دیابت عامل اصلی بیماری پیشرفته کلیه (end‐stage kidney disease; ESRD) در سراسر جهان محسوب می‌شود. کاهش فشار خون و کنترل سطح قند خون راهکارهایی هستند برای کاهش اختلالات مرتبط با دیابت، از جمله نارسایی کلیه. با این حال، خلاصه‌ای از شواهد کلی در رابطه با محدوده هدف مطلوب کنترل برای سطح قند خون به منظور پیشگیری از بروز نارسایی کلیه وجود ندارد.

ارزیابی مزایا و مضرات کنترل شدید سطح قند خون (HbA1c < 7% یا سطح گلوکز ناشتا < 120 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) در مقایسه با کنترل استاندارد قند (HbA1c ≥ 7% یا سطوح ناشتا گلوکز ≥ 120 mg/dL) در پیشگیری از بروز و پیشرفت بیماری کلیه میان بزرگسالان مبتلا به دیابت.

تا تاریخ 31 مارچ 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات در پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین و با استفاده از کلمات جست‌وجوی مربوط به این مرور، به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژی‌هایی که به‌طور خاص برای CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE طراحی شدند؛ جست‌وجوی دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ و جست‌وجو در پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov، شناسایی شدند.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به بررسی نقش مداخلات کاهش دهنده سطح قند خون پرداختند و در آنها افراد (14 سال به بالا) مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 با یا بدون بیماری کلیوی، به‌طور تصادفی به دو گروه کنترل شدید سطح قند خون و گروهی با محدودیت کمتر در کنترل سطح قند خون تقسیم شدند.

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن و وجود خطر سوگیری (bias) بررسی کرده و به استخراج داده‌ها و بررسی پروسه‌ها از نظر دقت آنها در مطالعات پرداختند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از مورتالیتی، عوارض قلبی‌‌عروقی، دو‐برابر شدن سطح کراتینین سرم (serum creatinine; SCr)، ESKD و پروتئینوری. قطعیت شواهد با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شد. خلاصه‌ای از تخمین‌های مرتبط با تاثیرات مداخلات با استفاده از یک مدل اثرات‐تصادفی به دست آمد، و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو‐حالتی و میانگین تفاوت (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته بیان شدند.

چهارده مطالعه شامل 29,319 نفر مبتلا به دیابت انتخاب شده و 11 مطالعه شامل 29,141 نفر در متاآنالیزهای ما گنجانده شدند. طول دوره درمان به طور متوسط 7.56 ماه گزارش شد (محدوده 6 ماه تا 10 سال). مطالعات شامل افرادی با طیف وسیعی از عملکرد کلیه بودند. ارائه گزارش‌های ناقص از جزئیات کلیدی روش‌شناسی در بسیاری از مطالعات منجر به بروز خطرات نامطمئنی از سوگیری شد. با استفاده از معیار GRADE، شواهدی را با قطعیت متوسط در رابطه با تاثیرات استراتژی‌های کاهنده سطح قند خون بر ESKD، مورتالیتی به هر علتی، انفارکتوس میوکارد، و نشت پیشرونده پروتئین از کلیه‌ها، و شواهدی را با قطعیت پائین یا بسیار پائین در مورد اثرات درمان بر مرگ ناشی از عوارض قلبی‌عروقی و دو‐برابر شدن سطح کراتینین سرم (SCr) به دست آوردیم.

برای پیامدهای اولیه، کنترل سخت‌گیرانه سطح قند خون در مقایسه با کنترل استاندارد ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر دو‐برابر شدن سطح کراتینین سرم (4 مطالعه؛ 26,874 شرکت‌کننده: RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.64 تا 11.1؛ I²= 73%؛ شواهد با قطعیت پائین)، پیشرفت ESKD؛ (4 مطالعه؛ 23,332 شرکت‌کننده: RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.34 تا 12.1؛ I²= 52%؛ شواهد با قطعیت پائین)، مورتالیتی به هر علتی (9 مطالعه؛ 29,094 شرکت‌کننده: RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.86 تا 13.1؛ I²= 50%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، مورتالیتی ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی (6 مطالعه؛ 23,673 نفر: RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.73 تا 92.1؛ I²= 85%؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا مرگ ناگهانی (4 مطالعه؛ 5913 شرکت‌کننده: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.26 تا 57.2؛ I²= 85%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشد. این احتمال وجود داشت که بیماران در گروه درمان سخت‌گیرانه کنترل قند خون کمتر دچار انفارکتوس میوکارد غیر‐کشنده (5 مطالعه؛ 25,596 شرکت‌کننده: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.67 تا 99.0؛ I²= 46%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، بروز میکروآلبومینوری (microalbuminuria) (4 مطالعه؛ 19,846 شرکت‌کننده: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.71 تا 93.0؛ I²= 61%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پیشرفت میکروآلبومینوری (5 مطالعه؛ 13,266 شرکت‌کننده: RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.38 تا 93.0؛ I²= 75%؛ شواهد با قطعیت متوسط) شوند. به صورت مطلق، کنترل سخت‌گیرانه سطح قند خون در هر 1,000 فرد بزرگسال در مقایسه با روش‌های استاندارد آن، منجر به کاهشی بین صفر تا دو نفر در بروز انفارکتوس میوکارد غیر‐کشنده، پیشگیری از شروع آلبومینوری در هفت نفر و اجتناب از بدتر شدن آلبومینوری در دو نفر می‌شود.

این مرور نشان می‌دهد که خطر ابتلا به نارسایی کلیه، مرگ‌ومیر و حوادث قلبی‌‌عروقی ماژور در افرادی که تحت روش‌های کنترل سخت‌گیرانه قند خون برای درمان دیابت قرار دارند، برابر است با افرادی که کنترل سطح قند خون‌شان با شدت کمتری صورت می‌پذیرد، هرچند با فواید بالینی اندکی در شروع و پیشرفت میکروآلبومینوری و انفارکتوس میوکارد روبه‌رو هستند. عوارض جانبی کنترل سطح قند خون شناخته شده نیستند. براساس اثرات مطلق درمان، تاثیر بالینی هدف قرار دادن HbA1c < 7% یا سطح قند خون کمتر از 6.6 میلی‌مول/لیتر مشخص نیست و عوارض بالقوه این روش درمانی تا حد زیادی اندازه‌گیری نشده است.