پیشینه
فلج عضله مایل فوقانی (Superior oblique palsy) علت شایع استرابیسم عمودی (vertical strabismus) در بزرگسالان و کودکان است. بیماران ممکن است علائمی از جمله دوبینی عمودی دو چشمی (binocular vertical diplopia) یا وضعیت جبرانی سر (compensatory head tilt) داشته باشند که برای حفظ تکبینی مورد نیاز است،. اکثرا بیماران دارای علامت انجام عمل جراحی انحراف چشم را انتخاب میکنند اما درمان جراحی مناسب برای استرابیسم عمودی در افراد مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی، ناشناخته است.
اهداف
ارزیابی اثرات نسبی درمانهای جراحی در مقایسه با مداخلات جراحی دیگر، مداخلات غیرجراحی یا مشاهده (observation) انحراف چشم (strabismus) عمودی در افراد مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی.
روش های جستجو
ما به جستوجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) (شامل ثبت کارآزماییهای گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Group)) (شماره 12، 2016)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 13 دسامبر 2016)؛ Embase Ovid (از 1947 تا 13 دسامبر 2016)، پایگاه اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS ؛Latin American and Caribbean Health Sciences Literature database) (از 1982 تا 13 دسامبر 2016)؛ the ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ در 13 دسامبر 2016 جستوجو شد، ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ در 13 دسامبر 2016 جستوجو شد و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP ؛World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform) (www.who.int/ictrp/search/en)؛ در 13 دسامبر 2016 جستوجو شد، پرداختیم. ما هیچ محدودیتی از نظر تاریخ یا زبان انتشار در جستوجوهای الکترونیکی کارآزماییها اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی شدهای را انتخاب کردیم که حداقل یک نوع مداخله جراحی را با مداخله جراحی یا غیرجراحی دیگر مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم غربالگری از نظر واجد شرایط بودن، چکیده دادهها، ارزیابی «خطر سوگیری» (bias) و درجهبندی شواهد را کامل کردند.
نتایج اصلی
ما 2 کارآزمایی تصادفیسازی شده را که به مقایسه چهار درمان مختلف جراحی برای این وضعیت پرداخته بودند، شناسایی کردیم، دو روش در هر کارآزمایی. این مطالعات در مجموع 45 کودک و بزرگسال را انتخاب کردند. درمانهای جراحی شامل تمام روشها برای تضعیف ماهیچه مایل اینفریور ایپسیلترال (ipsilateral inferior oblique muscle) پرداختند. 1 مطالعه میکتومی (Myectomy) مایل اینفریور را با ریسشن (Recession) 10 میلیمتری مقایسه کرد؛ مطالعه دیگر، برش ماهیچه مایل اینفریور (inferior oblique disinsertion) را با انتقال قدامی (anterior transposition) (2 میلیمتر قدامی به محل موقت الحاق رکتوس (rectus) اینفریور) مقایسه کرد.
ما هر دو مطالعه را به دلیل گزارشدهی ناقص روشها و سایر کمبودهای روششناسی در معرض خطر نامشخص سوگیری قضاوت کردیم.
هیچ مطالعهای دادههای مربوط به پیامد اولیه این مرور را گزارش نکرد، که در آن نسبت شرکتکنندگان با موفقیت جراحی پس از عمل، به عنوان هیپرتروفی (hypertropia) کمتر از 3 پریزم دیوپتر (PD ؛Prism Diopters) در خیرگی اولیه تعریف شد. بااینحال، هر دو مطالعه میانگین کاهش هیپرتروفی را در خیرگی اولیه گزارش کردند. یک مطالعه دریافت که طی 12 ماه پس از عمل، میانگین کاهش در هیپرتروفی در شرکتکنندگانی که تحت میکتومی عضله مایل اینفریور قرار داشتند نسبت به شرکتکنندگانی که تحت ریسشن قرار داشتند، بالاتر بود، اما برای مقایسه آماری دادهای در دسترس نبود. کارآزمایی دیگر نشان داد که پس از حداقل شش ماه پیگیری، میانگین کاهش در موقعیت اولیه هیپرتروفی در شرکتکنندگانی که تحت تخریب عضله مایل اینفریور قرار داشتند نسبت به شرکتکنندگانی که تحت انتقال قدامی قرار داشتند، کمتر بود (میانگین تفاوت (MD): PD -5.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.76- تا 2.64-؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هر دو کارآزمایی، میانگین کاهش بعد از عمل را در انحراف عمودی در اداکسیون یا Adduction گزارش کردند. یک مطالعه گزارش داد که میانگین کاهش هیپرتروفی در اداکسیون در شرکتکنندگانی که تحت میکتومی عضله مایل اینفریور قرار داشتند بیشتر از شرکتکنندگانی بود که تحت ریسشن قرار داشتند اما برای مقایسه آماری دادهای وجود نداشت. مطالعه دیگری، کاهش اندکی را در هیپرتروفی در خیرگی کنترالترال (Contralateral Gaze) در شرکت کنندگانی که تحت تخریب عضله مایل اینفریور قرار گرفتند، نسبت به افرادی که تحت انتقال قدامی قرار گرفتند، یافت (PD -7.10 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13.85- تا 0.35-؛ شواهد با کیفیت متوسط).
پیامدهای ثانویه با دادههای کافی برای تجزیهوتحلیل، بخشی از شرکتکنندگان را با شیب سر پیش از عمل جراحی که پس از عمل جراحی رفع شد و بخشی از شرکتکنندگان که تحت عمل جراحی دوم قرار گرفتند، انتخاب کردند. این پیامدها در کارآزمایی که به مقایسه انتقال قدامی عضله مایل اینفریور با تخریب پرداخت، مورد ارزیابی قرار گرفت؛ هر دو پیامد به نفع انتقال قدامی بود (خطر نسبی: 7.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 121.39 برای هر دو پیامد؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
در هیچ کدام از شرکتکنندگانی که تحت انتقال قدامی یا تخریب عضله مایل اینفریور قرار داشتند، هیپرتروفی بعد از عمل جراحی یا عود انحراف عمودی توسعه نیافت. تمام شرکتکنندگانی که تحت انتقال قدامی عضله مایل اینفریور قرار داشتند، نقص نگاه چشم به بالا (Elevation) توسعه یافت، بهطوری که نویسندگان آن را در کلیه موارد بالینی نامطلوب میدانستند، درحالیکه هیچ شرکتکنندهای که تحت تخریب عضله مایل اینفریور قرار گرفت، دچار این عارضه جانبی نشد. علاوهبراین، این کارآزمایی که به مقایسه میکتومی عضله مایل اینفریور با ریسشن پرداخت گزارش داد که هیچ شرکتکنندهای در هر دو گروه نیازی به جراحی انحراف چشم دیگری در دوره پس از عمل جراحی نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
2 کارآزمایی که در این مرور انتخاب شدند، چهار روش تضعیف عضله مایل تحتانی را برای درمان جراحی فلج عضله مایل فوقانی ارزیابی کردند. ما هیچ کارآزمایی نیافتیم که به مقایسه سایر روشهای جراحی برای این اختلال بپردازد. هر دو مطالعه تعداد کمی از شرکتکنندگان را به کار گرفتند و به دلیل محدودیتهایی در تکمیل و کاربرد، شواهدی با کیفیت پایین ارائه کردند. بنابراین، ما هیچ شواهدی را با کیفیت بالا برای حمایت از توصیههای مربوط به درمان جراحی مناسب برای فلج عضله مایل فوقانی نیافتیم. برای شناسایی درمان جراحی مناسب برای انحراف چشم عمودی در این اختلال، انجام کارآزماییهای تصادفیسازی شده، طراحی شده دقیق، انجام شده و گزارش شده مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
درمانهای جراحی برای ناهماهنگی عمودی چشم (انحراف چشم) در فلج عضله مایل فوقانی
هدف مطالعه مروری
هدف از این مرور کاکرین تعیین این موضوع بود که آیا عمل جراحی برای انحراف چشم عمودی در افرادی که مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی هستند بهتر از سایر مداخلات جراحی یا غیرجراحی دیگر عمل میکند. ما تمام مطالعات مربوطه را جستوجو کرده و دو کارآزمایی بالینی را شناسایی کردیم.
پیامهای کلیدی
شواهدی با کیفیت بالا در مورد اثرات جراحی بر انحراف چشم عمودی در افراد مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی وجود ندارد. در نتیجه، ما قادر به تعیین بهترین عمل جراحی برای این اختلال نبودیم. انجام مطالعات دقیق طراحی شده برای تأیید توصیههای درمان برای این مشکل شایع مورد نیاز هستند.
در این مطالعه مروری چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟
ما انواع مختلف جراحی را برای کاهش انحراف چشم عمودی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به فلج عضله مایل فوقانی مقایسه کردیم. فلج عضله مایل فوقانی زمانی رخ میدهد که در یکی از عضلات (عضله مایل فوقانی) درگیر در حرکات چشم ضعف وجود داشته باشد و باعث ایجاد الگوی مشخصی از انحراف چشم یا ناهماهنگی چشمها شود، که معمولا بر اساس موقعیت سر متغیراست. فلج عضله مایل فوقانی شایعترین علت انحراف چشم عمودی است و میتواند منجر به دوبینی یا موقعیت غیرطبیعی سر به منظور حفظ تکبینی شود.
نتایج اصلی
هر دو کارآزمایی انتخاب شده دو روش مختلف جراحی برای تضعیف عضله مایل اینفریور و در نتیجه از بین بردن ضعف عضله مایل فوقانی را مقایسه کردند. در مجموع، چهار نوع جراحی مختلف برای بدتر شدن عضله مایل اینفریور مورد بررسی قرار گرفت: میکتومی (myectomy) (برداشتن بخشی از عضله)، ریسشن (حرکت عضله به موقعیتی که در آن نیروی کمتری اعمال میشود)، انتقال قدامی (حرکت عضله به موقعیتی که در آن جهت نیرو تغییر میکند) و برداشتن (جدا کردن عضله از صلبیه (sclera).
هیچکدام از این کارآزماییها پیامد اصلی را که ما مایل به مطالعه آن بودیم مورد بررسی قرار ندادند، به این معنی که به نظر میرسد بخشی از شرکتکنندگان بعد از عمل جراحی، هماهنگی و چیدمان مجدد موفقی دارند. علاوهبراین، ما کیفیت دادهها را در هر دو مطالعه پایین قضاوت کردیم.
این مطالعه مروری تا چه تاریخی بهروزرسانی شده است؟
ما کارآزماییهایی را جستوجو کردیم که با دادههای مرتبط با پیامد تا 13 دسامبر 2016 منتشر شدند. کارآزماییهای انتخاب شده بین سالهای 2001 تا 2003 منتشر شده بودند.