پیشینه
مصرف سیگار در بزرگسالان معمولا در نوجوانی ریشه دارد. اگر افراد در طول این دوره سیگار نکشند بعید است که بعد از آن هرگز سیگار بکشند. علاوه بر این، هنگامی که سیگار یکبار کشیده شود، ترک آن چالشبرانگیز است؛ احتمال ترک پس از آن بهطور معکوس متناسب با سن شروع مصرف است. یک رویکرد جدید برای کاهش شیوع مصرف سیگار در جوانان استفاده از انگیزه است.
اهداف
ارزیابی اثر انگیزه در پیشگیری از شروع مصرف سیگار توسط کودکان و نوجوانان (5 تا 18 ساله). همچنین قصد ما این بود که در صورت امکان، انگیزههای دوز-واکنش، هزینههای برنامههای انگیزشی، اینکه آیا انگیزهها در ترکیب با سایر مداخلات برای پیشگیری از مصرف سیگار بیشتر یا کمتر موثرند، یا هرگونه نتیجه ناخواسته ناشی از استفاده از انگیزه را ارزیابی کنیم.
روش های جستجو
برای مطالعه مروری اصلی (منتشر شده در سال 2012) ما ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین، با جستوجوهای اضافی از MEDLINE ،Embase CINAHL، پایگاههای اطلاعاتی CSA، و PsycINFO را برای شرایط مرتبط با انگیزه، و در ترکیب با شرایط مرتبط با مصرف سیگار و دخانیات، در کودکان و نوجوانان جستوجو کردیم. جستوجوهای اخیر مربوط به ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین بود، و در دسامبر 2016 انجام شد.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) را مربوط به تخصیص کودکان و نوجوانان (5 تا 18 سال) بهصورت افراد، گروهها یا جوامع برای شرایط مداخله یا کنترلکننده در نظر گرفتیم، که در آن مداخله، انگیزهای با هدف پیشگیری از مصرف سیگار بود. ما کارآزماییهای کنترلشده (CT) مربوط به اندازهگیریهای پیامدهای پایه و پس از مداخله را نیز در نظر گرفتیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری دادهها را استخراج و بهطور جداگانه آنها را ارزیابی کردند. پیامد اولیه، پیگیری وضعیت سیگار کشیدن کودکان و نوجوانانی بود که سیگار کشیدن را در ابتدای کار گزارش نکردند. ما به حداقل شش ماه پیگیری از زمان شروع نیاز داشتیم و هر مطالعه انتخاب شده را برای خطرات سوگیری (Bias) ارزیابی کردیم. ما در هر کارآزمایی از دقیقترین تعریف «پرهیز از مصرف» استفاده کردیم؛ ما برای انتخاب مطالعه، برای مصرف خود-گزارشی دخانیات نیاز به اعتبارسنجی از نظر بیوشیمیایی نداشتیم. در جایی که امکان داشت، ما مطالعات مناسب را با محاسبه برآوردهای ترکیب شده در طولانیترین پیگیری، با استفاده از روش اثر ثابت منتل-هنزال ( Mantel-Haenszel)، و گروهبندی مطالعات بر اساس طراحی مطالعه ترکیب کردیم.
نتایج اصلی
ما سه RCT و پنج CT مناسب را شناسایی کردیم، که شامل شرکتکنندگانی در سن 11 تا 14 سال بود، که در ابتدا سیگاری نبودند. از هشت کارآزمایی شناسایی شده، شش کارآزمایی دادههای قابل تجزیهوتحلیل را مربوط به این مطالعه مروری داشتند، که به انجام متاآنالیز (meta-analysis) کمک کردند (7275 شرکتکننده در مجموع: 4003 مداخله؛ 3272 کنترل؛ 2484 شرکتکننده پس از تنظیم برای خوشهبندی). همه مطالعات به جز یک مطالعه «رقابت کلاس بدون سیگار» (SFC) را مورد آزمایش قرار دادند، که در سراسر اروپا بهطور گستردهای اجرا شد. در این رقابت، کلاسهایی از جوانان که معمولا بین 11 تا 14 سال دارند به مدت شش ماه متعهد به عدم استفاده از سیگار میشوند، و بهطور مرتب وضعیت سیگار کشیدن خود را گزارش میدهند. اگر در پایان این شش ماه 90% یا بیشتر از افراد کلاس غیر سیگاری باشند، این کلاس برای کسب جوایز به رقابت میپردازند. یک مطالعه که یک کارآزمایی مربوط به SFC نبود، یک کارآزمایی کنترلشده بود که در آن مدارس دو جامعه به مداخله اختصاص داده شدند، و مدارس در جامعه سوم به عنوان کنترل کننده عمل میکرد. دانش آموزان در جامعه مداخله با نرخهای پائینتر سیگار کشیدن در پایان پروژه (یک سال تحصیلی) جایزه دریافت کردند.
بیشتر مطالعات نتایجی بهدست آوردند که از نظر آماری معنیدار نبود. فقط یک مطالعه در مورد SFC تاثیر قابل توجهی را از رقابت در پیشگیری از سیگار کشیدن در طولانیترین پیگیری گزارش کرد. با این حال، این مطالعه در معرض خطر سوگیریهای چندگانه قرار داشت، و هنگامی که ما خطر نسبی (RR) تنظیم شده را محاسبه کردیم، دیگر تفاوت آماری معنیداری را تشخیص ندادیم. RR ترکیبی برایRCTهای قویتر (3 مطالعه؛ 3056 شرکتکننده / 1107 تنظیم شده برای خوشهبندی) نشان میدهد که انگیزهها، به شکل SFC، تاثیر آماری قابل توجهی بر جلوگیری از شروع مصرف سیگار در کودکان و نوجوانان در بلندمدت ندارد (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.19).
نتایج ترکیبی حاصل از کارآزماییهای غیر تصادفی شده نیز اثرات قابل توجهی را از SFC نشان ندادند، و ما قادر به استخراج داده در مورد پیامد مطلوب ما از یک کارآزمایی که SFC را مورد مطالعه قرار نداده بود، نبودیم. شواهد قطعی کمی وجود دارد که نشان میدهد عواقب ناخواسته (مانند ادعاهای دروغین در مورد وضعیت سیگار کشیدن و گرایش دانشآموزان به سیگار کشیدن) بهطور مداوم با چنین مداخلاتی مرتبط هستند، اگرچه این موضوع در بسیاری از مطالعات مورد توجه قرار نگرفت. اطلاعات ناکافی برای ارزیابی رابطه دوز-واکنش یا گزارش هزینههای انگیزهها برای جلوگیری از مصرف سیگار وجود داشت.
ما RCTهای انتخاب شده را در معرض خطر نامشخص سوگیری و غیر RCTها را در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم. با استفاده از GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها)، ما به دلیل عدم دقت (تمام مطالعات دارای فواصل اطمینان گسترده بودند) و خطرات سوگیری شناسایی شده، کیفیت کلی شواهد را برای پیامد اولیه ما «پائین» (برای RCTها) و «بسیار پائین» (برای غیرRCTها)، رتبهبندی کردیم. ما علاوه بر شواهد به دست آمده از غیر RCTها، به علت مسائل مربوط به طراحی مطالعه غیر RCTها، به احتمال زیاد سوگیریهای بیشتری را معرفی میکنیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد بسیار محدودی که در حال حاضر در دسترس هستند، نشان میدهند که برنامههای انگیزشی از شروع مصرف سیگار در میان جوانان جلوگیری نمیکنند. با این حال، مطالعات منتشرشده کمی وجود دارد و کیفیت این مطالعات متغیر است. علاوه بر این، کارآزماییهایی که برای متاآنالیز (meta-analysis) انتخاب شدند، تمام مطالعات مربوط به SFC بودند، که در آنها جوایز کوچک و متوسطی را بین کل کلاسها، معمولا از طریق یک سیستم قرعهکشی، تقسیم میکرد. بنابراین ممکن است که سایر برنامههای انگیزشی بتواند در پیشگیری از مصرف سیگار در جوانان موفقتر باشند.
مطالعات آینده ممکن است اثربخشی طیف وسیعی از انگیزهها را بررسی کنند، از جمله انگیزههایی که به شرکتکنندگان فردی برای جلوگیری از مصرف سیگار داده میشود، در حالی که باید تاثیر انگیزهها هم بر شروع مصرف سیگار و هم بر پیشرفت مصرف سیگار در نظر گرفته شود. اگر انگیزهها در جمعیتهای مختلف از جوامع اقتصادی و زمینههای قومی مختلف مورد ارزیابی قرار گیرد، و اگر اجزاء مداخله با جزئیات توضیح داده شود، مفید خواهد بود.
خلاصه به زبان ساده
آیا انگیزهها در میانمدت و طولانیمدت به جوانان در شروع مصرف سیگار کمک میکنند؟
پیشینه
بیشتر افراد سیگاری قبل از 18 سالگی مصرف سیگار را شروع میکنند. شروع مصرف سیگار در اوایل زندگی بدین معنی است که این افراد نسبت به کسانی که کشیدن سیگار را دیرتر شروع کردهاند، سالهای بیشتری سیگار خواهد کشید، که این خود باعث افزایش خطرات مربوط به سلامت ناشی از سیگار کشیدن میشود. با توجه به میزان بالای مصرف دخانیات در میان جوانان و پیامدهای سلامت ضعیف که ممکن است به دنبال داشته باشد، یافتن راههای جلوگیری از مصرف سیگار در جوانان، اولویت بهداشت عمومی است. یک رویکرد جدید برای جلوگیری از شروع کشیدن سیگار توسط جوانان استفاده از انگیزهها است، که در آن جوانان یا گروههایی از جوانان برای رهایی از سیگار، پاداش میگیرند. هدف این مطالعه مروری ارزیابی تأثیر انگیزهها بر جلوگیری از شروع مصرف سیگار توسط کودکان و نوجوانان (5 تا 18 سال) است.
ویژگیهای مطالعه
این یک بهروزرسانی از مطالعه مروری قبلی است. اولین نسخه در سال 2012 منتشر شد و هفت مطالعه را انتخاب کرد. برای این بهروزرسانی در دسامبر 2016 مطالعات جدیدی را جستوجو کردیم و یک مطالعه را یافتیم. این مطالعه مروری اکنون هشت کارآزمایی را انتخاب کرده است. از این تعداد هفت کارآزمایی، کارآزماییهای مربوط به رقابت بدون سیگار (SFC) بود، که در سراسر اروپا بهطور گستردهای مورد استفاده قرار گرفتند. در این رقابت، به کلاسها (معمولا بین 11 تا 14 ساله) وعده میدهند که در یک دوره شش ماهه بدون سیگار باشند. آنها بهطور منظم در مورد وضعیت سیگار خود گزارش میدهند، و اگر در پایان شش ماه 90% یا بیشتر از افراد کلاس غیر سیگاری باشند، این کلاس در رقابت جوایز را کسب میکند. در یک کارآزمایی که SFC را آزمایش نکرد، کلاسهایی با کمترین درصد دانشآموزان سیگاری در پایان سال تحصیلی پاداش دریافت میکردند.
نتایج اصلی
ما نتایج بهدست آمده را از هفت کارآزمایی مربوط به SFC ارزیابی کردیم و دریافتیم که رقابت تأثیر قابل توجهی بر اینکه جوانان سیگار را شروع کردهاند یا خیر؛ نداشت. از آنجایی که فقط یک کارآزمایی وجود داشت که مربوط به SFC نبود، ما نتیجه گرفتیم که اطلاعات کافی در اختیار نداریم برای ارزیابی اینکه آیا این برنامه در بازدارندگی جوانان از شروع مصرف سیگار موثر بود یا خیر. اثرات منفی بالقوه SFC بهطور گسترده مورد مطالعه قرار نگرفتهاند، اما دادههای موجود نشان میدهند که برنامه SFC اثرات منفی قابل توجهی ندارد.
کیفیت شواهد
ما با توجه به تعداد کم مطالعات، با اثرات غیر دقیق و با خطر بالا یا نامطمئن سوگیری کیفیت کلی شواهد را پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم.