ما میدانیم که آسیب مغزی ناشی از ضربه و خونریزیهای دیگر، فقط به دلیل عواقب مستقیم ناشی از آسیب اولیه نیست. بخش معنیدار و بهطور بالقوه قابل پیشگیری از موربیدیتی، ناشی از آسیب هیپوکسیک ایسکمیک ثانویه (secondary hypoxic-ischaemic) است. تورم مغز همراه با افزایش فشار درون جمجمه (ICP) از پرفیوژن (perfusion) کافی مغز همراه با اکسیژنرسانی کافی خون جلوگیری میکند. تشخیص ICP افزایش یافته میتواند در هشدار به پزشکان برای بهبود پرفیوژن مغزی، با کاهش آسیب مغزی متعاقب آن مفید باشد.
تعیین اینکه آیا کنترل معمول فشار درون جمجمهها در کومای شدید به هر علت، خطر مرگومیر را در اثر تمام عوامل یا ناتوانی شدید در پیگیری نهایی کاهش میدهد یا نه؟
ما ثبت تخصصی گروه آسیبها و صدمات در کاکرین (Cochrane Injuries Group Specialised Register)؛ پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ (MEDLINE (OvidSP؛ (EMBASE (OvidSP؛ CINAHL Plus؛ ISI Web of Science؛ (SCI-EXPANDED & CPCI-S)، ثبت کارآزماییهای بالینی و فهرست منابع را جستوجو کردیم. ما تحقیقات اخیر را تا می 2015 پیگیری کردیم.
تمام مطالعات تصادفیسازی و کنترلشده درباره نظارت زمان واقعی فشار درون جمجمهها با استفاده از وسایل تهاجمی یا نیمهتهاجمی در کمای حاد (اتیولوژی تروماتیک یا غیرتروماتیک) در مقابل مراقبت بالینی بدون کنترل فشار درون جمجمه (یعنی فقط با استنتاج بالینی یا رادیولوژیکی از وجود افزایش فشار درون جمجمه).
دو نویسنده (ET و RF) بهطور جداگانه برای شناسایی مطالعهای که معیارهای ورود را به مطالعه داشت، تلاش کردند. JR و RF بهطور جداگانه دادهها را استخراج و خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی کردند. ما برای کسب اطلاعات بیشتر از جمله جزئیات روشها و پیامد دادهها، با نویسندگان این مطالعه تماس گرفتیم.
یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) که معیارهای انتخاب را داشت، تا به امروز شناسایی شده است.
مطالعه انتخابشده 324 شرکتکننده داشت. ما خطر سوگیری را برای همه ردهها، به جز کورسازی شرکتکنندگان و پرسنل که برای این مداخله امکانپذیر نبود، پائین درنظر گرفتیم. تعداد کمی داده گمشده وجود داشت، و ما همه آنها را بر اساس قصد درمان تجزیه و تحلیل کردیم.
شرکتکنندگان میتوانستند 13 سال یا بیشتر سن داشته باشند (میانگین سنی نمونه 29 سال؛ محدوده سنی 22 تا 44)؛ و همه آنها دچار آسیب شدید مغزی، بیشتر به دلیل حوادث ترافیکی بودند. همه آنها در واحدهای مراقبت ویژه (ICU) در یکی از شش بیمارستان در بولیوی و اکوادور، مراقبت دریافت کرده بودند. محققان 92 درصد از شرکتکنندگان را به مدت شش ماه یا تا زمان مرگ پیگیری کردند. این کارآزمایی، بیمارانی را که امتیاز کمای گلاسکو (GCS ؛Glasgow Coma Score)، برابر 3 و اتساع ثابت مردمک در زمان پذیرش داشتند، بر اساس اینکه شدت آسیب مغزی آنها تا چه حد غیرقابل علاج باشد، کنار گذاشتند.
این مطالعه افرادی را با هم مقایسه کرد که با استفاده از مانیتور داخل جمجمه یا نظارت غیرتهاجمی (تصویربرداری و معاینه بالینی) برای شناسایی مضرات بالقوه فشار درون جمجمه افزایش یافته مدیریت شدند. هر دو گروه مطالعه از تصویربرداری و معیارهای معاینه بالینی استفاده کردند.
مرگومیر طی شش ماه در گروه مانیتور شده فشار درون جمجمه برابر 56 مورد از 144 نفر (39%) و در گروه غیرتهاجمی 67 نفر از 153 شرکتکننده (44%) بود.
پیامد نامطلوب (مرگ یا ناتوانی متوسط تا شدید در شش ماه) که توسط مقیاس پیامد گلاسگوی تعمیم یافته (GOS-E) ارزیابی شد، در گروه مانیتور شده فشار درون جمجمه برابر 80 مورد از 144 شرکتکننده (56%) و در گروه غیرتهاجمی 93 نفر از 153 شرکتکننده (61%) بود.
شش درصد از شرکتکنندگان در گروه مونیتورینگ فشار درون جمجمه، عوارض جانبی مرتبط با نظارت یا مونیتورینگ را داشتند، که هیچ کدام از این عوارض، معیارهای عارضه جانبی جدی را نداشت. عوارضی مربوط به گروه غیرتهاجمی وجود نداشت.
سایر عوارض و پیامدهای نامطلوب، بین گروههای درمانی یکسان بود، در گروه فشار داخل جمجمه مونیتور شده برابر 70 مورد از 157 شرکتکننده (45%) و در گروه غیرتهاجمی برابر 76 مورد از 167 شرکتکننده (46%) بود.
مرگومیر اخیر در هر دو گروه تحت کنترل و غیرتهاجمی، با 35% مرگ که 14 روز بعد از ضربه روی میداد، بالا بود. نویسندگان اظهار داشتند که این مرگومیر اخیر بالا، ممکن است اشکال در خدمات پس از بخش مراقبتهای ویژه را برای بازماندگان معلولی که نیاز به مراقبتهای توانبخشی متخصص دارند، نشان دهد.
دادههای بهدست آمده از فقط یک RCT درباره مطالعه نقش مونیتور کردن معمول فشار داخل جمجمه در کمای حاد پس از سانحه، نتوانست شواهدی برای حمایت از مداخله ارائه دهد.
تحقیقات در این زمینه بر اساس این واقعیت که RCTها، ضرورتا باید تاثیر ترکیبی اندازهگیری فشار داخل جمجمه با تصمیمگیریهای مدیریت بالینی انجام شده بر اساس این دادهها را ارزیابی کنند، پیچیده میشود. لازم است مطالعات آینده ارزش افزوده دادههای فشار داخل جمجمه را در کنار سایر اطلاعات بهدست آمده از نظارت چندگانه معمول که در تنظیمات بخش مراقبتهای ویژه انجام میشود، ارزیابی کنند. علاوه بر این، حتی در آسیب مغزی ایجاد شده پس از سانحه (TBI)، ناهمگونی زیادی در مکانیزمها، توزیع، محل و اندازه آسیب وجود دارد، و مطالعات در زیرگروههایی که بیشتر همگن هستند، احتمالا آگاهیبخشتر هستند.