دیستروفی عضلانی دوشن (DMD) شایعترین آتروفی عضلانی کودکان است. این بیماری غیرقابل درمان که وراثت وابسته به جنس مغلوب دارد، با از بین رفتن عضله و ناتوانی راهرفتن مشخص شده و باعث میشود بیمار در سن 13 سالگی به ویلچیر وابسته شود. طولانیتر شدن مدت راهرفتن بیمار بزرگترین کمک درمانی است. شواهد کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) نشان میدهد که کورتیکواستروئیدها به طور چشمگیری عملکرد و قدرت عضلانی را در پسران مبتلا به DMD درکوتاهمدت (6 ماه)، و قدرت عضلانی را در 2 سال (اطلاعات 2 ساله در مورد عملکرد بسیار نادر است) بهبود میدهند. کورتیکواستروئیدها، که در حال حاضر بخشی از توصیههای درمانی DMD است، به طور گستردهای استفاده میشود، ولی به سوالهای مربوط به توانایی طولانیکردن راهرفتن، زمان شروع درمان، تعادل طولانیمدت منفعت در مقابل ضررها، و انتخاب کورتیکواستروئید یا رژیم هنوز پاسخ داده نشدهاست.
حیطه این مطالعه مروری بهروزرسانیشده را برای دربرگرفتن مقایسههای کورتیکواستروئیدها و رژیمهای دوزبندی گسترش دادیم.
بررسی اثرات کورتیکواستروئیدها بر طولانیکردن توانایی راهرفتن، قدرت عضلانی، توانایی عملکردی، و کیفیت زندگی در DMD؛ هدف دیگر پاسخ به این سوال است که منفعت این درمان در طولانیمدت چقدر است (بیش از 2 سال)؛ و نیز بررسی عوارض جانبی؛ و مقایسه اثر و عوارض جانبی رژیمهای مختلف کورتیکوستروئید.
در 16 فوریه 2016، مرکز ثبت تخصصی عصبی عضلانی در کاکرین (Cochrane Neuromuscular Specialised Register)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEBASE؛ CINAHL Plus و LILACS را جستوجو کردیم. با نویسندگان مطاعات منتشرشده و دیگر متخصصان مکاتبه کردیم. فهرست کارآزماییهای گردآوریشده را بررسی، چکیدههای ژورنالها را به صورت دستی جستوجو کردیم و نیز مراکز ثبت کارآزماییها هم جستوجو شد.
RCTها و شبهRCTهایی که در آنها کورتیکواستروئیدها را (مثل پردنیزون، پردنیزولون، و دفلازاکورت (Deflazacort)) به مدت حداقل 3 ماه به بیماران مبتلا به DMD قطعی داده بودند، درنظر گرفتیم. برای این مطالعه، مقایسههای رژیمها و کورتیکواستروئیدهای مختلف، و کورتیکواستروئیدها در مقابل دارونما را درنظر گرفتیم.
نویسندگان این مطالعه مروری از روششناسی استاندارد کاکرین پیروی کردند.
12 مطالعه (با 667 شرکتکننده) و 2 مطالعه جدید در حال انجام را برای انتخاب پیدا کردیم. در این بهروز رسانی 6 RCT جدید گردآوری شد و مطالعات کوهورت غیرتصادفیسازی مهم نیز منتشر شدند. برخی از مطالعات مهم همچنان منتشرنشدهاند و همه مطالعات منتشرشده اطلاعات کامل نتیجه را ارائه نمیدهند.
معیار پیامد اولیه: یک RCT دفلازاکورت 2 ساله (n = 28 شرکتکننده)، طولانیکردن راهفتن را به عنوان یک معیار نتیجهای استفاده کرد، اما اطلاعات آن برای اینکه به نتیجهای برسیم کافی نبود.
معیارهای پیامد ثانویه: متاآنالیزها (meta-analysis) نشان داد که کورتیکواستروئیدها (0.75 mg/kg/day پردنیزولون یا پردنیزون) عملکرد و قدرت عضلانی را در مقابل دارونما در 6 ماه بهبود میبخشند (شواهد با کیفیت متوسط از 6 RCT). شواهد حاصل از کارآزماییهای تکی نشان داد که برای بیشتر معیار عملکرد و قدرت، mg/kg/day 0.75 بهتر از mg/kg/day 0.3 پردنیزولون یا پردنیزون است، و نیز شواهد کمی از اینکه منفعت mg/kg/day 1.5 بیشتر است، وجود دارد. بهبودیها به صورت زمان لازم برای بلندشدن از زمین (زمان Gower)، زمان راهرفتن، زمان بالارفتن از 4 پله، توانایی بلندکردن وزنه، گرید عملکرد پا، و ظرفیت حیاتی اجباری بود. یک RCT جدید (n = 66 شرکتکننده) گزارش کرد که در 12 ماه با mg/kg/day 0.75 پردنیزون، قدرت، عملکرد و کیفیت زندگی بهتر میشود. یک RCT؛ (n = 28 شرکتکننده) نشان داد که دفلازاکورت قدرت عضلانی را در مقابل دارونما در 2 سال تثبیت میکند، اما نتایج زمان عملکرد به دلیل عدمدقت زیاد قابل نتیجهگیری نبود.
یک RCT دوسوکور (n = 64 شرکتکننده)، با خطر سوگیری (Bias) خیلی پائین، پردنیزون روزانه (mg/kg/day 0.75) را با پردنیزونی که فقط آخر هفتهها داده میشد (mg/kg/weekend day 5) ، مقایسه کرد و هیچ تفاوتی در عملکرد و قدرت عضلانی کلی در 12 ماه پیدا نکرد (شواهد با کیفیت متوسط تا پائین). 2 RCT کوچک (n = 52 شرکتکننده) mg/kg/day 0.75 پردنیزون را با mg/kg/day 0.9 دفلازاکورت روزانه مقایسه کرد، اما روشهای این مطالعه توانایی ما را برای مقایسه عملکرد و قدرت عضلانی محدود کرد.
عوارض جانبی
قبلا نیز نشان داده شده بود که وزنگیری اضافی، اختلالات رفتاری، ظاهر کوشینگوئید، و رشد موی زائد با کورتیکواستروئید نسبت به دارونما بیشتر است. کیفیت شواهد را (برای تغییرات رفتاری و وزنگیری) متوسط درنظر گرفتیم. ظاهر کوشینگوئید و رشد مو با دوز mg/kg/day 0.75 پردنیزون نسبت به دوز mg/kg/day 0.3 بیشتر بود. در مقایسه پردنیزون روزانه و آخرهفتهای، هر دو گروه اضافه وزن داشتند، اما در شاخص توده بدنی (BMI) یا تغییرات رفتاری تفاوت واضحی وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین برای هر دو پیامد، یک مطالعه)؛ گروه آخرهفتهای افزایش خطی بیشتری در وزن داشت. شواهد با کیفیت خیلی پائین، کاهش وزن کمتری را با دفلازاکورت نسبت به پردنیزون در 12 ماه نشان داد، و هیچ تفاوتی در اختلالات رفتاری وجود نداشت. در هیچ مقایسهای، اطلاعات لازم برای بررسی خطر شکستگیها یا کاتاراکت وجود نداشت.
مطالعات غیرتصادفیسازی، از شواهد RTC برای نشاندادن منفعت عملکردی کورتیکواستروئیدها پشتیبانی میکنند. این مطالعات مزایای طولانیمدت را تا 66 ماه اثبات کردند. عوارض جانبی با وجود قابلکنترلبودن، شایع بودند. بر اساس یک مطالعه مقایسهای طولی بزرگ درباره کورتیکواستروئید روزانه یا متناوب (10 روز با دارو و 10 روز بدون دارو) به مدت یک دوره متوسط 4 ساله، یک رژیم روزانه، راهرفتن را طولانی میکند و امتیازهای عملکردی را در سن 7 سالگی بهبود میبخشد، اما در این رژیم فراوانی عوارض جانبی نسبت به رژیم متناوب بیشتر است.
شواهد با کیفیت متوسط RCTها نشان میدهد که درمان کورتیکواستروئیدی در DMD، عملکرد و قدرت عضلانی را در کوتاهمدت (12 ماه) بهبود بخشیده و آنها را تا 2 سال تقویت میکند. براساس شواهد موجود برای نتایج عملکرد و قدرت، نسبتا به تخمین اثر برای تاثیر mg/kg/day 0.75 پردنیزون یا دوز بالاتر اطمینان داریم. به جز کارآزماییهای غیرتصادفیسازی، هیچ شواهد دیگری برای تعیین اثر کورتیکواستروئیدها در طولانیمدت بر راهرفتن وجود ندارد. در کوتاهمدت، عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها نسبت به دارونما بسیار بیشتر بود، اما این عوارض از لحاظ بالینی شدید نبودند. بر اساس شواهد با کیفیت پائین تا متوسط حاصل از یک کارآزمایی، رژیم آخرهفتهای پردنیزون به اندازه رژیم روزانه آن در کوتاهمدت (12 ماه) موثر است و از لحاظ BMI هیچ تفاوتی بین دو گروه وجود ندارد (شواهد با کیفیت پائین). ضررها و مزایای طولانیمدت درمان را با کورتیکواستروئید یا رژیمهای متناوب نمیتوانیم با RCTهای منتشرشده ارزیابی کنیم. مطالعات غیرتصادفیسازی از نتیجهگیریهای منفعتهای عملکردی، و واگرایی احتمالی اثر رژیمهای روزانه و آخرهفتهای در طولانیمدت پشتیبانی میکند. این منفعتها و عوارض جانبی بر کار بالینی و پژوهشی تاثیرگذارند.