تقریبا 50% از بیمارانی که سرطان ریه سلول غیرکوچک (NSCLC) در آنها برای اولین بار تشخیص داده میشود، در زمان تشخیص بالای 70 سال سن دارند. علیرغم این واقعیت، این بیماران کمتر در کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) شرکت داده میشوند. در نتیجه در خصوص مناسبترین رژیمها برای این بیماران بحثهای فراوانی وجود داشته و نقش درمان ترکیبی یا تک عاملی برای آنها شفاف نیست. در چنین شرایطی، مطالعه مروری نظاممند منتقدانه برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده در ارتباط با این گروه از بیماران الزامی است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی رژیمهای شیمیدرمانی سیتوتوکسیک (cytotoxic) مختلف در بیماران سالمند مبتلا به NSCLC پیشرفته (مراحل IIIB و IV) که طی مراحل اولیه بیماری تحت درمان قرار نگرفتهاند. به علاوه، ارزیابی اثر شیمیدرمانی سیتوتوکسیک بر کیفیت زندگی.
ما در تعدادی از پایگاههای اطلاعاتی الکترونیک به جستوجو پرداختیم. این پایگاهها عبارتند از: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (شماره 10، 2014)، و نیز MEDLINE (از 1966 تا 31 اکتبر 2014)، EMBASE (از 1974 تا 31 اکتبر 2014) و منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) (از 1982 تا 31 اکتبر 2014). به علاوه، ما خلاصه مقالات منتشر شده در کنفرانسهای مهم، فهرستهای منابع مرتبط و پایگاههای اطلاعاتی ClinicalTrial.gov را هم به صورت دستی جستوجو کردیم.
ما فقط RCTهایی را وارد مطالعه کردیم که به مقایسه درمان تک عاملی بدون پلاتین در مقابل درمان ترکیبی بدون پلاتین، یا درمان بدون پلاتین در مقابل درمان ترکیبی بر پایه پلاتین در بیماران بالای 70 سال مبتلا به NSCLC پیشرفته پرداخته بودند. آن دسته از RCTهایی که به طور خاص برای جمعیت سالمندان و تحلیل زیرگروه سالمندان طراحی شده بودند، از مطالعه خارج نکردیم.
دو نویسنده مطالعه نظاممند به صورت مستقل از هم به ارزیابی نتایح جستوجو پرداختند. نویسنده سوم به حل و فصل اختلاف آراء پرداخت. ما به تحلیل مجموعهای از نتایج نهایی پرداختیم. این مجموعه عبارتند از: بقای کلی (OS)، نرخ بقای یک ساله (1yOS)، بقای بدون پیشرفت بیماری (PFS)، نرخ پاسخ عینی (ORR)، عوارض جانبی مهم و کیفیت زندگی (QoL).
ما 51 کارآزمایی را وارد مطالعه کردیم: درمان تکعاملی بدون پلاتین در مقابل درمان ترکیبی بدون پلاتین (هفت کارآزمایی) و درمان ترکیبی بدون پلاتین در مقابل درمان ترکیبی بر پایه پلاتین (44 کارآزمایی).
- درمان تکعاملی بدون پلاتین در مقابل درمان ترکیبی بدون پلاتین
شواهد با کیفیت پایین نشان دادند این درمانها اثر یکسانی بر «بقای کلی» (نسبت خطر (HR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.17؛ 5 کارآزمایی؛ 1062 شرکتکننده)، «نرخ بقای یکساله» (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.07؛ 4 کارآزمایی؛ 992 شرکتکننده) و «بقای بدون پیشرفت بیماری» (HR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.07؛ 4 کارآزمایی؛ 942 شرکتکننده) داشتند. درمان ترکیبی بدون پلاتین در مقایسه با درمان تکعاملی بدون پلاتین ممکن است «نرخ پاسخ عینی» را بهتر بهبود بخشد (RR: 1.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.41 تا 2.26؛ 5 کارآزمایی؛ 1014 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین).
تفاوت در آثار دو شیوه درمان روی «عوارض جانبی مهم»، در میان گروههای تحت درمان به این ترتیب بوده است: آنمی: RR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 2.31؛ 4 کارآزمایی؛ 983 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین؛ نوتروپنی: RR: 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.65؛ 4 کارآزمایی؛ 983 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ و ترومبوسیتوپنی: RR: 1.45؛ 95% فاصله طمینان (CI): 0.73 تا 2.89؛ 3 کارآزمایی؛ 914 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). تنها دو کارآزمایی «کیفیت زندگی» را ارزیابی کرده بودند. با وجود این، به دلیل محدود بودن دادههای در دسترس، ما نتوانستیم متاآنالیزی (meta-anlysis) انجام دهیم.
- درمان بدون پلاتین در مقابل درمان ترکیبی بر پایه پلاتین
درمان ترکیبی بر پایه پلاتین در مقایسه با درمانهای صورت گرفته بدون پلاتین، به احتمال زیاد «بقای کلی» (HR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.85؛ 13 کارآزمایی؛ 1705 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، «نرخ بقای یکساله» (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 0.96؛ 13 کارآزمایی؛ 813 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و «نرخ پاسخ عینی» (RR: 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.32 تا 1.85؛ 11 کارآزمایی؛ 1432 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) را بهبود میبخشد. درمان ترکیبی بر پایه پلاتین همچنین «بقای بدون پیشرفت بیماری» را بهبود میبخشد، اگرچه فاصله اطمینان ما در این یافتهها به دلیل پایین بودن کیفیت شواهد محدود بوده است (HR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.93؛ 9 کارآزمایی؛ 1273 شرکتکننده).
آثار دو شیوه درمان روی «عوارض جانبی مهم»، در میان گروههای تحت درمان به این ترتیب بوده است: آنمی: RR: 2.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.70 تا 3.76؛ 11 کارآزمایی؛ 1437 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین؛ ترومبوسیتوپنی: RR: 3.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.22 تا 5.82؛ 9 کارآزمایی؛ 1260 شرکتکننده؛ شواهد یا کیفیت پایین؛ خستگی: RR: 1.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 2.38؛ 7 کارآزمایی؛ 1150 شرکتکننده؛ تهوع و استفراغ: RR: 3.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.82 تا 7.29؛ 8 کارآزمایی؛ 1193 شرکتکننده؛ نوروپاتی محیطی: RR: 7.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.42 تا 20.41؛ 5 کارآزمایی؛ 776 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین. تنها پنج کارآزمایی (RCT) به ارزیابی «کیفیت زندگی» پرداختند. با وجود این، به دلیل محدود بودن دادههای در دسترس، نتوانستیم متاآنالیزی انجام دهیم.
افزایش در بقا با درمان ترکیبی بر پایه پلاتین در مقایسه با درمان بدون پلاتین در افراد بالای 70 سال مبتلا به NSCLC پیشرفته که سابقه ابتلا به سایر بیماریهای زمینهای خاصی را ندارند، لازم است تا بر اساس میزان بالاتر بودن خطر بروز عوارض جانبی مهم، تعدیل شود. در خصوص افرادی که کاندیدای مناسبی برای درمان بر پایه پلاتین نیستند، ما شواهدی یافتهایم که علیرغم پایین بودن کیفیت آنها نشان میدهند رژیمهای درمان ترکیبی و تکعاملی بدون پلاتین اثر مشابهی روی بقا دارند. ما در رابطه با قابل مقایسه بودن وضعیت عوارض جانبی ایجاد شده در نتیجه این دو نوع روش درمانی مطمئن نیستیم. برای کمک به اتخاذ تصمیمات آگاه از شواهد، به شواهد بیشتری در خصوص کیفیت زندگی که از مطالعات تکمیلی به دست آمده باشند، نیاز است.