افراد مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST؛ (UA/NSTEMI) با ترکیبی از درمانهای مدیکال، آنژیوگرافی تهاجمی و عروق مدیریت میشوند. بهطور خاص، دو رویکرد، تکامل یافته است: یک استراتژی تهاجمی عادی که به موجب آن تمام بیماران در مدت کوتاهی پس از پذیرش تحت آنژیوگرافی عروق کرونری و در صورت لزوم عروق قرار میگیرند؛ یا استراتژی تهاجمی انتخابی (روش محافظهکارانه نیز نامیده میشود) که در آن با انتخاب بیماران آنژیوگرافی بر اساس شواهد ایسکمی میوکارد مداوم، ابتدا فقط از درمان دارویی استفاده میشود.
درباره اینکه کدام استراتژی بهترین پیامدها را برای این بیماران فراهم میکند، عدم اطمینان وجود دارد. این مطالعه مروری کاکرین یک بهروزرسانی از مطالعه مروری اصلی کاکرین است که در سال 2006 منتشر شده، و یک مقایسه قوی را از این دو استراتژی در مدیریت اولیه بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST فراهم کرده است.
تعیین منافع و مضرات مرتبط با موارد زیر:
1- استراتژی تهاجم معمولی در مقابل محافظهکارانه یا تهاجم انتخابی برای مدیریت آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST در زمانی که استنت کارگذاشته شده است.
2- استراتژی تهاجم معمول با یا بدون گلیکوپروتئین آنتاگونیستهای گیرنده IIb/IIIa؛ (glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists) در مقابل استراتژی محافظهکارانه برای مدیریت آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST در دوران استنت.
ما پایگاههای اطلاعاتی زیر و منابع دیگر را تا 25 آگوست 2015 را بدون اعمال محدودیت زبانی جستوجو کردیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE و EMBASE.
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) آیندهنگری را انتخاب کردیم که استراتژیهای تهاجمی محافظهکارانه یا تهاجمی انتخابی را در شرکتکنندگان مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST مقایسه کردند.
دو نویسنده مطالعه مروری دوبار سوابق را غربالگری و دادهها را استخراج کردند. با استفاده از تجزیه و تحلیل به قصد درمان بر اساس مدل اثرات تصادفی، ما خلاصهای از برآورد خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) را برای نقاط پایانی اولیه تمام علل مرگ، انفارکتوس میوکارد کشنده و غیرکشنده (MI)، ترکیب تمام علل مرگ یا انفارکتوس میوکارد غیرکشنده، آنژین مقاوم و بستری مجدد محاسبه کردیم.
بر اساس اینکه آیا آنتاگونیستهای گیرنده گلیکوپروتئین IIb/IIIa که بهطور معمول مورد استفاده قرار میگرفت یا نه، ما تجزیه و تحلیل های بیشتری درباره مطالعات انتخابشده انجام دادیم. ما ناهمگونی کارآزماییهای انتخابشده را با استفاده از χ2 پیرسون (آزمون مجذور Chi2) و تجزیه و تحلیل واریانس (آماره I2)؛ ارزیابی کردیم. با استفاده از درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ؛Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)، ما کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم و GRADE profiler؛ (GRADEPRO) را برای وارد کردن دادهها از Review Manager 3.5؛ (Review Manager) برای ساختن جداول خلاصهای از یافتهها (SOF) بهکار بردیم.
هشت RCT با مجموع 8915 شرکتکننده (4545 استراتژی تهاجمی، 4370 استراتژی محافظهکارانه) واجد شرایط ورود به مطالعه بودند. ما سه مطالعه جدید و 1099 شرکتکننده دیگر را در این بهروزرسانی انتخاب کردیم. در تجزیه و تحلیل تمام مطالعات، شواهد، کاهش خطر قابل ملاحظهای برای تمام علل مرگ و میر (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.18؛ هشت مطالعه؛ 8915 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و مرگ یا انفارکتوس میوکارد غیرکشنده (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.2؛ هفت مطالعه؛ 7715 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) با استفاده از استراتژیهای تهاجمی در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه (انتخابی تهاجمی) طی شش تا 12 ماه پیگیری، را نشان نداد.
کاهش خطر قابل ملاحظهای در انفارکتوس میوکارد (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 1.00؛ هشت مطالعه؛ 8915 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، آنژین مقاوم (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.52 تا 0.79؛ پنج مطالعه؛ 8287 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و بستری مجدد (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.63 تا 0.94؛ شش مطالعه؛ 6921 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) با استراتژیهای تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه (تهاجم انتخابی) طی 6 تا 12 ماه پیگیری نیز وجود داشت.
شواهد همچنین نشان داد خطر خونریزی (RR: 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.30 تا 2.31؛ شش مطالعه؛ 7584 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و انفارکتوس میوکارد مرتبط با روش (RR: 1.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.47 تا 2.37؛ پنج مطالعه؛ 6380 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) با استراتژیهای تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه (تهاجم انتخابی) افزایش یافت.
وجود شواهد با کیفیت پائین به عنوان نتیجه خطر جدی سوگیری (Bias) و عدم دقت در برآورد اثرات بود، در حالی که شواهد با کیفیت متوسط تنها به دلیل خطر جدی سوگیری بود.
در تجزیه و تحلیل همه مطالعات، شواهد در نشان دادن مزایای قابلملاحظه استراتژیهای تهاجمی معمول برای آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه در تمام علل مرگومیر و مرگ یا انفارکتوس میوکارد غیرکشنده طی شش تا 12 ماه پیگیری ناموفق بود.
شواهدی درباره کاهش خطر انفارکتوس میوکارد، آنژین مقاوم و بستری مجدد با استراتژیهای معمول تهاجمی نسبت به استراتژی محافظهکارانه (انتخابی تهاجمی) طی شش تا 12 ماه پیگیری وجود دارد. با این حال، استراتژیهای تهاجمی معمول با خطر نسبتا بالای (تقریبا دو برابر خطر) مربوط به انفارکتوس میوکارد و افزایش خطر ابتلا به عوارض خونریزی مرتبط بود. این تجزیه و تحلیل نظاممند، کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را منتشر کرد که در آن به این نتیجه رسیدند که در حمایت از بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST، به دلیل خطر عوارض بالینی مکرر استراتژی تهاجمی انتخابی (محافظهکارانه)، استراتژی مدیریت ارجح است.