جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Abigail A Ford, Lynne Rogerson, June D Cody, Patricia Aluko, Joseph A Ogah. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1130-fa.html
پیشینه
بی‌اختیاری ادراری یک مشکل بسیار شایع و ناتوان‌کننده است که حدود 50% از زنان را در مقطعی از زندگی خود مبتلا می‌کند. بی‌اختیاری ادراری استرسی (SUI)، علت عمده در 30% تا 80% از این زنان است که باعث تحمیل مشکلات سلامت و بار اقتصادی هم برای زنان مبتلا و هم برای جامعه می‌شود. اعمال جراحی اسلینگ میدیورترال (MUS)، یک درمان جراحی شناخته‌شده با حداقل تهاجم برای درمان SUI است. MUS شامل عبور یک قطعه کوچک نوار از میان فضای رتروپوبیک یا اوبتوراتور، با نقاط ورود یا خروج به ترتیب در ناحیه تحتانی شکم یا کشاله ران است. این مطالعه مروری، اسلینگ‌های تک‌برش را در بر نمی‌گیرد.
اهداف
هدف این بررسی، ارزیابی اثرات بالینی جراحی‌های اسلینگ میدیورترال (MUS) برای درمان SUI، بی‌اختیاری استرسی اورودینامیک (USI) یا بی‌اختیاری ادراری مخلوط (MUI) در زنان است.
روش های جستجو
ما این موارد را جست‌وجو کردیم: گروه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین (شامل: CENTRAL، MEDLINE، MEDLINE in process، ClinicalTrials.gov) (جست‌وجو در 26 جون 2014)؛ Embase Classic (ژانویه 1947 تا هفته 25 2014)؛ WHO ICTRP (جست‌وجو در 30 جون 2014)؛ فهرست منابع.
معیارهای انتخاب
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل‌شده (RCT) یا شبه RCT را شامل زنان مبتلا به SUI، USI یا MUI در نظر گرفتیم که در آن‌ها هر دو بازوی کارآزمایی تحت درمان با یک جراحی MUS قرار گرفته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده این مطالعه مروری به‌صورت مستقل کیفیت روش‌شناختی مطالعات بالقوه واجد شرایط را ارزیابی و داده‌ها را از کارآزمایی‌های انتخابی استخراج کردند.
نتایج اصلی
ما 81 کارآزمایی را انتخاب کردیم که 12113 زن را بررسی کرده بودند. ما کیفیت شواهد را برای پیامد‌ها با استفاده از ابزار ارزیابی GRADE ارزیابی کردیم؛ کیفیت اغلب پیامدها، عمدتاٌ به خاطر خطر سوگیری (bias) یا عدم دقت (imprecision) متوسط بود.
55 کارآزمایی با داده‌های 8652 زن شرکت‌کننده، استفاده از مسیر ترانس اوبتوراتور (TOR) و مسیر رتروپوبیک (RPR) را مقایسه کرده بودند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که در کوتاه‌مدت (تا یک سال)، نرخ بهبود سابجکتیو -یعنی براساس نظر خود بیمار- (Subjective) TOR و RPR یکسان (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.00؛ 36 کارآزمایی؛ 5514 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) و دامنه آن از 62% تا 98% در گروه TOR و از 71% تا 97% در گروه RPR است. بهبود عینی (Objective) کوتاه‌مدت در گروه‌های TOR و RPR یکسان بود (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.00؛ 40 کارآزمایی؛ 6145 زن). کارآزمایی‌های کمتری داده‌های میان‌مدت (یک تا پنج سال) و طولانی‌مدت‌تر (بیش از پنج سال) را گزارش کرده بودند؛ اما بهبود سابجکتیو بین این گروه‌ها مشابه بود (به ترتیب RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.09؛ 5 کارآزمایی؛ 683 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و RR: 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.12؛ 4 کارآزمایی؛ 714 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). در بلند‌مدت، محدوده نرخ‌های بهبود سابجکتیو از 43% تا 92% در گروه TOR و از 51% تا 88% در گروه RPR متفاوت بود.
اعمال جراحی MUS که با استفاده از RPR انجام گرفته بودند، نرخ موربیدیتی بالاتری در مقایسه با TOR داشتند؛ اگرچه نرخ کلی عوارض جانبی، پائین باقی مانده بود. نرخ پارگی (perforation) مثانه بعد از TOR کمتر بود (0.6% در برابر 4.5%؛ RR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.20؛ 40 کارآزمایی، 6372 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). آسیب عروقی/احشایی عمده، میانگین زمان جراحی، خونریزی در حین جراحی و مدت بستری در بیمارستان با TOR کمتر بود.
اختلال دفع ادرار (Voiding dysfunction) پس از عمل، به دنبال TOR کمتر رخ داده بود (RR: 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 0.65؛ 37 کارآزمایی؛ 6200 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). میزان کلی درد کشاله ران در گروه TOR بالاتر بود (6.4% در برابر 1.3%؛ RR: 4.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.71 تا 6.27؛ 18 کارآزمایی، 3221 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ در حالی که درد بالای پوبیس (Suprapubic) در گروه TOR کمتر بود (0.8% در برابر 2.9%؛ RR: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.78)؛ هر دو پیامد مربوط به کوتاه‌مدت است. نرخ کلی اروزیون (erosion) / اکسپوژر (exposure) / اکستروژن (extrusion) نوار واژینال (vaginal tape) در هر دو گروه پائین بود: 24/1000 مورد با TOR در مقابل 21/1000 مورد برای RPR (RR: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.65؛ 31 کارآزمایی، 4743 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). فقط داده‌های محدودی برای آگاهی از نیاز به تکرار جراحی بی‌اختیاری در بلند‌مدت وجود داشت؛ اما احتمال آن در گروه TOR بیشتر از گروه RPR بود (RR 8.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.36 تا 23.00؛ 4 کارآزمایی، 695 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
از نظر بهبود سابجکتیو، مسیر رتروپوبیک bottom-to-top مؤثر‌تر از مسیر top-to-bottom بود (RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.19؛ 3 کارآزمایی، 477 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این مسیر، اختلال دفع ادرار بسیار کمتری را تحمیل کرده و منجر به پارگی‌های مثانه و اروزیون‌های نوار واژینال کمتری شده بود.
میزان بهبود سابجکتیو کوتاه‌مدت و میان‌مدت بین نوار‌های ترانس اوبتوراتور عبور‌ی با استفاده از رویکرد medial-to-lateral در مقابل رویکرد lateral-to-medial، مشابه بود (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.06؛ 6 کارآزمایی، 759 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط و RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.23؛ 2 کارآزمایی، 235 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که اختلال دفع ادرار در گروه medial-to-lateral شایع‌تر بود (RR: 1.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 2.88؛ 8 کارآزمایی، 1121 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ اما پارگی مثانه در مسیر medial-to-lateral کمتر اتفاق افتاده بود (RR: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.53؛ 3 کارآزمایی، 541 زن). به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، مشخص نیست که آیا میزان کمتر پارگی اپی‌تلیال واژن، اروزیون نوار واژینال را تحت تأثیر قرار می‌دهد یا خیر (RR: 0.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 1.09؛ 7 کارآزمایی، 1087 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
جراحی‌های اسلینگ میدیورترال، گران‌ترین درمان جراحی بررسی شده برای بی‌اختیاری استرسی ادراری (SUI) در زنان است و پروفایل ایمنی خوبی دارد. آن‌ها صرف‌نظر از مسیر‌هایی که عبور می‌کنند، در کوتاه‌مدت و میان‌مدت بسیار مؤثر هستند و شواهد گردآوری‌شده نمایانگر اثربخشی آن‌ها در طولانی‌مدت است. این مطالعه مروری، نشان‌دهنده تأثیر مثبت آن‌ها بر بهبود کیفیت زندگی زنان مبتلا به SUI است. با این حال، یک تفسیر اقتصادی مختصر (BEC) سه مطالعه را شناسایی کرده که نشان می‌دهند ممکن است ترانس اوبتوراتور در مقایسه با رتروپوبیک، هزینه-اثربخشی بیشتری داشته باشد. به‌ استثنای درد کشاله ران، عوارض جانبی کمتری با به‌کار‌گیری رویکرد ترانس اوبتوراتور رخ می‌دهد. در زمینه مقایسه روش‌های ترانس اوبتوراتور ورود medial-to-lateral در قیاس با lateral-to-medial، شواهدی برای تأیید استفاده از یک رویکرد در مقابل دیگری وجود نداشت. با این وجود، مسیر bottom-to-top برای نوار‌های رتروپوبیک، مؤثرتر از مسیر top-to-bottom بود.
نکته برجسته‌ای که در طول این مطالعه مروری نشان داده شد، نیاز به گزارش‌ کردن داده‌های پیامد بلندمدت از کارآزمایی‌های متعدد موجود بود. این امر به‌طور قابل‌توجهی باعث افزایش مبنای شواهد و فراهم شدن شفاف‌سازی با توجه عدم قطعیت‌ها در مورد اثربخشی و عوارض جانبی درازمدت می‌شود.
خلاصه به زبان ساده
جراحی‌های اسلینگ میدیورترال برای بی‌اختیاری ادراری استرسی در زنان
اطلاعات زمینه‌ای
بی‌اختیاری ادراری استرسی (نشت غیرارادی ادرار در هنگام فعالیت جسمانی شدید یا عطسه، سرفه و خنده)، شایع‌ترین نوع بی‌اختیاری در زنان است که منجر به کاهش کیفیت زندگی آنان می‌شود. زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادراری استرسی ممکن است در رابطه جنسی مشکلاتی داشته باشند؛ زیرا ممکن است نشت ادرار رخ دهد. میزان چشمگیری از درآمد این زنان و خانواده آن‌ها ممکن است صرف مدیریت این علائم شود. یک نفر از هر سه زن بالای ۱۸ سال در مقطعی از زندگی خود تحت تأثیر بی‌اختیاری ادراری استرسی قرار خواهد گرفت.
جراحی برای توقف این معضل در طول سال‌ها کمتر تهاجمی شده است. جراحی‌های اسلینگ میدیورترال، یکی از انواع جراحی‌های متنوع موجود هستند. این جراحی‌ها برای زنانی که نخستین عمل خود را انجام می‌دهند و کسانی که جراحی نا‌موفق قبلی داشته‌اند، مناسب است. در جراحی اسلینگ میدیورترال، در زیر حالب، که لوله‌ای است که ادرار را از مثانه حمل می‌کند، یک نوار قرار می‌گیرد. زمانی که این زنان سرفه می‌کنند، نوار این لوله را می‌فشارد؛ بنابراین حمایت لازم را برای جلوگیری از نشت ادرار فراهم می‌کند.
دو مسیر اصلی انجام این اعمال جراحی، ورود یک نوار از پشت استخوان پوبیس و از میان شکم (رتروپوبیک) یا از طریق کشاله ران (ترانس اوبتوراتور) است.

هدف این مطالعه چیست؟
ما اثرات و هزینه‌های جراحی‌های اسلینگ میدیورترال را با استفاده از دو شیوه متفاوت بررسی کردیم. ما همچنین روش‌های مختلف وارد کردن نوار را مقایسه کرده و از نوار‌هایی با مواد اولیه متفاوت استفاده کردیم. هدف این مطالعه مروری، یافتن میزان اثربخشی این اعمال در درمان بی‌اختیاری استرسی ادراری و کمک به تعیین نرخ عوارض احتمالی است.

یافته‌های اصلی این مطالعه مروری
ما جستجوی کامل مقالات را تا جون 2014 انجام دادیم. ما 81 کارآزمایی را شناسایی کردیم که در مجموع، شامل 12113 زن بودند. این کارآزمایی‌ها نشان دادند که بیش از 80% از زنان مبتلا به بی‌اختیاری استرسی ادراری با هر عملی، تا پنج سال بعد از جراحی، بدون توجه به نوار‌های مصرف‌شده و مسیر ورد نوار، بهبود یافته یا پیشرفت‌های چشمگیری در علائم خود داشتند. این مطالعات از پرسش‌نامه‌های مختلف برای ارزیابی کیفیت زندگی استفاده کرده بودند و در نتیجه ما نمی‌توانستیم نتایج‌شان را ترکیب کنیم. با این حال، اطلاعات در دسترس برای کیفیت زندگی نشان می‌دهد که در نتیجه این جراحی‌ها، کیفیت زندگی بهبود یافته بود؛ اگرچه هیچ تفاوت واضحی میان این دو جراحی وجود نداشت. یک مطالعه مروری غیر‌ساختارمند مطالعات اقتصادی نشان می‌دهد از لحاظ هزینه‌ها، ترانس اوبتوراتور هزینه‌های کمتری نسبت به شیوه‌های رتروپوبیک دارد. فقط چند کارآزمایی اطلاعاتی در مورد اثربخشی این نوار‌ها، بیش از پنج سال پس از جراحی ارائه کرده بودند. شواهدی که ما قادر به دسترسی به آن‌ها بودیم حاکی از آن بودند که اثرات مثبت پایدار هستند.

عوارض جانبی
به نظر می‌رسد نوار‌هایی که از پشت استخوان پوبیس عبور داده شوند (رتروپوبیک)، هم از نظر آسیب به مثانه در حین این جراحی، و هم به این دلیل که باعث می‌شوند زنان بعد از جراحی مشکلاتی با تخلیه کامل مثانه خود داشته باشند، خطر بیشتری دارند. با وجود این، این جراحی منجر به درد کمتر کشاله ران در کوتاه‌مدت می‌شود. برخی شواهد محدود وجود دارند که این روش ورود نوار، دارای خطر کمتری از نیاز به تکرار جراحی در بلند‌مدت در مقایسه با نوار‌هایی است که از کشاله ران عبور می‌کنند (ترانس اوبتوراتور). شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارند که میزان کلی گزارش‌شده عوارض مرتبط با نوار، پائین است؛ مانند اروزیون نوار در واژن که برای هر دو مسیر ورود نوار، در حدود 2% است. گزارش بروز مشکلات با روابط جنسی مشتمل بر درد، اندک بوده و به دنبال ورود این نوار‌ها، نشت ادرار در طول مقاربت بهبود یافته بود.

محدودیت‌های این مطالعه مروری
اغلب نتایج ما بر مبنای شواهدی با کیفیت متوسط بود. اکثر کارآزمایی‌ها، شیوه‌های خود را به روشنی تشریح نکرده بودند؛ بنابراین درجاتی از عدم قطعیت در این یافته‌ها وجود دارد. در حال حاضر، فقط تعداد محدودی از کارآزمایی‌های تصادفی و کنترل‌شده (آن‌ها قابل‌اعتماد‌ترین نتایج را ارائه می‌کنند) وجود دارند که داده‌های بیش از پنج سال پس از جراحی را منتشر کرده باشند. این امر به آن معنا است که شواهد درباره میزان اثربخشی و ایمنی این جراحی‌ها در فواصل دراز‌مدت‌تر، از شواهد برای آن‌ها در کوتاه‌مدت و میان‌مدت (تا پنج سال) عقب مانده است. نیاز به داده‌های درازمدت‌تری برای کمک به افزایش قابلیت اتکای نتایج دراز‌مدت‌تر وجود دارد.

(1051 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (46 دریافت)    

پذیرش: 1393/4/9 | انتشار: 1396/5/9