا بسیار پایین است.
- محدودیت‌ها در مورد میزان پرداخت بیمه‌گران برای گروه‌های مختلف داروها (قیمت‌گذاری مرجع، قیمت‌گذاری حداکثری و قیمت‌گذاری شاخص)، دارای تأثیرات مخلوط بر هزینه‌های دارویی بیماران و بیمه‌گران و هم‌چنین استفاده از داروهای برند و ژنریک است.

اثرات انواع متفاوت مشوق‌های مالی بر کارکنان بخش سلامت چیست؟
پنج مرور سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بودند که این سؤال را مخاطب قرار داده و موارد زیر را یافته بودند:
- ما مطمئن نیستیم که پرداخت برای عملکرد، عملکرد کارکنان سلامت، استفاده مردم از خدمات، سلامت مردم یا بهره‌گیری از منابع را در کشورهای با درآمد کم بهبود می‌بخشد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
- ما مطمئن نیستیم که مشوق‌های مالی برای کارکنان سلامت، کیفیت مراقبت فراهم‌شده به‌وسیله پزشکان مراقبت‌های اولیه یا ارجاعات سرپایی از مراقبت اولیه به ثانویه را بهبود می‌بخشد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
- هیچ تحقیقات دقیقی که مشوق‌ها (مانند بورس‌های تحصیلی یا ‌scholarshipهای مرتبط با موقعیت عملکردی آینده، کمک هزینه‌های روستایی) برای استخدام کارکنان بخش سلامت جهت خدمت در مناطق دورافتاده را ارزیابی کرده باشد، وجود ندارد. مشخص نیست که آیا دادن مشوق‌ها به کارکنان سلامت، تعداد بیش‌تری از آنان را به ماندن در مناطق محروم سوق می‌دهد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
- هیچ مطالعه‌ای، اثرات مداخلات مالی بر تحرک کارکنان سلامت بین سازمان‌های دولتی و خصوصی را در کشورهای با درآمد کم و متوسط ارزیابی نکرده بود.

چگونه این مرور به‌روز‌رسانی شده است؟
نویسندگان این بررسی اجمالی به دنبال مرور‌های سیستماتیکی جست‌وجو کردند که تا 17 دسامبر 2016 منتشر شده باشند.
(505 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (41 دریافت)    

پذیرش: 1395/9/27 | انتشار: 1396/6/20