آسم یک بیماری راههای هوایی است که بیش از 300 میلیون نفر (بزرگسال و کودک) در سراسر جهان به آن مبتلا هستند. گایدلاینهای ملی و بینالمللی تیتراسیون دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) را توصیه میکنند تا کنترل نشانهها در پائینترین دوز بهدست آید. دلیل آن این است که استفاده طولانیمدت از دوزهای بالای ICS خطر عوارض جانبی سیستمیک را بالا میبرد. در بیمارانی که نشانههای بیماری آنها در دوزهای متوسط یا بالای ICS کنترل است، این امکان وجود دارد که دوز ICS را کاهش دهیم (step down) بدون آنکه در کنترل نشانهها اختلالی پیش بیاید.
ارزیابی شواهد مربوط به کاهش و کم کردن دوز ICS در درمان بزرگسالان مبتلا به آسم به خوبی کنترل شده که تحت درمان با دوزهای بالا یا متوسط ICS قرار دارند.
ما کارآزماییهای مربوط را از مرکز تخصصی گروه راههای هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group) شناسایی کردیم و همچنین مرکز ClinicalTrials.gov؛ (www.ClinicalTrials.gov) و پورتال کارآزماییهای سازمان جهانی بهداشت ( World Health Organization (WHO) trials portal)؛ (www.who.int/ictrp/en) را جستوجو کردیم. ما همچنین تمام پایگاههای اطلاعاتی را از ابتدا بدون هیچ محدودیت زبانی جستوجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات انتخابشده و مطالعات مروری مربوط را جستوجو کردیم. ما تازهترین جستوجو را در جولای 2016 انجام دادیم.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را که مدت انجام آنها حداقل 12 هفته بوده، انتخاب کردیم. ما کارآزماییهای متقاطع (cross-over) را کنار گذاشتیم. ما در پی مطالعاتی بودیم که در آنها بزرگسالانی شرکت داشتند (بالای 18 سال) که آسم آنها حداقل به مدت سه ماه با دستکم دوز متوسط ICS کنترل شده بود. مطالعاتی را که شامل شرکتکنندگانی با هر کوموربیدیتی (ناراحتی یا بیماری همراه) تنفسی دیگری بود، کنار گذاشتیم.
ما کارآزماییهایی را انتخاب کردیم که کاهش دوز ICS را با هیچ تغییری در دوز ICS در افراد مبتلا به «آسم به خوبی کنترل شده» مقایسه کرده بودند. بزرگسالانی که در این مطالعات آسم آنها به خوبی کنترل بود در این دو گروه قرار داشتند: 1) بتا آگونیست طولانیاثر (LABA) را همراه با ICS نگرفته بودند ( گروه مقایسهای 1) و 2) LABA را همراه با ICS گرفته بودند (گروه مقایسهای 2).
دو نویسنده مطالعه مروری مستقل از یکدیگر نتایج مطالعات انتخابشده را غربالگری و دادهها را براساس پیامدهای مورد نظر و از پیش مشخص استخراج کردند. آنها خطر سوگیری (Bias) مطالعات انتخابشده را نیز ارزیابی کردند. ما اختلافات را با بحث و تبادلنظر با یک نویسنده مطالعه مروری سوم حلوفصل کردیم. ما دادههای دوتایی را به صورت نسبت شانس (OR) با استفاده از شرکتکنندگان مطالعه بهمثابه واحد تحلیل، تجزیه و تحلیل و بررسی کردیم. همچنین دادههای پیوسته را بهصورت میانگین تفاوت (MD) تجزیه و تحلیل کردیم. ما از مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم. همچنین همه دادهها را براساس سیستم GRADE، (درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی؛ Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) درجهبندی کرده و نتایج را بهصورت جدول «خلاصه یافتهها» ارائه کردیم.
ما 6 مطالعه را انتخاب کردیم که 1654 شرکتکننده به صورت تصادفیشده در این مطالعات شرکتداشتند (کاهش دوز ICS، بدون همراهی با LABA (گروه مقایسهای 1)، تعداد 892 شرکتکننده، سه RCT ؛ کاهش دوز ICS، با همراهی LABA (گروه مقایسهای 2)، تعداد 762 شرکتکننده و سه RCT). همه مطالعات انتخابشده، RCTهایی با طراحی موازی بودند. در این کارآزماییها یک دوز ثابت از ICS با 50 تا 60 درصد کاهش در دوز ICS در بزرگسالان با آسم کنترلشده بررسی شده بود. مدت دوره درمان از 12 تا 52 هفته متغیر بود (مدت میانگین (mean)؛ 21 هفته. مدت میانه (median)؛ 14 هفته). دو مطالعه در وضعیت مراقبتهای اولیه و دو مطالعه نیز در وضعیت مراقبتهای ثانویه انجام شده بود. در دو مطالعه نیز هیچ اطلاعاتی از موقعیت انجام مطالعه گزارش نشده بود.
متاآنالیز (meta-analysis) بهدلیل تعداد کم مطالعات برای هر گروه مقایسهای و همچنین بهدلیل ناهمگونی در میان پیامدهای مطالعات انتخابشده انجام نشد. ما کیفیت شواهد ترکیبشده را برای اکثر پیامدها پائین یا بسیار پائین یافتیم. دلیل آن، خطر سوگیری (عمدتا گزارش انتخابی (selective reporting)) بیدقتی و غیرمستقیم بودن indirectness بود. البته ما هیچ تفاوت معناداری به لحاظ آماری یا تفاوت مربوط به لحاظ بالینی میان گروهها در رابطه با پیامدهای اولیه و ثانویه مدنظر این بررسی، نیافتیم. همچنین دادهها برای رد سودمندی یا ضرر (کاهش دوز ICS) ناکافی بودند.
قوت شواهد برای تعیین سودمندی (براساس عوارض جانبی کمتر) یا ضرر (براساس کاهش اثربخشی درمان) کاهش دوز ICS در بزرگسالان مبتلا با آسم به خوبی کنترلشده ناکافی است. تعداد کم مطالعات مربوط و سنجشهای مختلف پبامدها تعداد متاآنالیزی را که میتوانستیم انجام دهیم، محدود کرده بود. RCTهای بیشتری با طراحی خوب و مدت طولانی برای آگاهبخشی عمل بالینی در استراتژیهای کاهش دوز ICS برای بیماران مبتلا به آسم به خوبی کنترلشده نیاز است.