اختلالات ناشی از فشار خون بالا (Hypertensive disorders) در دوران بارداری از جمله عوامل موثر قابلتوجه در بروز مرگ و عوارض پریناتال و وابسته به زایمان هستند. این اختلالات عبارتند از فشار خون مزمن بهخوبی کنترل شده، فشار خون دوران بارداری (به استثنای فشار خون ناشی از بارداری) و پرهاکلامپسی خفیف (mild pre-eclampsia). درمان قطعی برای این اختلالات، زایمان زودهنگام برنامهریزی شده و روش جایگزین آن در صورت عدم مشاهده فشار خون کنترل نشده شدید، مدیریت زایمان به صورت انتظاری (manage the pregnancy expectantly) همراه با مانیتورینگ نزدیک مادر و نوزاد است. هر یک از این دو روش مزایا و مضراتی دارند، بنابراین پایهگذاری ایمنترین گزینه اهمیت دارد.
ارزیابی مزایا و خطرات مرتبط بر سیاست زایمان زودهنگام برنامهریزی شده (planned early delivery) در مقابل سیاست مدیریت انتظاری (expectant management) در زنان باردار مبتلا به اختلالات ناشی از فشار خون بالا، در زمان ترم (term) یا نزدیک به ترم (از هفته 34 حاملگی به بعد).
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register)؛ (12 ژانویه 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جستوجو پرداختیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی در خصوص سیاست زایمان زودهنگام برنامهریزی شده (با القای زایمان یا از طریق عمل سزارین) در مقایسه با سیاست زایمان تاخیری (delayed delivery) (مدیریت انتظاری) برای زنان مبتلا به اختلالات ناشی از فشار خون بالا از هفته 34 حاملگی به بعد. کارآزماییهای خوشهای تصادفیسازی برای ورود به این مطالعه مروری واجد شرایط بودند، اما ما هیچ موردی از این نوع به دست نیاوردیم.
مطالعاتی که از طرح شبهتصادفیسازی استفاده میکنند برای ورود به این مطالعه مروری واجد شرایط نیستند. به طور مشابه، مطالعاتی که از طرح متقاطع استفاده میکنند برای ورود به این مطالعه مروری واجد شرایط نیستند، زیرا این قبیل طرحهای مطالعاتی برای بررسی موشکافانه اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری مناسب نیستند.
دو نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به ارزیابی مقبولیت مطالعات برای ورود و خطرات سوگیری (Bias) پرداختند. 2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به استخراج دادهها پرداختند. دادهها از نظر دقت کنترل شدند.
ما 5 مطالعه (شامل 1819 زن) را در این مطالعه مروری وارد کردیم.
خطر کمتری به لحاظ «ترکیبی از مرگ مادر / وابسته به زایمان و عوارض شدید» در زنانی که به صورت تصادفی در گروه زایمان زودهنگام برنامهریزی شده گماشته شده بودند، وجود داشت (خطر نسبی (RR): 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 0.57؛ 2 مطالعه؛ 1459 زن؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ اختلاف شفافی بر مبنای تجزیه و تحلیل زیرگروههای ما بر مبنای سن حاملگی، هفته یا وضعیت حاملگی بین زیرگروهها وجود نداشتند. بین زایمان زودهنگام برنامهریزی شده و «خطر پائینتر ابتلا به سندرم هلپ» (HELLP syndrome)؛ (RR: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 0.17؛ 1628 زن؛ 3 مطالعه) و «نارسایی شدید کلیوی» (RR: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 0.14؛ 100 زن؛ 1 مطالعه) رابطه وجود داشت.
اطلاعات کافی برای هرگونه نتیجهگیری درباره اثرات این روشها روی «ترکیبی از مرگ و عوارض شدید مربوط به نوزاد» وجود نداشت. ما سطح بالایی از ناسازگاری بین 2 مطالعه در این تجزیه و تحلیل مشاهده کردیم (2 مطالعه؛ 1459 نوزاد؛ I2 = 87%؛ 0.98 = Tau2). بنابراین ما دادهها را در متاآنالیز (meta-analysis) تجمیع نکردیم. هیچ اختلاف شفافی بر مبنای زیرگروههای تجزیه و تحلیل ما بر اساس سن حاملگی، هفته یا وضعیت حاملگی بین زیرگروهها وجود نداشتند. بین زایمان زودهنگام برنامهریزی شده و «سطح بالاتر سندرم دیسترس تنفسی» (respiratory distress syndrome)؛ (RR: 2.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.18 تا 1.20؛ 3 مطالعه؛ 1511 نوزاد) و «پذیرش در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان» (NICU admission)؛ (RR: 1.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.40 تا 1.13؛ 4 مطالعه؛ 1585نوزاد) رابطه وجود داشت.
هیچ اختلاف شفافی بین گروهها از نظر «عمل سزارین» (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 0.78؛ 1728 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا «طول دوره بستری در بیمارستان بعد از زایمان نوزاد برای مادر (میانگین تفاوت (MD): 0.16 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.46 - ؛ 2 مطالعه؛ 925 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا «برای نوزاد» (MD: 0.20 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 0.57 - ؛ 1 مطالعه؛ 756 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
قسمت عمده شواهد از 2 کارآزمایی تقریباً بزرگ، با طرح تحقیقاتی خوب و به طور کلی خطر سوگیری پائین به دست آمدند. سایر مطالعات دارای خطر سوگیری غیرشفاف یا پائین بودند. هیچیک از مطالعات اقدام به کورسازی شرکتکنندگان یا پزشکان در تخصیص گروهی نکرده بودند و از آنجایی که زنان و کادر درمانی احتمالا نسبت به مداخله آگاهی داشته و این ممکن است ابعاد مختلف مراقب و تصمیمگیری را تحتالشعاع قرار داده باشد، لذا به طور بالقوه امکان سوگیری وجود دارد.
سطح شواهد برای «ترکیبی از مرگ و بروز عوارض مربوط به مادر / وابسته به زایمان» بالا، برای «عمل سزارین»، «طول دوره بستری در بیمارستان بعد از زایمان برای مادر» و «طول دوره بستری در بیمارستان بعد از زایمان برای نوزاد» متوسط، و برای «ترکیبی از مرگ و بروز عوارض مربوط به نوزاد» پائین ارزیابی شد. علت ارزیابی پائین سطح کیفی شواهد عمدتاً ناشی از فواصل اطمینان زیاد بود به طوری که هر دو خط بیاثر بودن (no effect) و وجود مزیت یا آسیب قابل قبول (appreciable benefit or harm) را قطع میکرد.
برای زنانی که از اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری بعد از هفته 34 حاملگی رنج میبرند، زایمان زودهنگام برنامهریزی شده با میزان کمتری از وقوع «ترکیب مرگ و بروز عوارض مربوط به مادر / وابسته به زایمان» رابطه دارد. هیچ اختلاف شفافی از نظر «پیامد ترکیبی مرگ و بروز عوارض جدی مربوط به نوزاد» وجود ندارد؛ با وجود این، این یافته بر مبنای دادههای محدودی (از 2 کارآزمایی) به دست آمده که تمامی اختلالات ناشی از فشار خون بالا را ذیل یک گروه مورد ارزیابی قرار داده بود.
برای بررسی انوع مختلفی از بیماریهای ناشی از فشار خون بالا و زمان بهینه زایمان برای این وضعیتها به مطالعات بیشتری نیاز است. همچنین این مطالعات بهتر است پیامدهای مربوط به مرگ و عوارض مربوط به مادر و نوزاد، عمل سزارین، طول دوره بستری در بیمارستان بعد از زایمان برای مادر و طول دوره بستری در بیمارستان بعد از زایمان برای نوزاد را در برگیرد.
متاآنالیز مربوط به فرد بیمار در خصوص دادههایی که تاکنون در دسترس قرار گرفتهاند ممکن است اطلاعات بیشتری درباره پیامدهای مربوط به انوع مختلفی از بیماریهای ناشی از فشار خون بالای ایجاد شده در دوران بارداری به دست دهد.